BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kab-Batu, Jawa Timur
Tanggal 18-20 September 2017
Surveior dr.Niken Widyah Hastuti,M.Kes

Kriteria 1.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Ada proses identifikasi dan sudah dianalisis tetapi Agar proses identifikasi dan sudah dianalisis ditindak
masyarakat tentang mutu pelayanan belum ditindak lanjuti lanjuti

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Hanya sebagian ada bukti respons terhadap umpan Agar dilakukan respon terhadap semua umpan balik
terhadap mutu pelayanan dalam rangka balik masyarakat masyarakat
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan dan tidak Agar disesuaikan dengan kemampuan dan tipe puskesmas
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan sesuai dengan standart puskesmas (misal pengadaan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk pesawat rontgen)
perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada bukti inovasi perbaikan program/pelayanan di Agar inovasi pengembangan dilaksanakan sesuai dengan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan Puskesmas,tetapi proses Evaluasi dan tindak lanjutnya siklus manajemen
pemenuhan kebutuhan sumber daya hanya dilaksanakan

Kriteria 1.1.4.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas Agar penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
lintas program dan lintas sektoral. terutama Linsek belum lengkap/sesuai program dan lintas sektoral secara baik

Kriteria 1.1.5.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Belum pernah melaksanakan Revisi rencana, program Agar melaksanakan Revisi rencana, program kegiatan,
terhadap perencanaan operasional jika kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil pelaksanaan program berdasar hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil monitoring monitoring meskipun seharusnya dilakukan
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Hanya ada sebagian bukti pemberian informasi lintas Agar dilengkapi dukomentasi pemberian informasi lintas
program maupun lintas sektoral mendapat program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas
informasi yang memadai tentang tujuan, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hanya ada hasil evaluasi terhadap penyampain Agar dievaluasi penyampain informasi kepada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi kepada masyarakat, masyarakat,
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.

Kriteria 1.2.5.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan Agar kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, tetapi sebagian pelayanan Puskesmas untuk ditindak lanjuti.
dilakukan dengan tertib dan akurat agar belum ditindak lanjuti.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Sudah dilakukan perbaikan proses alur kerja tetapi sesuaikan tata naskah pembuatan dokumen
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi belum sesuai dengan tata naskah
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Sangat sedikit dokumentasi pelaksanaan konsultasi Dokumentasikan bantuan konsultatif dengan baik
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika antara pelaksana dan pimpinan atau penanggung jawab
membutuhkan program/pelayanan

Kriteria 1.2.6.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, Agar keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti dianalisa, tetapi belum ditindak lanjuti dianalisa untuk ditindak lanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Hanya sebagian ada bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan balik.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Kriteria 1.3.1.
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Belum semua pihak-pihak terkait mendapau umpan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
keluhan dan umpan balik.
Hanya sebagian ada bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik
Penilaian kinerja belum difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Monitoring dan Penilaian Kinerja belum secara
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas
( belum sesuai SOP )
balik
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja belum semuanya Agar hasil penilaian kinerja digunakan untuk
sebagai dasar untuk upaya perbaikian kinerja
Hanya sebagian hasil penilaian kinerja digunakan
untuk perencanaan periode berikutnya
Agarsemua keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa untuk ditindak lanjuti
Agar dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik.
Agar penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
Agar dilaksanakan sesuai dengan SOP
Agar hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan
diumpan balikkan pada pihak terkait
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Agar semua hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas Bumiaji
Kabuaten/Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior Dr. Niken Widyah Hastuti, M.Kes

KRITERIA 2.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. Bergabung /menempel dengan Rumah Dinas pegawai
Seharusnya akses terpisah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan Belum membuat gap prasarana puskesmas Agar membuat gap ketersediaan prasaranan sesuai dengan
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Pemeliharaan yang dilaksanakan hanya sebagian sesuai Agar pemeliharaan dilaksanakan sesuai jadwal
prasarana Puskesmas jadwal
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Pelaksanaan monitoring belum dilaksanakan sesuai Monitoring agar dilaksanakan sesuai program yang dibuat
prasarana Puskesmas program yang dibuat
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Hanya sebagian terdapat bukti monitoring Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Hanya sebagian dilakukan tindak lanjut dari monitoring Agar dilakukan tindak lanjut dari monitoring

KRITERIA 2.1.5.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Hanya sebagian dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Agar dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis terhadap peralatan medis dan non medis peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Pelaksanaan monitoring terhadap peralatan medis dan Monitoring agar dilaksanakan sesuai program yang dibuat
peralatan medis dan non medis non medisi belum sesuai program
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Hanya sebagian ada bukti pelaksanaan monitoring Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis terhadap fungsi peralatan medis dan non medis medis dan non medis sesuai program
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Belum semua dilakukan /diusulkan kalibrasi untuk Agar dilakukan kalibrasi/perencanaan untuk peralatan
medis yang perlu dikalibrasi peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi medis dan non medis yang perlu dikalibrasi

KRITERIA 2.2.2.
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada belum
yang bekerja di Puskesmas rinci/lengkap Agar dilengkapi sesuai dengan kebijakan yang berlaku

KRITERIA 2.3.1.
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada SOP komunikasi dan koordinasi tetapi belum
posisi-posisi yang ada pada struktur dilaksanakan secara konsisiten Agar dilaksanakan secara konsisten

KRITERIA 2.3.2.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Ada Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung Agar dilaksanakan sosialisasi tentang pemahaman
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, jawab program dan pelaksana kegiatan tetapi sebagian tugas,tanggung jawab,dan perannya
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan besar pelaksana belum memahami
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum pernah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
tugas uraian tugas yang seharusnya dilakukan yang seharusnya dilakukan

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Ada evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas sesuaikan dengan nomenklatur
Puskesmas secara periodik tetapi belum sesuai dengan nomenklatur
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ Bukti tindak lanjut kajian struktur tetapi belum sesuai sesuaikan dengan nomenklatur
penyempurnaan struktur dengan nomenklatur

KRITERIA 2.3.4.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Hanya sebagian dibuat perencanaan pengembangan Agar dilengkapi perencanaan pengembangan pengelola
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. pengelola maupun puskesmas maupun puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai Hanya sebagian file kepegawaian lengkap/ update File kepegawaian harus lengkap dan selalu diupdate
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Hanya sebagian dilakukan evaluasi penerapan hasil Agar dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

KRITERIA 2.3.5.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Kegiatan belum dilaksanakan secara konsisten,hanya Agar kegiatan orientasi dilaksanakan secara konsisten
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab sebagian ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Ada kesempatan untuk mengikuti seminar, pendidikan Agar kesempatan untuk mengikuti seminar, pendidikan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun dan pelatihan, tetapi pelaksanaan belum konsisten dan pelatihan dilaksanakan secara konsisten
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Belum ada bukti pelaksanaan pengarahan yang Agar didokumentasikan bukti pelaksanaan pengarahan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung dilakukan oleh kepala Puskesmas melalui kegiatan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas melalui kegiatan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana konsultatif konsultatif
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Belum dilakukan kajian secara periodik terhadap Agar dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

KRITERIA 2.3.10.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Dilakukan evaluasi hanya terhadap peran serta lintas Agar dilakukan evaluasi terhadap peran serta lintas
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. program tetapi peran Lintas sektoral belum dievaluasi program maupun peran Lintas sektoral

KRITERIA 2.3.11. 1
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan Ada prosedur tetapi pelaksanaan kegiatan-kegiatan Agar prosedur dilaksanakan secara konsisten
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. belum konsisten

KRITERIA 2.3.12.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. Ada SOP komunikasi internal tetapi tidak relevan antara Agar SOP komunikasi internal dilaksanakan secara
judul dan isi serta tidak dilaksanakan secara konsisten konsisten

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Hanya sebagian ditindak lanjuti Agar semua rekomendasi hasil komunikasi internal.
rekomendasi hasil komunikasi internal. Ditidak lanjuti

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap Hanya sebagian dilakukan kajian dampak negatif Agar dilakukan kajian dampak negatif kegiatan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan. Puskesmas terhadap lingkungan pada semua kegiatan

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Ada sebagian kajian dan tindak lanjut terhadap Agar dilengkapi
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, ganggungan/dampak negatif thd lingkungan
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

KRITERIA 2.3.14.
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring belum Agar pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai sesuai rencana disesuaikan dengan rencana
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Belum semua hasil pembinaan ditindaklanjuti Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan Agar pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan pelaporannya belum terdokumentasikan dengan baik pelaporannya didokumentasikan dengan baik
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

KRITERIA 2.3.17.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum Agar prosedur distribusi dilaksanakan secara konsisten
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dilaksanakan secara konsisten ( Linsek belum ada )
dan berhak memperoleh informasi.

