PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

Kibang Budi Jaya, 2023

Nomor://TUKepada

Lampiran :- Kepada Yth Staf Pkm Kibang Budi Jaya

di Tempat
Perihal:Laporan Umpan Balik

Dalam rangka Meningkatkan Mutu dan Kinerja Puskesmas

maka kami tim Audit Internal akan mengadakan laporan umpan balik
Audit Internal UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu Poned Kibang Budi Jaya
Adapun kegiatan tersebut akan diselenggarakan pada :
Tanggal :
Jam :13.00 /sd Selesai
Tempat :Unit Pelayanan/Program Puskesmas
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, kami mohon kerjasamanya dari pihak
yang diaudit sehingga kegiatan audit internal berlangsung dengan lancar dan tertib, Atas
perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Tim Audit Internal

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap

Mampu Poned Kibang Budi Jaya Mampu Poned Kibang Budi Jaya

dr,Teuku Muhamad Arief amin

IKA ISNAFURI,SKM Nip:199101192022031002

Nip:19842206042009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

NOTULEN

NAMA KEGIATAN:Laporan Umpan Balik Audit Internal Promkes dan Admin

Hari/Tanggal : Februatri 2023
Waktu : s.d selesai
Acara : 1. Pembukaan
2.Penyampaian instrument Audit Internal Promkes dan Admin
3.Menilai kesesuaian dan ketersediaan program terhapad instrumen
4.Merekomendasikan saran atau masukan sesuai dengan temuan
ketidak sesuaian Umpan Balik)
5. Penutup

PIMPINAN PERTEMUAN/KEGIATAN

Aditor : Tim Audit Internal

Auditee:

Kata Pembukaan: Kegiatan dibuka dengan bacaan Bismillah

Pembahasan
1.Pembukaan
2.Penyampaian Instrumen Audit Internal Pelayanan Promkes dan Admin oleh
Auditor
Instrumen Pelayanan Kesehatan Promkes dan Admin
· Program Promkes

N
Kriteria Daftar pertanyaan
Audit
Dokumen Standar Apakah Tersedia SOP dan KAK
Akreditasi Puskesmas
1 Promkes
 Apakah laporan tahunan program sudah
2
di buat

3
Apakah kegiatan promkes sudah di
monitoring

Apakah kegiatan-kegiatan program sudah di

evaluasi dengan periode tertentu

Apakah sudah ada kegiatan promkes dalam

gedung

a) Menilai Kesesuaian Program Promkes

Kriteria Telusur
N Daftar pertanyaan Observasi Dokumen
Audit
Dokumen
Apakah
Stand
ar Apakah Tersedia
A SOP dan
1kreditasi
Puskesmas Sesuai Sesuai
KAK
Promkes
Apakah laporan
tahunan
program
2 Sesuai Sesuai
sudah di buat
Apakah
kegiatan promkes
sudah di
3 monitoring Sesuai Sesuai

Apakah
kegiatan-kegiatan
program sudah di
evaluasi dengan Sesuai Sesuai
periode tertentu
Apakah
sudah ada kegiatan
promkes dalam Tidak
gedung Sesu Tidak Sesuai
ai

b) Merekomendasikan saran atau masukan sesuai dengan temuan tidak sesuai umpan balik
Ketidaksesuaian yang ditemukan:
- Belum ada kegiatan Promkes dalam gedung
Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut :
-Untuk segera melaksanakan kegiatan promkes dalam gedung

Pelayanan Admen

n
Kriteria Audit Daftar pertanyaan
No
1 Dokumen Apakah Pegawai pelayanan kesehatan di
1 Puskesmas memiliki SIP dan STR yang masih
berlaku ?
 2 Apakah dokumen pegawai puskesmas lengkap ?
2
Apakah admen menyiapkan blanko daftar hadir
3 harian selain absensi fingerprint ?
3
Apakah admen mengarsipkan seluruh
4 daftar hadir ?
4
a) Menilai Kesesuaian pelayanan Admen

Daftar Telusur
No Kriteria Audit Observasi
pertanyaan Dokumen
Dokumen ApakahPegawa
i
pelayanan
kesehatan
di
1 Puskesma Tidak
1 s memiliki Tidak sesuai
SIP dan sesuai
STR yang
masih
berlaku ?
Apakah
dokumen
pegawai
2 Tidak
puskesma Tidak sesuai
2 sesuai
s
lengkap ?
Apakah
admen
menyiapk
an blanko
daftar
3
3 hadir Sesuai Tersedia
harian
selain
absensi
Apakah Sesuai
admen
mengarsipkan
4
4 seluruh Tersedia
daftar hadir ?

