Rekomendasi Surveyor 2017

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PASAR SABTU
Kab./Kota HULU SUNGAI UTARA
Tanggal 3 - 7 Desember 2017
Surveior Dra. Dara Amelia Apt.MM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada masih survey masih bias dan Survey yang jelas ditujukan pada responden yang sesuai
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui pertemuan2 sehingga sulit untuk dengan apa yang akan di survey.
survei atau kegiatan lainnya. dianalisis
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Lakukan analisis dengan benar sehingga perencanaannya
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Ada perencanaan Puskesmas yang sesuai dengan kebutuhan dr permasalahan tersebut
dengan melibatkan masyarakat dan sektor disusun berdasarkan analisis kebutuhan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi masyarakat dengan melibatkan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Analisis yang dilakukan tidak fokus pada
permasalahan.
Kriteria 1.1.2.
Kriteria 1.1.3.
Kriteria 1.1.4.
Kriteria 1.1.5.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Tidak ada indikator yang digunakan buat indikator yang jelas untuk melakukan monitoring
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan untuk monitoring dan menilai proses
pencapaian hasil pelayanan. pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan
Kriteria 1.2.1
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Dari pemantauan tidak semua masyarakat cek ke masyarakat
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang yang disediakan oleh Puskesmas dan
disediakan tersebut. memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut.
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Sosialisasi dan informasi dengan benar.
program maupun lintas sektoral mendapat program maupun lintas sektoral
informasi yang memadai tentang tujuan, mendapat informasi yang memadai
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
Puskesmas fungsi dan kegiatan Puskesmas tapi tidak
begitu paham
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada bukti penyampaian informasi dan Rubah strategi sosialisasi dan informasi kepada masyarakat.
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sosialisasi, tapi tidak jelas dan tidak
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh tepat berkaitan dengan program
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak kesehatan dan pelayanan yang disediakan
terkait. oleh Puskesmas kepada masyarakat dan
pihak terkait.
1.2.3.
Kriteria 1.2.4.
Kriteria 1.2.5.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Tidak ada bukti dilakukan perbaikan Lakukan proses perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi proses alur kerja untuk meningkatkan meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan harapan pengguna pelayanan dengan melihat dari
dan harapan pengguna pelayanan permasalahan dan masukan
Kriteria 1.2.6.
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut evaluasi dilakukan sendiri, untuk Lakukan evalusi dengan pertemuan untuk membahas
keluhan/umpan balik. membahas TL keluhan umpan balik
Kriteria 1.3.1.
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Dalam SOP berbunyi monitoring dan Lakukan monitoring secara periodik untuk mengetahui
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Penilaian Kinerja, tapi belum dilakukan keberhasilan kinerja, instrumen monitoring dibuat mengacu
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya secara periodik untuk mengetahui pada indikator yang ditetapkan.
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kemajuan dan hasil pelaksanaan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
Kriteria 1.3.2.
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada bukti dokumen hasil penilaian Ada bukti dokumen hasil penilaian kinerja tapi tidak
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan kinerja tapi tidak dibandingkan dengan dibandingkan dengan acuan standardan untuk dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dilakukan juga kajibanding Puskesmas lain
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti dokumen hasil penilaian hasil penilaian kinerja sebaiknya direncanakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja tapi bukan direncanakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Puskesmas memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Kabuaten/Kota HULU SUNGAI UTARA
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
KRITERIA 2.1.2.
KRITERIA 2.1.3.
KRITERIA 2.1.4.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Ada bukti monitoring ceklist terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Ada bukti dokumen dilakukan monitoring dg ceklist
Puskesmas yang ada terhadap fungsi prasarana Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dilakukan tapi tidak berdasarkan analisa
KRITERIA 2.1.5.
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan monitoring masih cek list

peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan monitoring ceklist
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dilakukan tidak jelas
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin tidak ada peralatan untuk di haruskan dilakukan izin
memiliki izin yang berlaku
KRITERIA 2.2.1.
KRITERIA 2.2.2.
KRITERIA 2.3.1.
KRITERIA 2.3.2.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. Program/Upaya Puskesmas tidak terlalu paham akan
tugas
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tidak dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas tugas
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi belum dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ belum dilakukan hasil kajian ditindaklanjuti dengan
penyempurnaan struktur perubahan/ penyempurnaan struktur
KRITERIA 2.3.4.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap belum ada bukti dilakukan evaluasi penerapan pelatihan
pengelola dan pelaksana pelayanan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
KRITERIA 2.3.5.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru belum dilakukan kegiatan pelatihan orientasi bagi
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
kurikulum pelatihan orientasi. dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi, hanya
magang ditempat akan bertugas.
KRITERIA 2.3.6.
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan tidak ada SOP bahwa Pimpinan Puskesmas
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. dan tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk tidak ada SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk
mencapai tujuan yang ditetapkan. mencapai tujuan yang ditetapkan.
KRITERIA 2..3.8
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap belum dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh
Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan. pelayanan.
KRITERIA 2.3.10.
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Ada panduan mutu, indikator tidak jelas
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
KRITERIA 2.3.12.
KRITERIA 2.3.13.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
mencegah terjadinya dampak tersebut. lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
KRITERIA 2.3.14.
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan ada program pembinaan terhadap jaringan tidak
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan dilakukan kepada jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
penanggung jawab yang jelas dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring pembinaan terhadap jaringan fasilitas pelayan kesehatan
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana. dilaksanakan sesuai rencana tapi tidak dilakukan
terhadap jejaring
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Ada bukti TL pada jaringan tidak pada jejaring
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap ada dokumentasi dan pelaporan terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring kegiatan pembinaan jaringan tapi tidak ada untuk
fasilitas pelayanan kesehatan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
KRITERIA 2.3.15.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. hanya laporan keuangan bukan audit yang dilakukan
Kapus.
KRITERIA 2.3.16.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan belum dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
hasilnya ditindaklanjuti. dan hasilnya ditindaklanjuti.
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus Belum dilakukan identifikasi data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. harus tersedia di Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Tidak ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
pengelolaan data dan informasi. terhadap pengelolaan data dan informasi.
KRITERIA 2.4.1.
KRITERIA 2.4.2.
KRITERIA 2.5.1.
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang ada bukti Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan belum
jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. menyangkut kejelasan pelaksanaan dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan melaksanakan kegiatan, kualifikasi,, masa berlakunya
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja. hubungan kerja, tidak menyebutkan indikator dan
standar kinerja
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada tidak ada bukti kejelasan indikator dan standar kinerja
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola tidak ada bukti dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
dan standar kinerja. indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan tidak ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi evaluasi
KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas. Puskesmas tapi hanya program pemantauan.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai Belum dilakukan sesuai program pemeliharaan sarana
program kerja. dan peralatan karena masih membuat program
pengawasan .
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan,
peralatan yang memenuhi persyaratan. tidak memenuhi syarat.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan tidak ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. Puskesmas hanya ceklist pengawasan
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas tidak ada bukti dilakukan pelaksanaan kebersihan
sesuai dengan program kerja. lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja,
tapi dilakukan.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda tidak ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
empat maupun roda dua. empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program sudah dilakukan pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
kerja Puskesmas tapi tidak sesuai dengan program kerja.
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
P).
REKOMENDASI
lakukan dapat dg ceklist tapi ada masukan yang harus di