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban Sesuaikan dg per Undang2an yang berlaku
Puskesmas. sesuai dengan per Undang 2 an yang berlaku ( UU N0
36/2009, UU N0 44/2009 tentang RS )
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak Sesuaikan dg per Undang2an yang berlaku
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna tetapi belum sesuai dengan
dan kewajiban pengguna. perundang2an yang berlaku.

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal tetapi Agar dilengkapi
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya belum rinci termasuk reward dan sangsi,
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, Peraturan internal karyawan masih belum disesuaikan Agar disesuaikan
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

KRITERIA 2.5.1.
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan Sesuaikan dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pihak ketiga tetap belum sesuai dengan peraturan yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak Agar Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran ketiga belum memuat tentang hak dan kewajiban ,dll pihak ketiga memuat tentang hak dan kewajiban,dll
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil masing2 pihak secara detail masing2 pihak secara detail
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang Agar dilengkapi tentang kejelasan indikator dan standar
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
kerja sama
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Belum dilakukan evaluasi terhadap kinerja pihak ketiga Agar dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
indikator dan standar kinerja. standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring Agar ditindak lanjuti terhadap hasil monitoring dan
evaluasi evaluasi

KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Hanya sebagian ada Program pemeliharaan dan bukti Agar dibuat program kerja pemeliharaan terhadap semua
peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan. sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum Agar pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. sesuai program kerja. disesuaikan dengan program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan Agar diberi ventilasi yang cukup ,penempatan barang
peralatan yang memenuhi persyaratan. tetapi belum memenuhi persyaratan. sesuai kelompok
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan . Program kerja kebersihan lingkungan.
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas belum Agar dilaksanakan sesuai program kerja
sesuai dengan program kerja. sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Hanya ada program kerja perawatan kendaraan roda Agar dilengkapi program untk roda 2
roda empat maupun roda dua. empat , sedang roda 2 tidak dibuat
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Hanya ada pemeliharaan kendaraan roda 4 saja Agar dilengkapi bukti pemeliharaan untk roda 2
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris Untuk ditingkatkan pencatatannya
belum update
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. Panduan penggunaan anggaran.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan anggaran.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Puskesmas tenatang data dan informasi apa
harus tersedia di Puskesmas. saja yang harus ada di Puskesmas (lihat pada pokok
pikiran). SK pengelola informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi. SOP analisis data.

EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
SOP pelaporan dan distribusi informasi tetapi belum Agar prosedur distribusi dilaksanakan secara konsisten
dan berhak memperoleh informasi.
dilaksanakan secara konsisten ( Linsek belum ada )

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan
informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sesuai dengan per Undang 2 an yang berlaku ( UU N0 Sesuaikan dg per Undang2an yang berlaku
36/2009, UU N0 44/2009 tentang RS )
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran
mereka. program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak
dan kewajiban pengguna. dan kewajiban pengguna tetapi belum sesuai dengan Sesuaikan dg per Undang2an yang berlaku
perundang2an yang berlaku.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan SK Kepala Puskesmas tentang peraturan internal tetapi Agar dilengkapi
Puskesmas. belum rinci termasuk reward dan sangsi,

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. Peraturan internal karyawan masih belum disesuaikan Agar disesuaikan
dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama Ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. pihak ketiga tetap belum sesuai dengan peraturan yang Sesuaikan dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak Agar Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi ketiga belum memuat tentang hak dan kewajiban ,dll pihak ketiga memuat tentang hak dan kewajiban,dll
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan masing2 pihak secara detail masing2 pihak secara detail
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. Agar dilengkapi tentang kejelasan indikator dan standar
dituangkan dalam dokumen kontrak atau perjanjian
kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
kerja sama
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan Agar dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
Belum dilakukan evaluasi terhadap kinerja pihak ketiga
indikator dan standar kinerja. pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
berdasar kontrak atau perjanjian kerjasama
standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Agar ditindak lanjuti terhadap hasil monitoring dan
evaluasi Tidak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring
evaluasi
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Daftar inventaris

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Hanya sebagian ada Program pemeliharaan dan bukti Agar dibuat program kerja pemeliharaan terhadap semua
peralatan Puskesmas. pelaksanaan program pemeliharaan. sarana dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum Agar pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. disesuaikan dengan program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan Agar diberi ventilasi yang cukup ,penempatan barang
tetapi belum memenuhi persyaratan. sesuai kelompok

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas. . Program kerja kebersihan lingkungan.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas belum
Agar dilaksanakan sesuai program kerja
sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua. Hanya ada program kerja perawatan kendaraan roda Agar dilengkapi program untk roda 2
empat , sedang roda 2 tidak dibuat

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

Hanya ada pemeliharaan kendaraan roda 4 saja Agar dilengkapi bukti pemeliharaan untk roda 2
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris Untuk ditingkatkan pencatatannya
belum update
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas Bumiaji
Kab/ Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior Dr. Niken Widyah Hastuti, M.Kes

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab manajemen mutu tetapi belum sesuaiakan dengan tata naskah
manajemen mutu. sesuai dengan tata naskah
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab Agar dibuat Uraian tugas,wewenang dan tanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. penanggung jawab manajemen mutu belum secara jelas jawab penanggung jawab manajemen mutu secara jelas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas yang Agar Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan disusun belum dilengkapi dengan sasaran dan jadwal puskesmas yang disusun dilengkapi dengan sasaran
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya serta indikator yang lebih jelas dan jadwal serta indikator yang lebih jelas
Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti adanya Komitmen bersama seluruh jajaran Agar Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas puskesmas baru sebatas pada tanda tangan tetapi diimplementasikan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara pelaksanaan masih ada yang belum terlibat penuh ;
konsisten dan berkesinambungan.

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Ada Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan mutu Ada Rencana tahunan program/kegiatan perbaikan
Puskesmas. dan kinerja puskesmas tetapi masih perlu lebih di mutu dan kinerja puskesmas tetapi belum fokus
fokuskan

KRITERIA 3.1.4.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Belum secara periodik dilakukan audit internal Agar dilakukan Audit internal secara periodik
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Ada laporan hasil audit internal tetapi belum sesuai sesuaikan dengan pedoman.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen dengan pedoman
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Belum dilakukan tindak lanjut terhadap temuan audit Agar dilakukan tindak lanjut terhadap temuan audit
rekomendasi dari hasil audit internal. internal. internal.

KRITERIA 3.1.5.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum Hanya sebagian dilakukan analisa dan tindak lanjut Agar dilakukan analisa dan tindak lanjut terhadap
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. terhadap asupan. semua asupan.

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu Agar hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan dan kinerja Puskesmas, tetapi hasil pengumpulan dikumpulkan secara periodik.
kinerja pelayanan. indikator mutu dan kinerja belum yang dikumpulkan
secara periodik.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Belum terlihat peningkatan kinerja pelayanan sebagai Agar didokumentasikan dengan lengkap tentang
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja peningkatan kinerja pelayanan sebagai akibat adanya
pelayanan penyelenggaraan pelayanan upaya perbaikan mutu dan kinerja
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan korektif. TDD
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan preventif. TDD
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai Hanya sebagian hasil pelayanan/program dan kegiatan Agar hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
dan tindakan preventif. tindakan korektif, dan tindakan preventif. korektif, dan tindakan preventif.