b) Merekomendasikan saran atau masukan sesuai dengan temuan ketidaksesuaian (Umpan

Balik)

Ketidaksesuaian yang ditemukan : Ada beberapa petugas kesehatan memiliki STR dan SIP
yang masa berlakunya sudah habis
Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut: Segera mengurus perpanjangan
masa berlaku STR dan SIP
c)Penutup

AuditorAuditee Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Rawat

Inap Mampu Poned
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

FOTO UMPAN BALIK PENANGGUNGJAWAB PROGRAM PROMKES DAN

ADMEN DENGAN KEPALA PUSKESMAS
SELASA, FEBRUARI 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari
Tanggal Februari 2023
Waktu
Tempat
Acara
N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
@
0 1
1
2 1
3 1
4 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS Pelaksana

RAWAT INAP MAMPU PONED

IKA ISNAFURI,SKM

NIP: 198422060422009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

BUKTI PELAKSANAAN TINDAKLANJUT DAN REKOMENDASI

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
TAHUN 2023

PELAYANA URAIAN RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI KETERANGAN

ON KETIDAKSES TINDAKL
UAIAN ANJUT
ADMEN Ada beberapa petugas Mengurus SIP dan STR pegawai Petugas yang SIP Masih ada
kesehatan memiliki perpanjangan masa yang habis masa nya habis masa petugas kesehatan
STR dan SIP yang masa berlaku STR dan berlakunya sedang berlakunya yang SIP nya
berlakunya sudah habis SIP dalam proses sedang habis masa
perpanjangan memproses berlakunya
perpanjangan

Beberapa dokumen Melengkapi Sedang dalam proses Dokumen Dokumen

pegawai belum lengkap kembali dokumen melengkapi dokumen pegawai lengkap pegawai lengkap
pegawai kepegawaian dan tertata rapi

PROMKES Belum ada kegiatan Melaksanakan Akan dibelikan TV Sudah dilakukan TV untuk sarana
PROMKES dalam kegiatan diruang tunggu pasien kegiatan edukasi
gedung PROMKES dalam yang dapat digunakan penyuluhan PROMKES telah
gedung untuk sarana tentang PHBS ada diruang
PROMKES dalam dengan dibuatkan tunggu pasien
 gedung video mengenai
PHBS melalui
TV diruang
tunggu
puskesmas

Pelayanan Tidak ada nomor antrian Menggunakan Akan dibuatkan kartu Sudah dibuatkan
Pasien telah
Pendaftaran nomor antrian antrian untuk pasien kartu antrian
menggunakan
Rekam Medis sesuai kebutuhan stabil dan pasien pasien sesuai
kartu antrian
dan warna khusus kebutuhannya
sesuai
kebutuhannya
untuk mendaftar
Pelayanan Tidak ada Sop SOP dan Daftar Segera menyelesaikan Membuat SOP 10 April 2023
KIA/KB pelayanan USG dan Tilik Pelayanan pembuatan SOP dan dan Daftar Tilik
Daftar tilik USG USG masih dalam Daftar Tilik di awal tahun
proses Pelayanan USG
Pelayanan SOP penanganan gawat SOP dalam proses Melampirkan SOP Melampirkan 11 April 2023
UGD darurat belum ada hard dalam bentuk hard hard copy di awal
copy nya copy tahun

SOP Rujukan Tersedia SOP dalam proses Melampirkan SOP Melampirkan 11 April 2023
dalam bentuk soft copy dalam bntukn hard SOP di awal
copy tahun

Kepala Puskesmas
Rawat Inap Mampu PONED Kibang Budi Jaya Penanggung Jawab Mutu

Ika Isnafuri, SKM dr.Natasya Beggy C.M.Kes

NIP: 19842206042009 NRPTT : 08.1.315005
PO

Kibang Budi Jaya,

Nomor :400.5.5/0876/TU Kepada
Lampiran :-Yth.Staff PKM Sawah Baru
Perihal: Laporan Umpan Balik

Dalam rangka Meningkatkan Mutu dan Kinerja Puskesmas

maka kami tim Audit Internal akan mengadakan laporan umpan balik
Audit Internal UPTD Puskesmas Sawah Baru Tahun 2023
Adapun kegiatan tersebut akan diselenggarakan pada :
Tanggal :
Jam : s/d Selesai
Tempat : Unit Pelayanan/Program Puskesmas
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, kami mohon kerjasamanya dari pihak yang diaudit sehingga kegiatan audit internal dapat berlangsung
dengan lancar dan tertib. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Ketua Tim Audit Interna!