dilakukan terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas buat instrumen yang jelas agar dapat
dianalisis
Lakukan monitoring dengan benar dan evaluasi.
lakukan monitoring dengan membuat pertanyan yang

bisa dijawab.
lakukan monitoring dengan membuat pertanyan yang
bisa dijawab.
karena analisis tidak benar sehingga TL tidak jelas
pelajari dan cermati tupoksi masing2
Pelajari dengan cermat uraian tugas dan lakukan

evaluasi apakah masih relevan.
Lakukan kajian terhadap struktur organisasi apakah

masih relevan dengan kebutuhan.
Lakukan kajian agar dapat dilakukan perubahan struktur

jika diperlukan perubahan.
Lakuakan evaluasi penerapan hasil pelatihan pada

pengelola dan pelaksana pelayan agar mengetahui
pelatihan bermanfaat untuk puskesmas atau tidak.
Buat kurikulum untuk pelatihan dan lakukan pelatihan

untuk orientasi pegawai baru.
Buat SOP dimana Pimpinan Puskesmas mengarahkan
dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.
buat SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk

mencapai tujuan yang ditetapkan.
Lakukan kajian terhadap akuntabilitas agar

Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
Dalam panduan mutu harus dibuat indikator kinerja

puskesmas.
Lakukan evaluasi tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Buat program juga pembinaan pada jejaring.
Lakukan juga pembinaan pada jejaring.
lakukan pembinaan dan TL pada jejaring
Laksanakan pembinaan, TL dan pendokumentasian dan

pelaporan.
Lakukan audit /penilaian kinerja keuangan.
Lakukan audit keuangan dan TL

Lakukan Identifikasi data dan informasi yang tersedia
di Puskesmas.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

data dan informasi.
buat kontrak tentang pelaksanaan kerja penunjukan

perusahaan.
Dalam melakukan kontrak harus tertera indikator dan

standar kinerja untuk dapat mengukur kinerja
perusahaan yang di kontrak.
pada kontrak sebaiknya tertulis indikator dan standar

kinerja untuk mengukur kinerja perusahaan .
Buat indikator dan standar kinerja perusahaan agar

membuat instrumen monitoring.
Lakukan monitoring dan TL kemuadian lakukan

evaluasi hasil monitoring.
Buat rencana program kerja yang yang jelas bukan .
waktu pengawasan.
buat program kerja dengan detail untuk kejelasan
pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
Gudang harus jelas ke peruntukan, tidak mencampur

adukan barang berbahaya.
buat program dengan detail untuk kejelasan pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan peralatan
pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

pelaksanaan perawatan kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
lakukan perawatan sesuai program kerja yang dibuat
dengan detail dan berjangka waktu yang jelas.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Kab/ Kota HULU SUNGAI UTARA
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja tapi tidak
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Puskesmas. Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan Kebijakan mutu dan tata nilai tidak disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan Peningkatan Mutu dan Kinerja menyebutkan sesuai
tujuan Puskesmas. dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
konsisten dan berkesinambungan. secara konsisten dan berkesinambungan tapi lebih
kepada keberhasilan akreditasi.
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Tidak ada rencana perbaikan mutu dan kinerja, ada
Puskesmas. pertemuan , tidak fokus.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Palaksanaan belum menjurus kegiatan perbaikan mutu
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan
perlu dilaksanakan. dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik Tidak ada bukti dokumen fokus membahas manajemen
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil mutu , tinjauan manajemen membahas umpan balik
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Dari wawancara dan pertanyaan Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Kegiatan belum begitu memahami tugas dan kewajiban
Puskesmas. untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk Ada ide-ide yang dikemukan linsek untuk meningkatkan
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. mutu dan kinerja Puskesmas belum semua
ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan belum dilakukan untuk data kinerja dikumpulkan,
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. dianalisis dan digunakan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya belum ada bukti dokumen yang menyatakan dilakukan
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
ditetapkan. sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada belum ada bukti dokumen yang menyatakan laporan dan
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
dan kegiatan Puskesmas. keputusan dalam strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan belum ada bukti dokumen tindak lanjut dilakukan
rekomendasi dari hasil audit internal. terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal.
KRITERIA 3.1.5.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum Ada bukti dilakukan survei atau masukan melalui
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna
terpenuhi., tidak fokus
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum belum dilakukan dianalisis dan ditindaklanjuti.
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang Tidak ada Indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. kinerja pelayanan
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Peningkatan kinerja pelayanan tersebut tidak sebagai
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
pelayanan penyelenggaraan pelayanan
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai belum ada bukti dokumen dilakukan tindakan korektif
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif untuk hasil pelayanan /program
dan tindakan preventif. dan kegiatan yang tidak sesuai.
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab membuat rencana kaji banding, ada KAK tapi tidak
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. jelas tujuan dari kaji banding tersebut
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Ada bukti innstrumen , karena tujuan kaji banding tidak
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji fokus dan outcome yang tidak jelas sehingga intrumen
banding. hanya ceklist untuk melihat perbedaan saja.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding. kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Karena intrumen berupa ceklist , tidak dapat dilakukan
peluang perbaikan. analisis
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. Ada bukti disusun RTL, dari hasil pemantauan apa yang
dilakukan ditempat kaji banding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam ada juga TL berdasarkan pemantauan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, belum dilakukan evaluasi
tindak lanjut dan manfaatnya.
REKOMENDASI
Membuat pedoman harus melibatkan Penanggung

jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Penyusunan kebijakan sebaiknya melibatkan dan

disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman
(manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas.
Lakukan komitmen untuk meningkatkan mutu dan

kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
rencana perbaikan mutu dan kinerja, ada pertemuan ,
fokus pada penetapan indikator yang jelas.
Rencanakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
Lakukan pertemuan dan fokus membahas manajemen

mutu , tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
Pelajari dan pahami tugas dan kewajiban untuk

memudahkan berfikir strategi apa yang diperlukan
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
masih banyak ide yang belum dilaksanakan atau di TL

Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja
yang ditetapkan.
laporan dan umpan balik hasil audit internal

dilaporkan kepada Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
Lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
Lakukan survey sesuai dengan kebutuhan dan

perhatikan responden survey sehingga data yang
dihasilkan tidak bias dantidak dapat
dipertanggungjawabkan.
Hasil survey lakukan analisis agar mengetahui

kesalahan dan lakukan TL.
Lakukan Pertemuan untuk menetapkan indikator mutu
dan kinerja tiap program
Lakukan Pertemuan untuk mengetahui sejauh mana

upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggara
pelayanan telah mendukung peningkatan kinerja
puskesmas
Lakukan tindakan korektif dan preventif pada kegiatan

yang tidak sesuai.
Dalam KAK jelaskan tujuan sebenarnya dari kaji

banding dan outcomenya apa?
Buat KAK yang benar dan tujuan yang jelas sehingga
instrumen yang dibuat betul2 masalah di puskesmas
yang akan diperbaiki.
buat instrumen dengan benar sehingga permasalahan

dan keberhasilan tempat kaji banding bisa dianalisis
sesuai dengan tujuan dan untuk perbaikan kinerja
puskesmas atau program
Lakukan analisis dengan benar dan buat RTL untuk
perbaikan
Lakukan TL berdasar RTL dari analisis yang dibuat

dari hasil instrumen kaji banding.
karena, kaji banding tujuannya hanya untuk melihat

saja sehingga sulit untuk melakukan evalusi, kerjakan
sesuai dengan kebutuhan puskesmas dalam
melaksanakan kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Ber
Puskesmas : Pasar Sabtu
Kab./Kota : Kabupaten Hulu Sungai Utara, Kalsel
Tanggal ; 4-6 Desember 2017
Surveior : Any Adelina Hutauruk, SKM, M.Sc.PH
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan,
metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi,
perubahan pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi

kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas
sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang

kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas

program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas

sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas

kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau

sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan
dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati

waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.

merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

melaksanakan tindak lanjut.

mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan
balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap
capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis
dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
V. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat/ kelompok masyarakat dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan UKM. Ada kuesioner
dengan keseluruhan 50 responden dari 17 Desa
(cakupan Puskesmas), ada hasil analisis survei
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Ada Kerangka acuan, metode, instrumen analisis
Responden juga yang termasuk datang ke Puskesmas
kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Ada
(instrumen pendataan keluarga, instrumen SMD,
Panduan /SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
instrumen survei, dsb). Ada KAK dengan datar tilik
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM. Ada
kebutuhan dan harapan masyarakat, format rekap kotak
SOPnya, ada KAK bahwa identifikasi dilakukan melalui
suara, format rekap kotak saran dengan metodenya
kotak saran, temu langsung pelanggan dan survei) (Pada
(saran: secara kualitatif)
KAK sebelumnya disebutkan kegiatan ini dilakukan
pada 30Maret 2017? Dan sudah diperbaiki KAK sesuai
Ada Catatan
SK dan hasil
sesuai analisis dan identifikasi
pelaksanaannya durasinya )kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM Ada hasil
analisis survei, kotak saran dan temu langsung yang
Belum adatahun
dilakukan Rencana
2017(kerangka acuan) kegiatan program
(Maret 2017)
UKM yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (Bukti
yg disampaikan RUK 2018) Belum ada rencana / KA
hasil EP1, EP3 diatas
Aa Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran. Ada
pertemuan sosialisasi per 30 Maret 2017, dengan DUN.
Yang di sosialisasikan seluruh kegiatnnya hasil
identifiaksi tersebut diatas
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi
lintas program dan lintas sektor. Sudah dilakukan
koordinasi dan komunikasi hasil EP 4 diatas, tapi belum
ada notulensinya
Ada Pedoman /SOP koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas
Ada Rencana sektor
kegiatan tiap(lihat 1.2.5)UKM
program Ada SOP
(perhatikan
koordinasi
dalam danperencanaan
usulan komunikasinyatiap-tiap UKM yang menjadi
bahan penyusunan RUK Puskesmas, apakah kegiatan
yang di usulkan di dasarkan poada analisi kebutuhan
masyarakat) (Bukti yang ada RUK 2018), tapi belum
memperhatikan/ memasukkan hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan tersebut (SMd dilakukan bulan
Maret 2017) Ada
Bukti dilakukannya analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar untuk menentukan jenis-jenis kegiatan
yang di usulkan pada tiap program UKM. Ada
analisisnya tapi belum dimasukkan dalam RUK 2018
Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM (lihat
1.2.6) Ada KAK, umpan balik diterima melalui kotak
saran, kotak kepuasan, SMS Center, temu langsung
masyarakat. Perbaikan KAK,menjadi tidak ada jadwal
(sebelumnya ada jadwal, Puskesmas mengira ini bentuk
pertemuan??)
Ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis

dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Ada matriks kompilasi umpan balik (kotak saran, temu
langsung, SMS center)
Belum ada Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan dan tindak lanjut pembahasan . Ada
SOPnya, ada DUN pertemuan per 6 April 2017, tapi isi
notulensinya pembahasan hasil survei bukan hasil
umpan balik (hasil EP2 diatas)
Belum ada perbaikan rencana pelaksanaan program

kegiatan UKM. Ada perbaikan rencana , tapi tidak
sesuai dengan masukan / hasil umpan balik diatas (EP3 )
Belum ada Bukti
(pada umpan tindak
balik, lanjut
Kader dan evaluasi
meminta terhadap
pengobatan gratis,
perbaikan yang
tapi rencana dilakukan.(Bukti
perbaikan yangpelaksanaan
terlambantnya ada berupa DUN
Lokmin per 29sesuai/cocok)
Kesling, tidak April 2017, pada notulensi tercantum
cakupan K4, kasus BGM, padahal ini tidak ada dalam
rekap umpan balik (Ep1,2 diatas ??)
Ada Hasil identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan teknologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan
pelayanan Puskesmas (forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat dilakukan dalam Lokmin
perencanaan pada awal tahun (lihat 1.1.3). Hasil
identifikasi yaitu Perubahan jadwal imunisasi pada
bulan Imunisasi BIAS, pemeriksaan sputum terduga TB,
persalinan di Faskes
Ada Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja. Ada hasil analisi sesuai EP1 diatas
(Hasil identifikasi yaitu Perubahan jadwal imunisasi
pada bulan Imunisasi BIAS, pemeriksaan sputum
terduga TB, persalinan di Faskes)
Ada pembahasan melalui forum-forum komunikasi