KRITERIA 3.1.7.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen kaji banding belum sesuai dengan rencana Agar Instrumen kaji banding disesuaikan dengan
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kaji banding rencana kaji banding
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Pelaksanaan kaji banding belum sesuai dengan rencana Agar pelaksanaan kaji banding disesuaikan dengan
kaji banding. rencana
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Analisis hasil kaji banding belum sesuai dengan hasil Agar analisis hasil kaji banding disesuaikan dengan
peluang perbaikan. kaji banding hasil kaji banding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Rencana tindak lanjut kaji banding belum sesuai dengan Agar rencana tindak lanjut kaji banding disesuaikan
peluang perbaikan dengan peluang perbaikan
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Belum semua dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji Agar dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
pelaksanaan program dan kegiatan. maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan. dalam pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut dan manfaatnya. penyelenggaraan kegiatan kaji banding. penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior Djemingin Pamungkas, S.Pd, M.Kes

KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 4.1.2.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut dan evaluasi Lengkapi semua UKM dengan bukti tindak lanjut dan evaluasi
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. terhadap perbaikan yang dilakukan. terhadap perbaikan yang dilakukan.

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua UKM hasil identifikasi masalah, perubahan Lengkapi semua UKM hasil identifikasi masalah, perubahan
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi regulasi, Dokumen ekternal perubahan regulasi yang terkait regulasi, Dokumen ekternal perubahan regulasi yang terkait
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari dengan program, pedoman penyelenggaraan program dari
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan Kemenkes. Kemenkes.
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua UKM ada hasil identifikasi peluang-peluang Belum semua UKM ada hasil identifikasi peluang-peluang
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: perbaikan inovatif (melalui proses PDSA/PDCA). Catatan: yang
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan yang dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam dimaksud inovasi adalah segala bentuk perbaikan dalam
tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan mengatasi masalah melaluiproses PDSA/PDCA) mengatasi masalah melaluiproses PDSA/PDCA)
perkembangan teknologi, regulasi, maupun
KRITERIA 4.2.1. pedoman/acuan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Belum semua UKM ada bukti evaluasi dan tindak lanjut. Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut.
pelaksanaan kegiatan.
KRITERIA 4.2.2.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi Belum semua UKM ada bukti evaluasi tentang pemberian Lengkapi semua UKM ada bukti evaluasi tentang pemberian
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor informasi kepada sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor terkait
dan lintas sektor terkait.
terkait
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Belum semua UKM ada rencana tindak lanjut, dan Tindak Lengkapi semua UKM ada rencana tindak lanjut, dan Tindak
penyampaian informasi. lanjut hasil evaluasi. lanjut hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.3.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut. Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut.
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Belum semua UKM ada bukti dilakukannya komunikasi Lengkapi semua UKM ada bukti dilakukannya komunikasi
tentang penyampaian informasi waktu dan tempat tentang penyampaian informasi waktu dan tempat pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempa.
atau tempa.

KRITERIA 4.2.4.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor Belum semua UKM ada hasil monitoring. Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang direncanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan monitoring dan Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat
sasaran dan tempat pelaksanaan.
pelaksanaan kegiatan UKM. pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi. Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
menindaklanjuti hasil evaluasi.
KRITERIA 4.2.5.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua ada bukti pelaksanaan analisis masalah(akar Lengkapi semua ada bukti pelaksanaan analisis masalah(akar
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah) dan hambatan, rencana tindak lanjut. masalah) dan hambatan, rencana tindak lanjut.
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum semua UKM ada rencana tindak lanjut. Lengkapi semua UKM ada rencana tindak lanjut.
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut. Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum semua UKM ada evaluasi terhadap tindak lanjut Lengkapi semua UKM ada evaluasi terhadap tindak lanjut
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang masalah dan hambatan. masalah dan hambatan.
dilakukan.

KRITERIA 4.2.6
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua UKM ada bukti analisis keluhan. Lengkapi semua UKM ada bukti analisis keluhan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut. Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua UKM ada bukti penyampaian informasi tentang Lengkapi semua UKM ada bukti penyampaian informasi tentang
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan. umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan.
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM . Tidak ada Dokumen ekternal
Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Belum semua UKM ada hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM.
Lengkapi dokumen ekternal indikator dan target,
Lengkapi semua UKM ada hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian kegiatan UKM.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut. Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.

EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan. Belum semua UKM ada dokumentasi hasil analisis dan tindak Lengkapi semua UKM ada dokumentasi hasil analisis dan
lanjut. tindak lanjut.
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior Djemingin Pamungkas, S.Pd, M.Kes

KRITERIA 5.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan Belum semua UKM ada kerangka acuan program Lengkapi semua UKM ada kerangka acuan program
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Belum semua UKM ada SOP pelaksanaan orientasi, Lengkapi semua UKM ada SOP pelaksanaan orientasi,
dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).
sesuai dengan kerangka acuan.
orientasi).
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Belum semua UKM ada hasil evaluasi dan tindak lanjut Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi terhadap pelaksanaan orientasi. terhadap pelaksanaan orientasi.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.
Belum semua UKM ada tujuan, sasaran, tata Lengkapi semua UKM ada tujuan, sasaran, tata nilaimasing-
nilaimasing- masing UKM Puskesmas yang dituangkan masing UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka
dalam kerangka acuan program kegiatan UKM. acuan program kegiatan UKM.
Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan komunikasi Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan komunikasi
tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
lintas program, dan lintas sektor, berbentuk notulen dan program, dan lintas sektor, berbentuk notulen dan dan
dan presensi, presensi,
Belum semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak Lengkapi semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak
lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
program dan lintas sektor. dan lintas sektor.

KRITERIA 5.1.4
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak Lengkapi semua UKM ada bukti hasil evaluasi dan tindak
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor. program dan lintas sektor. dan lintas sektor.

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada hasil identifikasi risiko Lengkapi semua UKM ada hasil identifikasi risiko terhadap
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan. kegiatan UKM. UKM.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua UKM adada hasil analisis risiko. Lengkapi semua UKM adada hasil analisis risiko.
pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua UKM ada rencana pencegahan dan Lengkapi semua UKM ada rencana pencegahan dan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua UKM ada rencana upaya pencegahan Lengkapi semua UKM ada rencana upaya pencegahan
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
minimalisasi risiko.
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap upaya Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap upaya
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan pencegahan dan minimalisasi risiko. pencegahan dan minimalisasi risiko.
minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Belum semua UKM ada bukti pelaporan dan tindak Lengkapi semua UKM ada bukti pelaporan dan tindak
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, lanjut. lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

KRITERIA 5.1.6.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun Belum semua UKM ada rencana, kerangka acuan, SOP Lengkapi semua UKM ada rencana, kerangka acuan, SOP
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.

EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan Lengkapi dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD,
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, SMD, dan hasil SMD, namun belum secara rinci, secara rinci,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Belum semua UKM ada bukti perencanaan dan Lengkapi semua UKM ada bukti perencanaan dan
Puskesmas yang bersumber dari swadaya pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
swadaya masyarakat/swasta. masyarakat/swasta.
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada hasil monitoring Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Belum semua UKM ada SOP pembahasan hasil Lengkapi semua UKM ada SOP pembahasan hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
pembahasan. pembahasan.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Belum semua UKM ada hasil penyesuaian rencana. Lengkapi semua UKM ada hasil penyesuaian rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Belum semua UKM ada dokumentasi proses dan hasil Lengkapi semua UKM ada dokumentasi proses dan hasil
perubahan rencana kegiatan didokumentasikan. pembahasan. pembahasan.

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Belum semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian Lengkapi semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas tugas. tugas.
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian Lengkapi semua ada hasil monitoring pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana dalam tugas. tugas.
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Belum semua ada bukti rencana tindak lanjut Lengkapi semua ada bukti rencana tindak lanjut pelaksanaan
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab pelaksanaan uraian tugas. uraian tugas.
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap B elum semua ada bukti tindak lanjut pelaksanaan Lengkapi semua ada bukti tindak lanjut pelaksanaan uraian
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, uraian tugas. tugas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

KRITERIA 5.3.3.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Belum semua ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan Lengkapi semua ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh Hasil tinjauan ulang. Hasil tinjauan ulang.
penangung jawab dan pelaksana.

EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan Belum semua ada uraian tugas yang direvisi. Lengkapi semua ada uraian tugas yang direvisi.
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Belum semua ada ketetapan hasil revisi uraian tugas. Lengkapi semua ada ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

KRITERIA 5.4.2.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, Lengkapi semua ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut,
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
pelaksanaan kegiatan.
program dan lintas sektor. program dan lintas sektor.
KRITERIA 5.5.1.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal (belum pengendalian dokumen eskternal (lengkapi semua dokumen
sebagai dokumen eksternal.
semua dokumen ekternal ada). ekternal).
KRITERIA 5.5.2.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Hasil wawancara belum semua UKM paham terhadap Paham terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
kebijakan dan prosedur monitoring. kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap kebijakan
setiap tahun. kebijakan dan prosedur monitoring. dan prosedur monitoring.
KRITERIA 5.5.3.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami Hasil wawancara semua penanggung- jawab UKM, belum Penanggung- jawab UKM, Pahami kebijakan dan prosedur
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. semuanya memahami,

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Belum semua UKM ada hasil evaluasi terhadap Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi terhadap kebijakan
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas. dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

KRITERIA 5.6.1.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Belum semua UKM ada hasil monitoring, rencana Lengkapi semua UKM ada hasil monitoring, rencana tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring. lanjut dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan Belum semua UKM ada dokumentasi hasil monitoring Lengkapi semua UKM ada dokumentasi hasil monitoring
didokumentasikan. dan tindak lanjut. dan tindak lanjut.
KRITERIA 5.6.2.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil lanjut.
penilaian kinerja.

EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan Belum semua UKM ada dokumentasi hasil kajian dan Lengkapi semua UKM ada dokumentasi hasil kajian dan
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. pelaksanaan tindak lanjut. pelaksanaan tindak lanjut.
KRITERIA 5.6.3.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut, laporan ke Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut, laporan ke
didokumentasikan, dan dilaporkan. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.7.1.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan Belum semua UKM ada bukti sosialisasi hak dan Lengkapi semua UKM ada bukti sosialisasi hak dan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
lintas sektor terkait.
KRITERIA 5.7.2.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Belum semua UKM ada paham terhadap aturan, tata Lengkapi semua UKM ada paham terhadap aturan, tata nilai,
Pelaksana memahami aturan tersebut. nilai, dan budaya dalam penyelenggaraan UKM dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut. Lengkapi semua UKM ada bukti tindak lanjut.
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior Djemingin Pamungkas, S.Pd, M.Kes

KRITERIA 6.1.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
Belum semua UKM ada bukti adanya komitmen bersama Lengkapi semua UKM ada bukti adanya komitmen
untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
maupun dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan
penggalangan komitmen). adanya kegiatan penggalangan komitmen).

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Hasil wawancara dengan semua UKM baru sebagian yang Pahami terhadap kebijakan dan tata nilai.
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai paham terhadap kebijakan dan tata nilai.
yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.

Jumlah 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan Belum semua UKM ada bukti-bukti inovasi program kegiatan Lengkapi semua UKM ada bukti-bukti inovasi program
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas masukan pelaksana, kegiatan UKM (melalui proses PDSA/PDCA) atas
dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. lintas program, lintas sektor. masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.

KRITERIA 6.1.2.
EP 4 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana Belum semua UKM ada bukti komitmen untuk meningkatkan Lengkapi semua UKM ada bukti komitmen untuk
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja kinerja secara berkesinambungan. meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
secara berkesinambungan.

EP 5 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua UKM ada bukti rencana perbaikan kinerja Lengkapi semua UKM ada bukti rencana perbaikan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring. kinerja berdasarkan hasil monitoring.
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

Jumlah 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja. Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan perbaikan
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara kinerja.
berkesinambungan.

KRITERIA 6.1.3.
EP 3 2. Lintas program dan lintas sektor terkait Belum semua UKM ada Indikator penilaian kinerja dan hasil- Lengkapi semua UKM ada Indikator penilaian kinerja
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan hasilnya masing- masing UKM, dan hasil-hasilnya masing- masing UKM,
kinerja.

EP 4 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan
aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.4.
EP 2 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari
tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja.
EP 3 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja.
Belum semua UKM ada bukti komitmen untuk meningkatkan Lengkapi semua UKM ada bukti komitmen untuk
kinerja secara berkesinambungan masing- masing UKM. meningkatkan kinerja secara berkesinambungan masing-
masing UKM.
Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan pertemuan Lengkapi semua UKM ada bukti pelaksanaan pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas monitoring dan evaluasi kinerja yang melibatkan lintas
program dan lintas terkait. program dan lintas terkait.
Belum semua UKM ada bukti-bukti saran inovatif dari lintas Lengkapi semua UKM ada bukti-bukti saran inovatif dari
program dan lintas sektor. lintas program dan lintas sektor.

Jumlah 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga Belum semua ada bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan Lengkapi semua ada bukti-bukti keterlibatan dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

KRITERIA 6.1.5.
EP 3 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan Belum semua ada bukti dokumentasi kegiatan perbaikan Lengkapi semua ada bukti dokumentasi kegiatan
sesuai prosedur yang ditetapkan. kinerja. perbaikan kinerja.
KRITERIA 6.1.6.
EP 2 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Belum semua UKM ada rencana kaji banding pelaksanaan Lengkapi semua UKM ada rencana kaji banding
jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji UKM Puskesmas. pelaksanaan UKM Puskesmas.
banding.

EP 3 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Belum semua UKM ada instrumen kaji banding. Lengkapi semua UKM ada instrumen kaji banding.
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

EP 4 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua ada laporan pelaksanaan kaji banding. Lengkapi semua ada laporan pelaksanaan kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.

EP 5 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua UKM ada rencana perbaikan pelaksanaan Lengkapi semua UKM ada rencana perbaikan
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding. pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji
berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja. banding.

EP 6 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama Belum semua UKM ada laporan pelaksanaan perbaikan. Lengkapi semua UKM ada laporan pelaksanaan
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. perbaikan.
EP 7 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Belum semua UKM ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding. Lengkapi semua UKM ada hasil evaluasi kegiatan kaji
evaluasi kegiatan kaji banding. banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan Ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan banding.
kaji banding.
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior dr. Husin Fahmi, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran ada di SOP, sudah ditempel print out Perlu disediakan Bagan alir pendaftaran yg dibuat
bagan pendaftaran ditempel di papan informasi di luar pintu sebaikbaiknya, informatif dan mudah dibaca begitu masuk
masuk, namun belum ada dalam bentuk poster yg gedung.
ditempatkan di tempat strategis, bagan alir pendaftaran.

EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti SOP pendaftaran tersedia dan Belum ada bukti Sekiranya ditemukan ada permasalahan agar dapat di
prosedur tersebut. disosialisasikan kepada petugas yg lain, namun banyak sampaikan kepada semua petugas.
pPetugas telah mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.

EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Masih ada pasien yg masih salah dan bertanya cara Perbaiki penampilan loket pendaftaran dan pasang tanda
yang ditetapkan. mendaftar pada petugas di ruang apotek. tulisan atau arah loket pendaftaran. Kalau mungkin
disediakan petugas customer service yg telah mendapat
pelatihan kehumasan.

EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Tersedia SOP Menilai Kepuasan pelanggan namun hanya Sediakan SOP survei kepuasan atau tempat pengaduan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. untuk survei yg menggunakan kuesioner dimasukkan. Dari keluhan pasien khusus untuk pelayanan petugas di loket
hasil survei di Agustus 2017, ada hasil kepuasan pasien di pendaftaran. Lakukan Survei tsb terjadwal dan setiap
loket pendaftaran, 14% tidak puas dan 10% sangat tidak puas. bulan hendaknya dianalisa dan di tindak lanjuti.

EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Belum Ada bukti Tindak lanjut untuk pasien yg tidak puas, Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan pasien dan
tidak puas untuk di loket pendaftaran. Tindak lanjut ada hanya berikan umpan balik kepada petugas dan pelanggan
dilakukan untuk keluhan di unit lain selain pendaftaran. /pasien.

EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP identifikasi Pasien tersedia. Namun belum sesuai dengan Hendaknya tetap ditanyakan ulang tgl lahir dan alamat
pendaftaran. yg dilakukan. Pasien diminta menunjukkan tanda pengenal pasien dan cocokkan jawaban pasien dengan kartu
seperti KTP, Kartu KK, Kartu BPJS bila ada. Bila tidak ada identitas yg ditunjukkan.
kartutsb pasien diminta nama dan nama KK dan alamat
dusun/RT/RW.