Kepala UPTD PUSKESMAS RAWAT

INAP MAMPU NED

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

NOTULEN

NAMA KEGIATAN :Laporan Umpan Balik Audit Internal Pelayanan KIA,KB

Pendaftaran dan Rekam Medis dan Pelayanan UGD

Hari/Tanggal : , April 2023

Waktu : s.d selesai
Acara :1.Pembukaan
2.Penyampaian instrument Audit Internal Pelayanan KIA,KB Pendaftaran dan
Rekam Medis dan Pelayanan UGD

3.Menilai kesesuaian dan ketersediaan program terhapad instrumen

4. Merekomendasikan saran atau masukan sesuai dengan temuan ketidaksesuaian
(Umpan Balik)
5.Penutup

PIMPINAN PERTEMUAN/KEGIATAN

Auditor :
Auditee :

Kata Pembukaan : Kegiatan dibuka dengan bacaan Bismillah

Pembahasan

1.Pembukaan

Penyampaian instrument Audit Internal Pelayanan KIA,KB Pendaftaran dan

Rekam Medis dan Pelayanan UGD
 A.Ruang Pelayanan KIA
·Instrumen Ruang Pelayanan KIA

n
Kriteria Audit Daftar pertanyaan
N0
1 Apakah setiap petugas memiliki SIP dan
1 SDM
STR
Standar Akreditasi
2Puskesmas 3.3.1.c Apakah tersedia SOP di pelayanan
2 ruangan KIA/KB ?
Standar Akreditasi
Puskesmas 4.2.1.c Apakah tersedia sarana dan prasarana
3 yang lengkap dalam mendukung
3 pelayanan KIA ?

4 Waktu Tunggu Apakah waktu tunggu < 60 menit ?

4

·Menilai Kesesuaian Pelayanan terhadap Instrumen Ruang Pelayanan KIA

N Kriteria Daftar
Audit Observasi Telusur Dokumen
No pertanyaan
Apakah setiap
1 petugas
1
SDM memiliki SIP Tidak sesuai Tidak sesuai
dan STR
Apakah
Standar
tersedia SOP
Akreditasi Tidak sesuai
2Puskesmas di pelayanan
2 ruangan Tidak sesuai
3.3.1.c
KIA/KB ?
Standar Apakah
Akreditasi tersedia
Puskesmas sarana dan
4.2.1.c
prasarana
3 yang lengkap
dalam Sesuai Sesuai
3
mendukung
pelayanan KIA
?
4 Waktu Apakah waktu
tunggu < 60 Sudah sesuai Sudah sesuai
4 Tunggu menit ?

·Merekomendasikan saran atau masukan sesuai dengan temuan ketidaksesuaian

(Umpan Balik) Ruang Pelayanan KIA

Ketidaksesuaian yang ditemukan: 1. Masih ada petugas yang belum memiliki SIP atau
SIP habis masa berlakunya
2. SOP dan daftar tilik USG belum ada
Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut:
1.Segera mengurus/menyelesaikan pengurusan kembali STR dan SIP yang habis masa
berlakunya

2. Segera membuat dan menerapkan SOP dalam tindakan pelayanan USG

B. Ruang Pelayanan Gawat Darurat

Instrumen Ruang Pelayanan Gawat Darurat
N Kriteria Daftar pertanyaan
No Audit
1 SDM Apakah setiap petugas memiliki SIP
1
Standar
2 Apakah tersedia triase ?
2 Akreditasi
Puskesmas 3.3.a.1
3
3 Apakah tersedia SOP penanganan gawat
3 darurat ?
Standar Akreditasi
4Puskesmas 3.3.b.1 Apakah tersedia SOP rujukan pasien ?
4

Menilai Kesesuaian Pelayanan terhadap Instrumen

n Kriteria Daftar Telusur
No Audit pertanyaan Observasi Dokumen
1 Apakah setiap Tidak Tidak
1 SDM petugas
memiliki sesuai S Sesuai
SIP?
Apakah tersedia S
triase ? sesuai Sesuai
2Standar
2 Akreditasi
Puskesmas Apakah tersedia dalam Tersedia Tersedia
3 3.3.1.a SOP softcopybentuk dalam
3 Penanganan gawat bentuk
darurat? softcopy
Standar Apakah
SOP tersedia
rujukan Tersedia Tersedia
Akreditasi pasien ?? dalam bentuk dalam
4 Puskesmas softcopy bentuk
4 3.3.1.b softcopy
· Merekomendasikan saran atau masukan sesuai dengan temuan ketidaksesuaian (Umpan
Balik)