dengan masyarakat, sasaran kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor, tapi tidak terkait hasil Ep1
diatas. Ada DUN per 6 April 2017, pada laporan
disebutkan disepakati peluang inovatif untk perbaikan
kinerja, tapi isnya tidak terkait hasil EP1, 2 diatas dan
tidak disebutkan apa peluangnya ??
Belum ada pelaksanaan program inovasi , monitoring

dan Evaluasinya. ( Bukti yang ada perubahan jadwal
inumisasi BIAS, rendahnya cakupan K4, belum ada
peluang inovasi yanng dilaksanakan sesuai EP3 diatas) )
Belum ada pelaksanaan evaluasi dan komunikasi hasil-

hasil program inovasi (Bukti yang ada DUN per 6 April
2017 yaitu peserta aktif dalam sosialisasi kegiatan
inovatif, bukti yag diminta adalah bukti pelaksanaan
evaluasi dan komunikasi hasil-hasil program inovasi
hasil EP4 diatas)
Ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan (lihat
1.2.4). Ada jadual kegiatan per bulan per program sesuai
RPK yaitu KIA, KB, Gizi, Promkes, Kesling, Lansia,
Surevelens, Imunisasi, Mata, Kesja, UKS, Desa Siaga
Kesorga, PKPR, Keswa , PTMPerkesmas, Bahtra,
UKGS, UKS, P2 Kusta, Malaria, Rabies, HIV,
Kecacingan, Filariasis, DBD
Ada Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan

petugas yang bertanggung, cek kompetensi petugas
( Ada data kepegawaainnya untuk PJ UKM< petugas
gizi, KIA, KB, Kelsing, Promkes, Imunisasi, p2 TB,
UKs, Kesjaor, survelesn, Lansia, Indra, , filariasis,
bahtra, pkpr, desa siaga, daire, ukgs, ptm , ISPA)
Ada Bukti pelaksanaan jadual kegiatan Ada bukti surat

penyampaian jadwal kepala UPT Kec sungai Tabukan, ,
surat udangan balita dan posyandu usila ke Rantau
Bujur Tengah per 2 nov 2017, , und Posyandu keades
Ranatu bujur , ke des Banu Banyar, ada lampiran jadwal
pada surat und, jadual BIAS juga
Belum ada evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan

kegiatan Ukm Puskesmas (Ada matriks ketepatan
jadwal pelaksanaanya, dan isinya berjalan sesuai jadwal,
tapi evaluasi ini belum pernah dilakukan)
Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM (Ada matriks TL
terhadap pelaksanaan kegiatan tapi isinya tidak terkait
ketepatan waktu/ EP3 diatas), tapi pada aturan dan tata
nilai)
Ada penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.2). Ada SOPnya. Sudah dilakukan
Ada Bukti penyampaian informasi kepada lintas

program terkait Ada SOPnya, ada DUN per 15 Juni
2017 untuk lintas progarm Puskesmas
Ada penyamppaian informasi kepada lintas sektor
terkait, Ada SOP, ada DUN per 20 Juni 2017 untuk
Linsek
Ada evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas UKM, dan lintas sektor terkait . Ada
SOPnya, sudah dilakukan tapi belum ada
dokumentasinya
Ada tindak lanjut terhadap evaluasi penyampain

informasi, sudah dilakukan sesuai EP4 diatas, tapi
belum ada dokumentasinya
Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap

pelaksanaan kegiatan UKM untuk memastikan
ketepatan waktu dan pelaksanaan Ukm Puskesmas,
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas
(lihat 1.2.3) Ada SOPnya, ada jadual pelasksanaan
kegiatan per program UKM dari Januari-Desember
2017, ada pelaksanaanya tapi belum ada evaluasi dan
TLnya
Ada evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya. Sudah
dilakukan evaluasi metodenya yaitu CTJ, LCD lapotop,
Adanya alur dan tahapan kegiatan dan bukti

penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat
Belum ada evaluasi terhadap akses.(ada KAKnya, DUN

Linsek per 20 Juni 2017, belum ada evaluasi akses)
Belum ada tindak lanjut terhadap evaluasi akses. (ada

matriks hasil evaluasi dan bukti TL, tapi isinya LS dan
LP sepakat dgn penjawalan, seharusnya sesuai hasil EP4
diatas)
Ada Dokumen bukti penyampaian informasi tentang
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika
terjadi perubahan jadual. Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan masyarakat/sasaran
mengakses informasi dari Puskesmas tentang kegiatan
UKM, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada SOPnya (disebutkan perubahan melalui telpon,
pemberitahuan 2 hari sebelum keg, perubahan
disampaikan ke pemegang program), tapi bukti yg
disampaikan ada DUN Linsek, tidak sinkron dgn
SOPnya). Sudah diperbaiki ada csreen shot untuk
undangan rapat LS, terkait perubahan waktu pelaksnaan
kegiatan, screen shot jadwal posyandu dan pusling ke
sekdes yayan, screen shot undangan rapat LS ke para
kader desa , perubahan jadwal (csreen shot sekdes sei
haji , melalui WA)
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4). Di SOP, disebutkan jadwal
disampaikan ke masyarakat
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektor. Di
SOP, disebutkan melalui sosialisasi OK
Ada hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu,
sasaran dan tempat. SOP sudah diperbaiki. ada hasil
moniotirng, sudah sesuai jika jawal betubah maka akan
dikerjakan pada TW 4, segera dilaksanan dgn
perencaaan yang ada , ok sudah cocok anatara monoting
pelaksnaan jadwal dengan analissi dan rtlnya ,
Belum ada hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan

waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
(Ada SOP evaluasi saja). Seharusnay ini terkait hasil
EP3 diatas
Belum ada tindak lanjut hasil evaluasi.