KRITERIA 7.1.2.
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Ada SK/SOP penyampaian informasi tersedia. Dan petugas yg Agar media info dapat diperbarui secara berkala.
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, siap membantu. Namun ada SOP tsb belum sesuai dengan
pedoman.
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan

KRITERIA 7.1.4.
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
Pemberian informasi tentang alur pelayanan klinis di loket Perlu penyempurnaan SOP untuk di sesuaikan dengan
pendaftaran sudah dilaksanakan, namun bagan alir yg leaflet dan poster yg ada dan dilakukan pemantauan yg
tercantum di SOP belum sesuai dengan di leaflet dan poster. berkelanjutan untuk peningkatan mutu layanan.

KRITERIA 7.1.5.
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
Sudah ada upaya tindak lanjut yg dilakukan, namun belum Perlu pembentukan tim penanganan hambatan yg
Tersedia SK penunjukan tim dan staf yang bertugas utk dimaksud dan dilengkapi dengan tugas tim dan uraian
mengatasi hambatan2.tsb. tugas anggota tim.

KRITERIA 7.3.1.
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Tersedia SK pembentukan Tim antar profesi. Namun Tim yg Perlu diaktifkan tim kesehatan klinis antar profesi,
profesional untuk melakukan kajian jika dibentuk belum pernah melakukan kegiatan. walaupun belum ada kasus yang pernah ditangani.
diperlukan penanganan secara tim

EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Ada persyaratan pelatihan utk tenaga yg belum memenuhi Perlu disusun persyaratan kompetensi, kerangka acuan
persyaratan kompetensi. pelatihan termasuk sertifikat yang dibutuhkan untuk
melaksanakan suatu wewenang klinis profesional.

KRITERIA 7.3.2.
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Tersedia SOP pemeliharanan peralatan, SOP sterilisasi Perlu dibentuk tim monitoring mutu peralatan klinis
tempat pelayanan peralatan. Jadwal pemeliharaan alat. Ada bukti dilakukan ( bagian dari koordinator manajemen mutu UKP) yg
pemeliharaan alat, namun belum ada tim monitoring. bertugas melaksanakan pemantauan berkesinambungan
untuk menjamin pelaksanaan kepatuhan terhadap SOP
pemeliharaan peralatan dan sterilisasi.
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
KRITERIA 7.4.1.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan SK/SOP evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Belum mencatat di rekam medis tentang mempertimbangkan Perlu di catat di rekam medis tentang pertimbangan risiko
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun risiko
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
KRITERIA 7.4.4.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
KRITERIA 7.5.2.
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
KRITERIA 7.5.3.
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
KRITERIA 7.6.1.
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
KRITERIA 7.6.4.
Tersedia SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas. Jadwal Perlu monitoring terjadwal yg berkesinambungan dengan
pelaksanaan. Monitoring belum dilakukan dengan menggunakan daftar tilik untuk mempertahankan
menggunakan daftar tilik. pelaksanaan SOP pemeliharaan peralatan dan sterilisasi..
Perlu dilaksanakan evaluasi klinis / audit klinis secara rutin
terapi/ rencana asuhan sudah tersedia dan baru dilakukan ( misal terjadwal perbulan) sebagai bahan evaluasi dan
seminggu yg lalu, namun belum sesuai prosedur. pembelajaran. Bedakan pelaksanaan antara audit klinis
dengan audit internal.
Belum ada bukti tindak lanjut. Lakukan tindak lanjut setiap temuan pada audit klinis.
belum ada bukti evaluasi tindak lanjut lanjut. Lakukan evaluasi tindak lanjut setelah 3 bulan
pelaksanaan tindak lanjut.
Tersedia SOP Penyusunan rencana layanan medis untuk Sempurnakan isi langkah SOP agar dapat melibatkan
setiap tindakan layanan klinis. Namun isi SOP tsb belum pasien dalam menyusun rencana layanan klinis.
melibatkan pasien sesuai pedoman
Belum tersedia SOP Tentang penolakan pasien. Perlu disediakan SOP tentang penolakan pasien agar
sesuai pedoman.
Tersedia SOP Penyusunan rencana Layanan Terpadu. Namun Perlu disempurnaklan SOP penyusunan rencana layanan
belum disusun sesuai pedoman. terpadu agar sesuai pedoman.
Tersedia SOP Penyusunan rencana Layanan Terpadu. Namun Perlu disempurnaklan SOP penyusunan rencana layanan
belum disusun dengan tahapan waktu yg jelas. terpadu agar disusun dengan tahapan waktu yg
jelas.sesuai pedoman.
yg mungkin terjadi
Sudah dilakukan , namun belum tersedia SOP Pemberian Perlu disediakan SOP Pemberian informasi tentang efek
informasi tentang efek samping pengobatan. samping pengobatan.
Tersedia SOP Evaluasi informed consent. Tapi belum Perlu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dilaksanakan sesuai pedoman. pelaksanaan informed consent.
Tersedia SK/SOP rujukan eksternal dengan jejaring dan Perlu disediakan prosedur rujukan yang jelas serta
sarana lain, namun belum sesuai dengan pedoman dan jejaring fasilitas rujukan sesuai pedoman.
tumpang tindih dengan SOP rujukan pasien emergensi.
Tersedia SOP Rujukan, dan isi informasi sudah mencakup Perlu penyempurnaan SOP rujukan yang memuat
sarana tujuan rujukan. Namun di lembar pengantar rujukan pemberian informasi yang mencakup alasan rujukan,
belum mencakup alasan dan kapan rujukan harus dilakukan.
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
Tersedia Resume medis yang namun belum memuat Perlu penyempurnaan Resume medis yang memuat
kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut. kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
Hasil tetaah rekam medik, telah dilaksanakan namun belum Perlu penyempurnaan pelaksanaan layanan agar sesuai
sesuai pedoman dan prosedur yg berlaku. dengan pedoman dan prosedur yang berlaku
Dari telaah rekam medik ditemukan ada Layanan klinis yg Agar Layanan klinis diberikan sesuai dengan rencana
belum sesuai dengan PPK atau rencana layanan. layanan yg telah dibuat
Belum ditulis rencana layanan berdasarkan perkembangan Agar setiap ada Perubahan rencana layanan dilakukan
pasien. berdasarkan perkembangan pasien.
Belum dicatat dalam rekam medis. Agar setiap ada Perubahan tersebut dicatat dalam
rekam medis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Pemantauan dan penilaian layanan klinis telah dilakukan, Agar dilakukan Pemantauan dan penilaian terhadap
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun namun belum sesuai pedoman. layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif kualitatif sesuai pedoman.
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Data hasil monitoring belum dapat menunjukkan data Agar dilakukan pengumpulan data yang dibutuhkan
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis. untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis pelaksanaan layanan klinis.
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Data belum memadai untuk dianalisa Agar dilakukan penyempurnaan data dan dilakukan
dikumpulkan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Sudah ada Rencana Tindak Lanjut. Namun belum ada bukti Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
analisis tersebut untuk perbaikan layanan pelaksanaan.tindak lanjut. tersebut untuk perbaikan layanan klinis. Belum cukup
klinis bila hanya rencana tindak lanjut saja.

KRITERIA 7.6.5.
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Tersedia SOP penanganan / Tindak lanjut keluhan pelanggan, Agar disediakan prosedur /SOP yg sesuai pedoman
menindaklanjuti keluhan tersebut namun belum sesuai pedoman. untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan
tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Ada bukti sudah di identifikasi, analisa dan RTL., namun Agar dilakukan tindak lanjut terhadap setiap keluhan
ditindaklanjuti belum sesuai pedoman. pasien/keluarga pasien sesuai pedoman.

KRITERIA 7.7.1.
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi SK Tata kelola rekam medik / pengisian buku rekam medik. Agar pengisian tehnik anestesi lokal dan sedasi di catat
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis Tindakan anestesi sudah ditulis tapi belum lengkap dan jelas. rinci dan jelas di rekam medik termasuk nama dan
tandatangan petugas ybs.
pasien

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
Tersedia SOP Pembedahan minor, namun belum Agar setiap Dokter atau dokter gigi yang akan
menyebutkan untuk melakukan kajian sebelum pembedahan melakukan pembedahan minor melakukan kajian
minor.
sebelum melaksanakan pembedahan.