Ketidaksesuaian yang ditemukan :

1.Terdapat petugas yang STR dan SIP masa berlakunya habis dan sedang dalam proses
pengurusan

2. Belum ada SOP hardcopy

3. Terdapat softcopy belum ada hardcopy

 Rekomendasi dan waktu penyelesaian tindak lanjut: 1. Segera menyelesaikan pengurusan
perpanjangan masa berlaku STR dan SIP

2. Segera menyediakan SOP hardcopy diruangan

3. Segera menyediakan SOP hardcopy diruangan

 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

FOTO UMPAN BALIK PENANGGUNGJAWAB BALIK AUDIT INTERNAL

PELAYANAN KIA,KB PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS DAN PELAYANAN
UGD
APRIL 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

DAFTAR HADIR KEGIATAN

Hari
Tanggal Februari 2023
Waktu
Tempat
Acara
N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
@
0 1
1
2 1
3 1
4 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 2

KEPALA UPTD PUSKESMAS Pelaksana

RAWAT INAP MAMPU PONED

IKA ISNAFURI,SKM

NIP: 198422060422009
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED
KIBANG BUDI JAYA
AlamatJln. TiyuhKibang Budi Jaya RT 009 RK 003 Telp. 085384720628

BUKTI PELAKSANAAN TINDAKLANJUT DAN REKOMENDASI

HASIL PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN
TAHUN 2023

PELAYANA URAIAN RENCANA TINDAKLANJUT EVALUASI KETERANGAN

N KETIDAKSESUAIAN TINDAKLANJUT
ADMEN Ada beberapa Mengurus SIP dan STR Petugas yang SIP nya Masih ada petugas kesehatan
petugas kesehatan perpanjangan pegawai yang habis masa berlakunya yang SIP nya habis masa
memiliki STR dan masa berlaku habis masa sedang memproses berlakunya
SIP yang masa STR dan SIP berlakunya perpanjangan
berlakunya sudah sedang dalam
habis proses
perpanjangan
Beberapa dokumen Melengkapi Sedang dalam Dokumen pegawai Dokumen pegawai lengkap dan
pegawai belum kembali proses lengkap tertata rapi
lengkap dokumen melengkapi
pegawai dokumen
kepegawaian

PROMKES Belum ada kegiatan Melaksanakan Akan dibelikan Sudah dilakukan TV untuk sarana edukasi
PROMKES dalam kegiatan TV diruang kegiatan penyuluhan PROMKES telah ada diruang
gedung PROMKES tunggu pasien tentang PHBS dengan tunggu pasien
 dalam gedung yang dapat dibuatkan video
digunakan untuk mengenai PHBS melalui
sarana PROMKES TV diruang tunggu
dalam gedung puskesmas

Pelayanan Tidak ada nomor Menggunakan Akan dibuatkan Sudah dibuatkan kartu Pasien telah menggunakan kartu
Pendaftara antrian nomor antrian kartu antrian antrian pasien sesuai antrian sesuai kebutuhannya
n Rekam sesuai untuk pasien kebutuhannya untuk mendaftar
Medis kebutuhan dan stabil dan pasien
warna khusus
Pelayanan Tidak ada Sop SOP dan DaftarSegera Membuat SOP dan 10 April 2023
KIA/KB pelayanan USG dan Tilik Pelayanan menyelesaikan Daftar Tilik di awal
Daftar tilik USG USG masihpembuatan SOP tahun
dalam proses dan Daftar Tilik
Pelayanan USG
Pelayanan SOP Penanganan SOP dalam Melampirkan SOP Melampirkan SOP di 11 April 2023
UGD gawat darurat proses Dalam bentuk awal tahun
belum ada Hard Hard copy
copy

SOP Rujukan SOP dalam Melampirkan SOP Melampirkan SOP di 11 April 2023
Tersedia dalam proses Dalam bentuk awal tahun
bentuk soft copy Hard copy

Kepala Puskesmas
Rawat Inap Mampu PONED Kibang Budi Penanggung Jawab Mutu
Jaya
 dr.Natasya Beggy C.M.Kes
Ika Isnafuri, SKM NRPTT : 08.1.315005
NIP: 19842206042009