Ada Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat 1.2.5) Ada matriks
identifikasi: masalah, penyebab masalah, analisa,
altrnatif pemecahan masalah, , pemecahan masalah)
untuk program KIA, Gizi, Kesling, Promkes, P2 Diare,
Malaria, DBD, Imunisasi, P2 TB, ISPA, Kecacingan,
PTM UKS, UKGS, kesja, Kesorga, Usila)
Ada pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,

rencana tindak lanjut (bukti PDCA). Ada matriksnya
sesuai EP1 diatas, sudah dilakukan dan ada bukitnya
Ada Rencana tindak lanjut perbaikan masalah yang di

analisis (bukti PDCA). Ada RTL ssuai hasil EP2 diatas
untuk semua porgram (misalnya bukit pemebrian PMT
untuk Bumil KEK, kartu PMT, dll)
Ada pelaksanaan tindak lanjut perbaikan (bukti PDCA).
Tlnya sesuai EP3 diatas a.n berupa Kelas bumil, kelas
Balita, pembinaan Posyandu, UKK, dll (sesuai buktinya)
Ada dilaksanakannya evaluasi terhadap tindak lanjut

perbaikan (bukti PDCA) Ada matriks evaluasi terhadap
tindak lanjut perbaikan dan dilaksanakan sesuai EP1,2,3
diatas
Ada SK/Ketetapan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kapus (lihat 1.2.6) Ada SK per Maret 2017, media
melalui temu muka /langsung, SMS, Kotak Saran,
Pertemuan dgn Toma maupun forum2 komunikasi dgn
masyarakat
Ada SK/ Ketetapan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (lihat 1.2.6) Ada
SK per Maret 2017, media melalui pertemuan Toma,
LSM, Sasaran program)
Adai analisis keluhan (bukti PDCA) (lihat 4.2.5) ADa
matriks analisis keluhan (esuai hasil media EP1 diatas),
haisl keluhan bulan Mei, Juni 2017, ada bukti dari
kertas keluhan dari kotak saran (kurannya penyukuhan
ke desa yang jauh, mislanya
Ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan (bukti

PDCA) (lihat 1.2.6) Ada matriks pelaksanaan tindak
lanjut terhadap keluhan (hasil EP3) diatas, misalnya
melakukan penyukuhan terjadwal ke desa yg belum
terjangaku, mengusulkan kepada provinsi secepatnya
mendistrbusikan vaksin IPV ke dinkes Kab, dll
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan (lihat 1.2.6) ada surat
undanagn Posyandu Balita dan Posyandu Usila Rantau
bujur tengah, , surat udnafag posyandu Rantau Bujur
Hulu, Bannua hanyar, Lampiran jadwal Posyandu .
Lampirann jadwal surat undangan posyandu
Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian kinerja UKM (lihat 1.3.1) Ada SK per April
2017
Ada Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan untuk tiap UKM (lihat 1.3.1) Ada hasil
pengumpulan dat per program UKM. Misalnya ada
buktinya untuk program KIA : kohort ibu, register,
laporan bulanan, laporan pendataan sasaran; Lansia :
Lapran bulanan, dari lkader, lapooran bulanan kegiatan
lansia di Psukesmas, Lapooran bulanan jhaisl kujungan
lansia, BUku Register kunjungan Lnasia ; P2 Survelens
ayitu Form lapora w2, dll; P2 TB; Form TB 01; UKS;
Register penjaringan kesehatan anak sekolah; Kesja;
Form LSI Puskesmas; PTM, Kesling, Keswa, UKGS,
ISPA, Imunisasi, Promkes, HIV-Aisd, Rabies, P2
Malaria, P2 DBD, perkesas ;
Ada Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian

untuk kegiatan tiap UKM (lihat 1.3.1) Ada matriks
Hasil analisis pencapaian indikator, analisnya untuk a.l
persalinan di faskes, nifas, ANC K4, Kunj Bayi, Balita
dll
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut (ihat 4.2.5) Ada
matriks hasil ananlisis pencapaain indikator kegatan
ukm tahun 2017 capaian Vs targte per bualan Maret,
Juni, Sept (banyak yang tidak tercapai untuk
analisis)ada matriks bukti pelaksaann dokumentasi hasiil
TL dan analisis terhadap TL, cocok dgn EP 3 diatas.
Misalnya Persalinan nakes, , ANC, Nifas memang tidak
tercapai target , sudah cocok (ada matriks PDCA dan
RTLP)
Ada Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

terhadap capaian kinerja (4.2.5) Ada matriks bukti
pelaksaann dokumentasi hasiil TL dan analisis terhadap
TL, cocok dgn EP 3 diatas. Misalnya Persalinan nakes, ,
ANC, Nifas memang tidak tercapai target , sudah cocok
(ada matriks PDCA dan RTLP)
an (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat sesuai

Kerangka Acuan yang dibuat Puskesmas (Survei, Kotak Saran,
Tatap Muka langsung).
Baca/cermati Permenkes No. 44/2016 ttg
Manajemen Puskesmas untuk melakukan identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat.
Lengkapi dokumentasi / rekam kegiatan untuk masing- masing
Perbaiki jumlah sampel dalam SMD per desa danjuja
cara yaitu survei, kotak saran dan tatap muka langsung.
menggunakan sampel kualitatif yaitu perwakilan laki-perempuan
(untuk anak remaja, dewasa, lansia), oramg ekonomi kaya dan
miskin Untuk instrumen survei, buat
pertanyaan yang mudah difahami oleh masyarakat (targetnya
masyarakat)
Perbaiki instrumen SMD untuk semua program UKM Esensial

dan UKM Pengembangan yang bermasalah (misalnya tidak
tercapai targetnya/ masalah setempat yang harus segera
Buat Rencana
ditangani, dll) (kerangka acuan)
Ingat !!kegiatan program
Sesuai KAK adaUKM yang
data dari
ditetapkan
Kotak Saran oleh
danKepala Puskesmas
temu langsung jugayang berdasarkan
yang hasil (di
perlu dikompilasi
identifikasi kebutuhan: survei,
kumpulkan semuanya dan harapan
kotak diatas ( EP1
saran dan danlangsung)
temu EP3
diatas)
Perbaikan ke depan, bahan sosialisasi adalah bahan hasil EP4

diatas (identiikasi kebutuhan yang sudah ditetapkan/masuk
perencanaan, yang merupakan prioritas perencanaan )
Laksanakan koordinasi dan komunikasi lintas program