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Tersedia SOP Pembedahan minor, namun belum Agar setiap Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan menyebutkan bahwa akan melakukan asuhan pembedahan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan
berdasarkan hasil kajian.
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Belum ada bukti ditemukan catatan tindakan di rekam medik Agar setiap Laporan operasi / catatan tindakan
rekam medis ybs. dituliskan dalam rekam medis sesuai pedoman.
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Dijelaskan petugas telah dilakukan monitoring, namun tidak Agar Status fisiologi (TTV) pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah ada bukti hasil monitoring tertulis dalam rekam medik menerus selama dan segera setelah pembedahan dan
pembedahan dan dituliskan dalam rekam dituliskan dalam rekam medis.
medis

KRITERIA 7.8.1.
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Belum tersedia SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian Agar disiapkan SOP evaluasi , dan melakukan
informasi. penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi
kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan memahami
konsekuensi layanan yang diberikan

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Penyediaan makanan pasien rawat inap dilakukan dengan Agar disediakan makanan atau nutrisi yang sesuai
pasien tersedia secara reguler kerjasama (MOU) pihak Katering Sederhana. Tersedia untuk pasien tersedia secara reguler. Sesuaikan isi SK
Pemberian makanan pasien 3 kali sehari dengan 2 kali snak.
Namun di SK hanya 3 kali makan. dengan SOP yg dibuat.

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Tersedia SOP Pemesanan makanan pasien. Namun belum Agar nanti untuk setiap pasien rawat inap, sebelum
makanan telah dipesan dan dicatat untuk sesuai dengan yang dilakukan. makanan diberikan pada pasien, makanan telah
semua pasien rawat inap. dipesan sesuai pedoman, dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Tersedia SOP Pemesanan makanan pasien. Namun belum Agar setiap pemesanan makanan didasarkan atas
gizi dan kebutuhan pasien sesuai dengan yang dilakukan. status gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Sudah tersedia menu makanan per 10 hari, namun belum ada Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
maka makanan yang diberikan konsisten variasi pilihan makanan. makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan
dengan kondisi dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Ada SOP Penyiapan dan Distribusi makanan untuk pasien Agar setiap makanan, disiapkan dengan cara yang
mengurangi risiko kontaminasi dan rawat inap. Namun belum sesuai pedoman. baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Distribusi dan Pemberian makanan masih belum sesuai Agar distribusi makanan dilakukan secara tepat waktu,
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pedoman. dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus
khusus pasien.

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Ada SOP Asuhan Gizi pada pasien rawat inap. Namun belum Agar Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. dilakukan sesuai pedoman. nutrisi, mendapat terapi gizi sesuai pedoman

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Sudah dilakukan namun belum sesuai pedoman. Agar dibuat suatu proses kerjasama yg dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi pemberian asuhan gizi.
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Sudah dilakukan monitoring oleh petugas jaga, namun belum Agar dilakukan monitoring Respons pasien terhadap
dimonitor sesuai pedoman. setiap asuhan gizi.
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Belum ada bukti dilakukan untuk semua pasien rawat inap Agar setiap Respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis yang sedang dirawat. dicatat dalam rekam medis.

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Tersedia SOP Pemulangan pasien dan Tindak lanjut pasien. Agar disempurnakan SOP prosedur pemulangan
lanjut pasien Namun belum sesuai pedoman dan/tindak lanjut pasien
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Ada kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut, namun Agar dilengkapi kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak belum lengkap. menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
lanjut pasien
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Tersedia SOP Alternatif penanganan pasien rujukan yang Agar SOP Alternatif penanganan pasien rujukan yang tidak
penanganan bagi pasien yang memerlukan tidak mungkin di rujuk. Namun belum sesuai pedoman. mungkin di rujuk, dapat disempurnakan sesuai pedoman.
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Belum tersedia SOP penyampaian informasi sebelum pulang. Agar disediakan SOP penyampaian informasi sebelum
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas pulang.
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Belum ada bukti dilakukan. Agar selalu dilakukan kaji ulang mengenai pemahaman
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien terhadap informasi yg diberikan.
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Belum dilakukan evaluasi. Agar disediakan SOP evaluasi untuk pelaksanaan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan
tersebut penyampaian informasi saat pemulangan pasien.

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Tersedia SOP Transportasi Rujukan pasien. Namun belum Agar dilakukan penyempurnaan SOP Transportasi Rujukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan sesuai pedoman. pasien sesuai pedoman untuk identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien selama proses rujukan..
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Tersedia SOP Transportasi Rujukan pasien. Namun belum Agar dilakukan penyempurnaan SOP Transportasi Rujukan
dapat menyediakan pelayanan rujukan sesuai pedoman. pasien sesuai pedoman untuk diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi pelayanan yang diinginkan.
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior dr. Husin Fahmi, MPH

KRITERIA 8.1.2. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Tersedia SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur Agar dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pemeriksaan laboratorium, dilakukan oleh Tim Audit pelaksanaan prosedur tersebut sesuai pedoman.
Internal. Namun belum sesuai pedoman.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
Tersedia SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, Agar dilakukan evaluasi dan dokumentasi hasil kegiatan.
sudah dilakukan namun belum dipahami oleh petugas
laboratorium.
Pemantauan penggunaan alat pelindung diri dan kesehatan Perlu untuk meminta feedback hasil pemantau berkala dan
dan keselamatan kerja dilakukan oleh tim PPI, namun belum dokumentasi hasil kegiatan pemantauan tersebut dalam
diberikan umpan balik kepada petugas Laboratorium. buku catatan petugas laboratorium. Setiap petugas
diharapkan mempunyai buku catatan kegiatan harian
masing2 yg dapat didianggap sebagai dokumen yg valid.

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Sudah Dilakukan pemantauan, namun belum dilakukan Lakukan pemantau berkala dan tindak lanjut sesuai
terhadap pengelolaan limbah medis apakah tindak lanjut. pedoman dan dokumentasikan hasil kegiatan tsb.
sesuai dengan prosedur

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Tersedia SOP pelaporan hasil laboratorium yg kritis , namun Agar dilakukan penyempurnaan SOP pelaporan hasil
mengembangkan prosedur untuk pelaporan belum sesuai pedoman. pemeriksaan tsb sesuai pedoman.
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

KRITERIA 8.1.5.
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Tersedia Pedoman layanan laboratorium / SOP evaluasi Agar dilakukan evaluasi terhadap semua reagensia agar
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia. Sudah dilakukan monitoring, namun belum memberikan hasil yang akurat dan presisi.
dilakukan evaluasi.
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi

KRITERIA 8.1.6.
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Rentang nilai belum di evaluasi dan di revisi. Perlu dilakukan evaluasi secara berkala terhadap rentang
berkala seperlunya nilai tes.

KRITERIA 8.1.7.
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Sudah dilakukan kalibrasi dan validasi terhadap alat yang Perlu monitoring yg berkesinambungan untuk
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh memerlukan kalibrasi. mempertahankan pelaksanaan kalibrasi atau validasi
instrumen.
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Tersedia SOP Pemantapan Mutu Internal. Bukti pelaksanaan Rencanakan PMI secara berkala dan perlakukan juga untuk
pemantapan mutu internal dan eksternal PMI baru untuk pemeriksaan Hematologi dan Kimia klinik. pemeriksaan tes lainnya.

KRITERIA 8.1.8.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
Belum ada bukti laporan kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
Agar dilakukan monitoring yg berkesinambungan untuk
mengidentifikasi insiden dan di tindaklanjuti sesuai
pedoman. Buat laporan kegiatan kepada pengelola
program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Belum ada dokumen bukti pelaksanaan. Agar dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut
lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko keselamatan di laboratorium dan
didokumentasikan dalam register risiko sesuai
pedoman.
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Tersedia SOP orientasi prosedur dan praktek keselamatan Agar staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja. Belum ada bukti diberikan orientasi tsb. prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja
kerja

KRITERIA 8.2.1.
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Ada Formularium obat, namun tidak tiap tahun di buat. Agar disediakan daftar formularium obat Puskesmas di
Puskesmas setiap awal tahun kegiatan layanan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Ada Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut,
namun belum dapat dilaksanakan tindak lanjut tsb.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut belum sesuai pedoman.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut sesuai pedoman.
Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian
peresepan dengan formularium sesuai pedoman.