(Puskesmas) dan lintas sektor terkait hasil Identifikasi dan
Kebutuhan Masyarakat diatas (EP3) melalui forum-forum yang
ada, misalnya Lokakarya Bulanan, Lokakarya Lintas Sektor
(Loktri), Rapat Minggon Kecamatan, Rakor Desa, Pertemuan
lainnya
Perbaikandengan lintasbuat
ke depan, program
RUKdan2019lintas sektor. hasil
berdasarkan
Identikasi kebutuhan dan harapan Masyarakat Buat diatas
dokumentasi
(EP3)
pertemuan
berupa koordinasi komunikasi
kegiatan-kegiatan diatas
untuk tiap UKM yaitu undanganDengan
Puskesmas. (jika
ada), daftar hadir, notulensi, foto, dll
sumber data SMD tahun 2017 (Profil Kesehatan 2017, PKP
2017, dll)
Baca Permenkes No. 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas (RUK 2018 dibuat dengan menggunakan data N-2
yaitu data tahun 2016). Begitu seterusnya.
Buat dokumentasi dilakukannya
analisis kebutuhan masyarakat diatas yaitu berupa notulensi,
daftar hadir, dll
Tingkatkan pemahaman apa itu umpan balik pelaksanaan
kegiatan yaitu setelah pelaksananan kegiatan ada umpan balik
(misalnya setelah konseling menggunakan lembar balik, tulisan
lembar balik terlalu kecil, lebih sering konseling, jam konsleing
lebih panjang, dl)
Buat dokumentasi hasil umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM

yaitu dari pertemuan langsung dengan masyarakat, kotak saran,
SMS center Dokumentasi pertemuan langsung dengan
masyarakat bisa direkam dalam Laporan Perjalan Dinas?Buku
harian,dll Dokumentasi SMS center bisa
berupa screen shot, SMS tersebut Dokumentasi kotak
saran yaitu kertas2 hasil kotak saran tersebut Setelah
itu dirangkum hasil umpan balik dari pertemuan langsung
dengan masyarakat, kotak saran dan SMS center dan di analisis.
Lakukan pembahasan hasil umpan balik dari masyarakat diatas

(Ep1 dan EP2) bersama Kapus, PJ UKM, Pelaksana UKM,
lintas program Puskesmas (jika diperlukan dengan lintas sektor)
Buat dokumentasi
pelaksanaan pembahasan hasil umpan balik ini berupa notulensi
(yang berisi hasil pembahasan), daftar hadir, dll.
Lakukan tindak lanjut hasil pembahasan umpan balik tersebut
dan di dokumentasikan.
Lakukan perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan berdasarkan

hasil umpan balik diatas (EP 2,3).
Buat dokumentatasi perbaikan rencana (misalnya
Lakukan tindak lanjut
notulensi/daftar hadir, dari
foto,perbaikan rencana
dll). Didalam dan atau
notulensi tercantum
pelaksanaan kegiatan umpan
ada rencana sebelum berdasarkan hasilada
balik dan umpan balik diatas
perbaikan rencana
(EP4)
setelahdan buatbalik
umpan dokumentasinya (misalnya notulensi/daftar
hadir/format monitoring program/ format rekap program per
desa/buku harian/buku bantu dll)
Lakukan evaluasi setelah dilakukan
tindak lanjut dari perbaikan rencana dan atau pelaksanaan
kegiatan berdasarkan hasil umpan balik ini (EP5) dan buat
dokumentasinya ( (misalnya notulensi/daftar hadir/format
monitoring program/ format rekap program per desa/buku
harian /buku bantu dll)
Lakukan identifikasi masalah terkait perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah,perubahan teknologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan Puskesmas
(misalnya ada kebikana bahwa melahirkan di Fasyankes,
perubhaan jadwal BIAS, pemeriksaan sputum terduga TB, dll)
Tingkatkan
pemahaman apa yang dimaksud identifikasi masalah, perubahan
regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan teknologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan Puskesmas.
Baca/cermati
buku Pedoman program UKM yang terkini (bisa di unduh di
website Kementerian Kesehatan yaitu www.kemkes.go.id/unduh
Lakukan pembahasan peluang inovatif untuk perbaikan (hasil

EP2 diatas) melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas sektor terkait (Misalnya Rakor Desa, Rapat
Kecamatan, Lokakarya Lintas Sektor/Loktri, Lokakarya
bulanan, forum lainnya pada pertemuan dengan masyarakat, LP
dan LS) Buat
dokumentasi pembahasan tersebut yaitu Undangan (jika ada),
daftar hadir, notulensi sesuai hasil pembahasan, foto, dll
Laksanakan program inovasi yang terkait hasil EP3 diatas

Lakukan
monitoringnya (EP5) ini.
Lakukan evaluasinyanya (EP5) ini.
Buat dokumentasi kegiatan
pelaksanaan program inovasi, monitoringnya dan evaluasinya
(bisa notulesi/daftar hadir/surat pemberitahuan/ laporan
kegiatan/form monitoring program/form rekap program/buku
bantu/buku harian/dll)
Lakukan evaluasi terhadap inovasi kegiatan (karena adanya
perubahan regulasi/kebijakan pemerintah, perubahan teknologi,
perubahan pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan
Puskesmas) Lakukan komunikasikan terkait hasil
evaluasi pelaksanaan program inovasi diatas (EP4) kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Melalui pertemuaan Lokbul, Loktri, Rapat
Minggon, Pertemuan DinkesKab, dll
Rekam hasil kegatan/buat dokumentasinya hasil
program inovasi, bisa berupa notulesi/daftar hadir/surat
pemberitahuan/ laporan kegiatan/form monitoring program/form
rekap program/buku bantu/buku visum/dll)
Lakukan evaluasi kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan. Evaluasi bisa menggunakan daftar tilik (tepat
waktu pelaksanaan kegiatan, tanggal dan jamnya) dan
pelaksana/kader lainnya yang menggunakan form daftar tilik
tersebut
Evaluasi dilakukan oleh PJ UKM dan Pelaksana UKM
Buat dokumentasinya (hasil daftar tilik, laporan
perjalanan dinas, daftar hadir(jika ada), buku harian, buku
konsultasi, dll
Lakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan untuk semua program UKM (sesuai hasil EP4 diatas)
Buat dokumentasinya (form monitoring
program/form rekap program/buku bantu/ laporan perjalanan
dinas/buku kohort ibu/buku kohort balita, dll)
Informasikan kegiatan program UKM Esensial (Kesling,
Promkes, KIA, KB, Gizi, P2P, Imunisasi, Survelens) dan UKM
Pengembangan ( Lansia, UKK, Kesorga Perkesmas, Indra,
UKGS, UKS, Keswa, Bahtra, Anak Usia Remaja) kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran melalui forum yang ada, misalnya Rapat Desa,
Pertemuan langsung dengan masyarakat, dll
Gunakan forum lintas program / Lokmin (1 kali/ bulan)
Gunakan forum lintas sektor lainnya untuk menyampaikan

informasi misalnya Rapat Kecamatan
Lakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang

disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait. Evaluasi dapat dilakukan
secara oral/ menanyakan langsung, jika peserta paham, minta
peserta untuk menjelaskannya (untuk mengukur apakah peserta
paham atau tidak) Buat
notulensi kegiatan yaitu Lokmin, Linsek atau Laporan Kegiatan
Rakor Desa tentang pemberian informasi secara detail (siapa,
kapan, mengatakan apa, apa usulannya, apa pertanyaanya, dll)
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian

informasi.kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran (EP1), lintas program (EP2) dan lintas
sektor (EP3) Jika lintas
program, lintas sektor dan sasaran kurang paham/jelas
informasinya, maka kembali di jelaskan
Buat dokumentasinya dan catat
semua prosesnya ( notulensi yang detail, daftar hadir, undangan,
foto, laporan perjalan dinas, dll)
Lakukan evaluasi dan tindak lanjutnya terkait pelaksanaan UKM

yaitu ketepaatn waktu dan kemudahan akses masyarakat.
Evaluasi dan tindak lanjut ini dilakukan oleh
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM.
Buat dokumentasi evaluasi dan
tindak lanjutnya ( notulensi/daftar hadir/buku visum/buku
konsultasi pokja UKM/ dll)
Lakukan evaluasi terhadap metode dan teknologi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM (metode dan teknologi yang dikenal
oleh masyarakat atau sasaran) untuk program UKM Esensial
lainnya (Kesling, Promkes, P2P, Imunisais, Survelens) dan
UKM Pengembangan mana (Gilut, UKS, UKGS, Bahtra, Indra,
Lansia, UKK, Kesorga) Buat
dokumentasinya, bisa berupa laporan perjalanan dinas/ buku
harian / surtug / notulensi/ daftar hadir/ dll
Gunakan forum komunikasi yang ada di masyarakat, misalnya

Rakor Desa, pertemuan langsung ke masyarakat padasaat
kegiatan, dll.
Buat dokumentasi kegiatan tersebut , misalnya notulensi,
daftar, undangan, laporan perjalanan dinas, buku visum, dll
Lakukan evaluasi untuk akses masyarakat dan/atau sasaran

terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Evaluasi dapat dilakukan dengan menanyakan
langsung kepada masyarakat/sasaran terhadap akses kegiatan
(misalnya jauhh, terpencil tempatnya, tidak ada angkutan dll).
Hasil
evaluasi ini, dimasukkan dalam laporan perjalanan dinas
pelaksana/ PJ UKM atau buku visum atau lainnya (sebagai
bukti dokumentasi)
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (TL hasil EP4 diatas)
Lakukan pemberian Informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan
sasaran kegiatan UKM. Gunakan forum2 yang
ada di masyarakat yaitu Rakor Desa/pertemuan langsung
dengan masyarakat
Buat dokumentasi untuk pemberikan informasi

tersebut, misalnya berupa notulensi, daftar hadir/buku
visum/laporan perjalanan dinas/ screen shot pesan melalui
telpon,dll
Lakukan monitoring ketepatan waktu (hari/tanggal dan jam
pelaksanaan) dan tepat sasaran (bumil/anak sekolah/lansia/lintas
sektor/dll) sesuai dengan tempat yang direncanakan. oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Kegiatan ini bisa dilakukan ketika ke
lapangan bersama anggota Pokja UKM lainnya, membuat daftar
tilik, yang memonitor adalah pelaksana UKM lainnya.
Tingkatkan
pemahaman apa yang dimaksud dengan tepat sasaran kegiatan,
yaitu artinya tepat targetnya, mislanya kelas bumil adalah bumil
sasaran yang tepat, bukan busui. Di posyandu lansia adalah para
lansia sasaran yang tepat, bukan remaja/anak sekolah, dll
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran

dan tempat pelaksanaan oleh Penanggung jawab UKM.
Bahan evaluasi adalah dari hasil EP3 diatas (hasil
daftar tiliknya) dan dapat dilakukan dalam pertemuan Pokja
UKM dan di dokumentasikan (notulensi, daftar hadir, hasil
evaluasi)
Tingkatkan pemahaman apa yang dimaksud dengan tepat
sasaran kegiatan, yaitu artinya tepat targetnya, mislanya kelas
bumil adalah bumil sasaran yang tepat, bukan busui. Di
posyandu lansia adalah para lansia sasaran yang tepat, bukan
remaja/anak sekolah, dll
Lakukan tindak lanjut hasil evaluasi diatas (EP4) oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Buat dokumentasinya, dilakukan
monitoring lagi yang merupakan TL hasil evaluasi yaitu tepat
waktu, tepat sasaran, tepat tempat, dengan membuat daftar tilik
lagi dan dilakukan oleh pelaksana UKM lainnya
Lakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan program UKM (Esensial dan Pengembangan)
sesuai hasil EP1 diatas
Analisis dilakukan bersama oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana UKM.
Simpan dokumentasinya,
misalnya hasil analisis/notulensi, daftar hadir, buku Pokja UKM/
dll
Lakukan analisis terhadap keluhan (hasil EP1 diatas) oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana dan buat dokumentasinya (misalnya / sesuaikan
dengan EP1 diatas, kertas masukan kotak saran, screen shot
SMS, , notulensi pertemuan dengan masyarakat, dll)
Lakukan tindak lanjut terhadap seluruh keluhan (hasil EP3

diatas) oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana dan buat dokuemntasinya
Lakukan pemberian informasi umpan balik kepada masyarakat

atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana dengan menggunakan
media yang sudah ditetapkan di EP2 diatas ( forum pertemuan
dengan masyarakat)
Tingkatkan pengetahuan apa yang dimasuksud dengan hasil

pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
Perbaiki analisis capaian indikator-indikatornya berdasarkan

ahsil Ep2 diatas
Analisis dilakukan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM dan Pelaksana UKM
Lakukan pelaksanaan tindak lanjut seluruh hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan (hasil EP3) oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab

dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan

dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
Ada SK penetapan Penanggung jawab UKM (lihat