KRITERIA 8.2.2.
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Ada belum lengkap Bukti pelaksanaan pelatihan bagi Agar diberikan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat jika kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat belum sesuai persyaratan persyaratan
pelatihan khusus
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Ada belum lengkap Bukti pelaksanaan pengawasan, dan Agar dibuatkan bukti pelaksanaan pengawasan , dari
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas masih ada yg belum ditindaklanjuti. Dinas Kesehatan dan lakukan semua yang dianjurkan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur ditindaklanjuti.

KRITERIA 8.2.3.
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan Perlu di cantumakan nama obat di setiap label obat yg
obat yg jelas. Namun belum mencantumkan nama obat diberikan.
di label tsb.

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping Ada SOP pelaporan efek samping obat, namun belum Agar SOP / prosedur pelaporan efek samping obat
obat sesuai pedoman. diperbaiki sesuai pedoman.
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Ada bukti tidak lengkap informasi efek samping obat Agar informasi efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis didokumentasikan dalam rekam medis dalam rekam medis sesuai pedoman.

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek Agar disediakan SK/SOP untuk mencatat, memantau,
mencatat, memantau, dan melaporkan bila samping obat, KTD. Namun belum sesuai pedoman. dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan
terjadi efek samping penggunaan obat dan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat,
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat sesuai dengan pedoman.

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Ada pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan Agar setiap kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan KTD, namun belum sesuai dengan kegiatan RCA. ditindaklanjuti dan didokumentasikan sesuai pedoman.

KRITERIA 8.2.5.
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Ada bukti tidak lengkap laporan kesalahan pemberian Perlu dilakukan kegiatan RCA untuk setiap Kasus KNC,
dilaporkan tepat waktu menggunakan obat dan KNC, namun belum sesuai pedoman RCA. sesuai dengan pedoman.
prosedur baku
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Ada bukti tidak lengkap Laporan dan bukti perbaikan, Perlu dilakukan kegiatan RCA untuk setiap Kasus KNC,
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki namun belum sesuai pedoman RCA. sesuai dengan pedoman.
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
Ada bukti tidak lengkap penyediaan obat-obat emergensi Agar dilakukan penyempurnaan isi box obat emergensi,
di unit kerja. Belum disediakan box obat2 anafilaktik perlu disediakan pula box obat anafilaktik syok.
syok di unit pelayanan,

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Ada SK/SOP penyimpanan obat emergensi di unit Agar dilakukan penyempurnaan SK/SOP yang
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga pelayanan namun belum sesuai pedoman. menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan,
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit Agar SK/SOP tsb menyebutkan pula bahwa obat
kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut belum sesuai emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
pedoman. sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau
bila kedaluwarsa atau rusak. Dan hasil monitoring di
tindaklanjuti sesuai pedoman..

KRITERIA 8.4.1.
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Ada bukti belum lengkap Pembakuan singkatan yang Agar dilakukan penyempurnaan singkatan yang
yang digunakan dalam pelayanan sesuai digunakan, dokumen ekternal standar rekam medik, digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar
dengan standar nasional atau lokal nasional atau lokal.

KRITERIA 8.4.2.
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ada tidak lengkap bukti akses petugas terhadap Agar dilengkapi bukti akses petugas terhadap informasi
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab tugas dan tanggung jawab dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Ada tidak lengkap bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur Agar dilengkapi bukti akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan akses terhadap rekam medis dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Ada tidak lengkap Bukti hak untuk mengakses informasi Agar dilengkapi bukti adanya hak untuk mengakses
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan informasi tersebut mempertimbangkan tingkat
keamanan informasi keamanan informasi kerahasiaan dan keamanan informasi

KRITERIA 8.4.4.
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan Agar dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis sesuai
pedoman.

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Ada bukti tidak lengkap pelaksanaan pemantauan Agar kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
dipantau secara rutin. lingkungan fisik Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan secara rutin dan sesuai pedoman.
bukti pelaksanaan
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Ada bukti tidak lengkap pelaksanaan pemeliharaan dan Agar Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan, semuanya dipantau secara
secara periodik oleh petugas yang diberi sistem lain, dan tindak lanjutnya. periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
tanggung jawab
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Ada bukti tdk lengkap Dokumentasi pelaksanaan Agar dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaikan yang telah dilakukan.
dilakukan.

KRITERIA 8.5.2.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Ada bukti tdk lengkap bukti pemantauan pelaksanaan Agar dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya, terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan bahan berbahaya dan tindak lanjut penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Ada bukti tdk lengkap bukti pemantauan pelaksanaan Agar dlakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya, terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
dan prosedur penanganan limbah berbahaya dan tindak lanjut penanganan bahan-bahan berbahaya

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Ada bukti tdk lengkap Rencana program keamanan Agar dilakukanpenyempurnaan rencana program untuk
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik Puskesmas menjamin lingkungan fisik yang aman

EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Ada bukti belum lengkap Rencana program keamanan Agar dilengkapi program tersebut mencakup
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan lingkungan fisik Puskesmas memuat: perencanaan, perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, petugas, pemantauan, dan evaluasi , yg sesuai
pemantauan, dan evaluasi pedoman.
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Ada bukti tdk lengkap Bukti pelaksanaan program, Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan program evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut sesuai
tersebut. pedoman.

KRITERIA 8.6.1.
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Ada bukti belum lengkap Pelaksanaan pemantauan Agar dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan prosedur secara berkala berkala. prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Ada bukti SOP tentang penanganan bantuan peralatan, Agar disempurnakan dan dilaksanakan SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun namun belum sesuai pedoman. penanganan bantuan peralatan.
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA 8.6.2.
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Ada bukti SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan Agar SOP untuk kontrol peralatan, testing, dan
testing, dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakann perawatan secara rutin dijalankan sesuai pedoman.
sesuai , namun belum dilakuk sesuai pedoman

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Ada tdk lengkap Dokumentasi hasil pemantauan Agar semua hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan didokumentasikan secara lengkap sesuai pedoman.
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Ada bukti SOP penggantian dan perbaikan alat yang Agar SOP penggantian dan perbaikan alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang rusak rusak, namun belum dilakukan sesuai pedoman rusak,dilakukan sesuai pedoman
agar tidak mengganggu pelayanan

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Ada bukti dibuat Pola ketenagaan dan persyaratan Agar dipelajari maksud dan tujuan penghitungan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis, kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan
dan kualifikasi. namun belum dipahami. persyaratan kompetensi dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Ada bukti tidak lengkap SOP penilaian kualifikasi Agar disediakan secara lengkap SOP cara menilai
untuk memberikan pelayanan yang sesuai tenaga dan penetapan kewenangan kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang
dengan kewenangan sesuai dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Ada bukti belum dilakukan proses kredensial yang Agar dilakukan proses kredensial yang mencakup
mencakup sertifikasi dan lisensi mencakup sertifikasi dan lisensi. sertifikasi dan lisensi, terhadap tenaga layanan klinis
secara berkala sesuai SOP kredensial.
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Ada bukti tdk lengkap Pemetaan kompetensi, rencana Agar upaya pemetaan untuk meningkatkan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai peningkatan kompetensi. tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi
persyaratan dan kualifikasi dilakukan sesuai pedoman.

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Belum ada bukti dilakukan evaluasi kinerja tenaga
berkala. .
Belum ada bukti analisis dan tindak lanjut thd hasil
evaluasi
Ada bukti tidak lengkap tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu
klinis.
Agar dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis secara berkalasesuai SOP
penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis yg
ada.
Agar dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Agar setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan
mutu pelayanan klinis sesuai SK dan SOP tentyang
keterlibatan petugas.

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Ada tidak lengkap bukti penyediaan informasi tentang Agar senantiasa tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga peluang pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis memberikan pelayanan klinis.

EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Ada bukti tidak lengkap dukungan manajemen untuk Perlu ditingkatkan sesuai kebutuhan dukungan dari
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan. namun belum sesuai manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
peluang tersebut kebutuhan. memanfaatkan peluang pendidikan dan pelatihan.

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan Agar setiap ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi tidak ada. pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. penerapan hasil pelatihan di tempat kerja, sesuai SOP
evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Ada tidak lengkap Dokumentasi pelaksanaan pendidikan Agar dilakukan dokumentasi pelaksanaan kegiatan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dan pelatihan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
dilakukan oleh tenaga kesehatan. kesehatan secara lengkap sesuai pedoman.

KRITERIA 8.7.4.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum ada bukti dilakukan penilaian oleh tim kredensial Agar dilakukan kegiatan tsb sesuai pedoman dan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian ttg kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus, dokumentasikan.
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang bukti penilaian
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian Lakukan kegiatan tsb sesuai pedoman dan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tugas dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi dokumentasikan.
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelayanan klinis, dan tindak lanjut
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMKP).

Puskesmas Bumiaji
Kab./Kota Kota Batu, Jawa Timur
Tanggal 17-21 September 2017
Surveior dr. Husin Fahmi, MPH

HASIL SURVEI TINDAK LANJUT WAKTU PERBAIKAN

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI PERBAIKAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU PERBAIKAN
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan Ada bukti tidak lengkap Hasil pengumpulan data, Agar dilengkapi pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala.
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Ada bukti tdk lengkap bukti monitoring, bukti evaluasi, Agar pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap bukti analisis, bukti tindak lanjut melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
Ada tidak lengkap bukti identifikasi, dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Ada tidak lengkap SK/SOP penanganan KTD, KTC,
KPC, KNC.
Ada bukti tidak lengkap analisis, dan tindak lanjut
KTD, KTC, KPC, KNC
Agar dilakukan sesuai pedoman identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC).
Agar dilengkapi kebijakan dan prosedur penanganan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
klinis.
Agar setiap insidens KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut sesuai pedoman.

EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Ada bukti tidak lengkap Panduan Manajemen risiko Agar risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan klinis. pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Ada bukti tidak lengkap analisis dan upaya Agar dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis meminimalkan risiko. meminimalkan risiko pelayanan klinis. Minimal
dilakukan FMEA untuk satu SOP setiap bulan satu
kegiatan di setiap unit.
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Ada bukti tidak lengkap Kerangka acuan, Perencanaan Ada disediakan Kerangka acuan, Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya Program keselamatan pasien. keselamatan pasien berdasarkan hasil analisa risiko
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, yang telah dilakukan.
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Ada tidak lengkap bukti pelaksanaan evaluasi perilaku Agar dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis petugas dalam pelayanan klinis. pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan budaya perbaikan yang berkelanjutan.
yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Ada bukti tidak lengkap hasil monitoring Budaya mutu Agar diterapkan budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan secara berkesinambungan
klinis.

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Ada tidak lengkap bukti peran aktif tenaga klinis dalam Agar diaktifkan kerjasama tim dan upayakan keterlibatan
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan kegiatan peningkatan mutu. semua tenaga klinis secara berkesinambungan.
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Ada bukti belum lengkap kejelasan alokasi dan Agar dialokasikan sumber daya yang cukup untuk
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis kepastian ketersediaan sumber daya yg cukup. kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya
dan upaya keselamatan pasien. keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Ada bukti belum lengkap Kerangka acuan, Perencanaan Agar program/kegiatan peningkatan mutu layanan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. pasien disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Belum ada bukti program/kegiatan tersebut Agar Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
lanjuti

KRITERIA 9.2.1.
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti tidak lengkap rencana perbaikan pelayanan Agar disusun rencana perbaikan pelayanan prioritas
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas. yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Ada bukti tidak lengkap pelaksanaan perbaikan Agar pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam sesuai dengan rencana dan dimonitorng secara jelas.
pelayanan klinis sesuai dengan rencana pelaksanaan belum sesuai pedoman.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan Agar dilakukan evaluasi secara berkesinambungan sesuai
kegiatan perbaikan pelayanan klinis pedoman.

KRITERIA 9.2.2.
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Ada bukti tidak lengkap SK tentang penetapan Agar tersedia cukup dokumendan ekternal & internal
dalam penyusunan standar dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
penyusunan standar pelayanan klinis.
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Ada bukti tidak lengkap penetapan prosedur (SOP) Agar ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
standar/prosedur layanan klinis tentang prosedur penyusunan layanan klinis sesuai layanan klinis sesuai pedoman.
pedoman.
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Ada bukti tidak lengkap proses penyusunan Pedoman Agar dilakukan penyusunan standar/prosedur layanan
sesuai dengan prosedur Praktik Klini/SOP layanan klinis sesuai pedoman. klinis sesuai dengan prosedur.

KRITERIA 9.3.1.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Belum ada bukti dilakukan pengukuran mutu layanan Agar dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan klinis. Masih direncanakan Oktober 2017. mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
penunjang diagnosis, penggunaan obat diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
antibiotika, dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi nosokomial
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan Agar dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran indikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis
tertulis dalam Pokok Pikiran mutu layanan klinis dalam Pokok Pikiran.

KRITERIA 9.3.2.
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Belum ada bukti target pencapaian mutu klinis yang Agar target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis rasional di Puskesmas sesuai pedoman. mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Belum ada bukti penetapan target sesuai pedoman. Agar proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait tenaga profesi kesehatan yang terkait

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien dikumpulkan secara periodik dan keselamatan pasien secara periodik dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien didokumentasikan layanan klinis didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada bukti analisis, penyusunan rencana Agar data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
pasien dianalisis untuk menentukan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan pasien langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pasien
KRITERIA 9.4.1.
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Ada tidak lengkap SK pembentukan tim peningkatan Agar Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian keselamatan pasien segera aktif dan berfungsi dengan
dengan baik tugas, program kerja tim. baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Tidak ada bukti uraian tugas dan tanggung jawab Agar di buat kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
jawab tim masing-masing anggota tim tim dan masing-masing anggota tim.
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Tidak ada bukti rencana dan program tim peningkatan Agar di buat rencana dan program peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti layanan klinis dan keselamatan pasien dan laksanakan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi sesuai dengan rencana yang disusun
yang disusun

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Ada bukti tidak lengkap Laporan hasil monitoring mutu Agar dilakukan monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun keselamatan yg datanya dikumpulkan secara teratur
secara periodik

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Tidak ada bukti Hasil analisis, kesimpulan, dan Agar dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
untuk menetapkan masalah mutu layanan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah
klinis dan masalah keselamatan pasien keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Belum ada bukti analisis penyebab masalah Agar dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan Belum ada bukti Rencana program perbaikan mutu Aitgar detapkan program-program perbaikan mutu yang
mutu yang dituangkan dalam rencana layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
perbaikan mutu analisis masalah mutu/kinerja
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan Belum ada bukti Rencana program perbaikan mutu Agar dibuat rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien yg disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Belum Ada bukti kejelasan penanggung jawab tiap-tiap Agar dibuatkan SK Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang kegiatan yang direncanakan dalam program perbaikan melaksanakan kegiatan perbaikan yang telah
direncanakan mutu direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Tidak ada bukti kejelasan petugas yang berkewajiban Agar dibuatkan SK Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tidak ada Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Tidak ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan Agar dibuat jadwal kegiatan pencatatan peningkatan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien dan lakukan kegiatan sesuai
pasien rencana dan sesuai pedoman.

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Tidak ada Bukti evaluasi penilaian dengan Agar dilakukan kegiatan evaluasi sesuai rencana dan sesuai
dengan menggunakan indikator-indikator menggunakan indikator mutu layanan klinis dan pedoman.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan Agar dilakukan kegiatan tindak lanjut hasil perbaikan sesuai
perubahan standar/prosedur pelayanan. prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis rencana dan sesuai pedoman.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Belum ada Dokumentasi keseluruhan upaya Agar dilakukan kegiatan pendokumentasian sesuai rencana
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan dan sesuai pedoman.
klinis dan keselamatan pasien pasien

KRITERIA 9.4.4.
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Tidak ada bukti dokumen/laporan kegiatan peningkatan Agar proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu klinis dan keselamatan pasien, layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan
semua petugas kesehatan yang memberikan yang memberikan pelayanan klinis
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut terhadap hasil pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi sosialisasi dan komunikasi tersebut

EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Belum ada bukti dokumen pelaporan kegiatan Agar dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pasien ke Dinas Kesehatan. Kesehatan Kota Batu.
U PERBAIKAN KETERANGAN
SELESAI PERBAIKAN