2.2.2)
Ada Hasil analisis kompetensi para penanggung

jawab/koordinator program UKM (lihat 2.3.4 EP1)
Ada Rencana peningkatan kompetensi (lihat 2.3.4 EP2)
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi. Ada SK per 8 Mei 2017
Ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.Ada KAK (Tuj Umum:
mempelajari struktur, budaya, norma; Khusus:
memlajari Tata Nilai, Unit Program, Prosedur, Pegawai,
dll). Dilakukan selama 1 minggu orientasi
Ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi penanggung

jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan . Ada KAK,
SOP Ada Bukti
pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi
(lihat 2.3.5). Ada daftar hadir, a.n Melda, Rizka,
Fitrianor, Orientasi per 17-22 Juli 2017. Ada laporan
kegiatan
Ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi (lihat 2.3.5) Ada matriks berisi
hasil evaluasi orientasi yaitu apakah petugas yang
diorientasi menjalankan tugas integrasiya ? mengapa
evaluasinya ini ?? . Seharusnya evaluasi dgn melihat tuj
orinetasi (lihat KAK diats, EP1 )
Ada Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM

Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka acuan
program kegiatan UKM atau dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP1) Ada KAK UKM yang
memuat Tujuan, Sasarn dan Tata Nilai (sebelumnya
bukti yang diberikan KAK Tuj, Sasaran dan Tata Nilai,
itu salah)
Ada pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata

nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan
lintas sektor (lihat 1.2.2 EP1) Ada DUN Lokmin per 27
Maret 2017 dan DUN Linsek per 30 Maret 2017, dgn
notulensi yang sesuai. Tapi belum ada bukti pelaksanaan
Ada Hasil evaluasi
komunikasi dan tindak
ke masyarakat, lanjut terhadap
walaupun sosialisasi
sudah dilakukan
tujuan, sasaran, dan tata nilai (lihat 1.2.2 EP2) Sudah
dilakukan evaluasi secara oral tapi belum ada buktinya
(LP, LS dan masyarakat)
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan. Ada SOP, ada

KAKnya, ada buku Pokja UKM yang memuat
pembinaan, Ada DUN Pokja UKM per 4 Mei 2017, 20
Juli 2017, ( Agustus 2017 dan 21 Agustus 2017 ).
Dilampirkan juga capaian program UKM
Ada Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan. Ada KAK, ada DUN Pokja okja UKM per 4
Mei 2017, 20 Juli 2017, ( Agustus 2017 dan 21 Agustus
2017 ). Dilampirkan juga capaian program UKM. ada
buku Pokja UKM yang memuat pembinaan
Ada Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaan.Ada jadual dari Mei-Des 2017,
dilakukan pertemuan Pokja UKM satu bulan sekali, ada
buku pokja UKM yang membuat hasil pembinaan
Ada Rencana /tahapan pelaksanaan jadwal kegiatan

UKM dan bukti sosialisasi . Ada KAK, ada DUN
Lokmin per 27 Maret, DUN Linsek per 27 Maret 2017
yang memuat sosialisasi tersebut
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor. ada DUN Lokmin per 27 Maret, DUN
Linsek per 27 Maret 2017 yang memuat kooridnasi
tersebut
Ada Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan
lintas sektor yang dibahas pada Lokmin lintas sektor
(lihat juga di 2.3.10) . Ada KAK memuat peran LP dan
LS, dan ada dalam notulensi Lokmin dan Linsek yang
memuat peran tersebut
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor. (Ini terkait dgn EP5 diaats)
Ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
(Sebelum dikoreksi : ada matriks untk KIA: ruang
sempit, cahaya kurang, bising, dll untuk hampir semua
ruang --> salah persepsi mengenai Kriteria ini ).
Kemudian diperbaiki terkait limbah medis padat, limbah
medis cair, pengelolaan jarum suntik, kapas bekas
bersalin, sputum dll)
Ada Hasil analisis risiko. Sesuai EP1 diatas( limbah
medis padat, limbah medis cair, pengelolaan jarum
suntik, kapas bekas bersalin, sputum dll)
Ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Ada Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan, tapi
belum bisa dilaksanakan
Belum ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi
Belum ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat. Ada SK per
Maret 2017, ada KAKnya
Ada Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan

masyarakat (lihat juga 2.3.8). Ada SOPnya, KAK
Ada Dokumentasi pelaksanaan SMD dan hasil SMD.
Bukti keterlibatan masyarakat dalam SMD, kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD, MMD, bukti keikutsertaan tokoh
masyarakat/kader dalam Lokmin perencanaan, dalam
monitoring dan evaluasi kegiatan UKM). Ada data hasil
SMD, ada 50 responden dari 17 Desa sasaran
Puskesmas, ada DUN MMD per April 2017
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat,

Ada SOPnya Ada DUN Lokmin per Jan, Feb. maret.
April, Mei, Juni, Juli, Agust, Sept, Okt, Nov 2017. Ada
DUN Linsek per Maret, Juni, September 2017
Ada Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas

yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta. ( ada
bukti Surat Kades untuk pemeriksaan Lab sedehana,
sueat kades untuk Desa siaga, dll Bagus. Program Gizi-
Odong, Kesling : Bank sampah, Lanis-Lab desehana
dari dana desa, dll)
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM. Ada RUK 2017, 2018 dan RPK 2017
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.(ADA KIA, GIZI, KESLING,PROMKES, P2
DIARE, MALARIA, DBD, HIV-AIDS, RABIES,
KUSTA, IMUNISASI, SURVELENS, TB ISPA,
KECACAINGAN, PERKESMAS, PTM, UKS,
UKHS,KESORGA, KESWA, LANISA, INDRA
KESJA)
Ada RUK dan RPK, cek sumber pembiayaan untuk tiap

kegiatan. Sumber pembiayaan dari BOK dan APBD
Ada Kerangka acuan kegiatan tiap UKM dan elngkap

dengan SOP kegiatan program UKM (KIA, KB, Gizi,
Promkes, Kesling, Lansia, Surevelens, Imunisasi, Mata,
Kesja, UKS, Desa Siaga Kesorga, PKPR, Keswa ,
PTMPerkesmas, Bahtra, UKGS, UKS, P2 Kusta,
Malaria, Rabies, HIV, Kecacingan, Filariasis, DBD )
Ada Jadwal kegiatan tiap UKM.
Ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat (lihat 1.1.1 EP1

dan 4.1.1 dan 4.1.2) Hasil SMD, dengan 50 responden
dari 17 desa sasaran Puskesmas
Belum ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Belum dilakukan
Ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran Yang ada baru dari hasil
identifikasi kebutuhan masyarakat (dari SMD, kotak
saran , temu langsung dan survei) saja
Ada Bukti Lokmin penyusunan RPK yang salah satu

agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK . Ada DUN
Lokmin per April 2017
Ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran (lihat 4.2.1)
Ada Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM.

Kegiatan ini sudah dilakukan tapi petugas Puskesmas
kurang paham, ada buktinya paad program masing
UKM (seblumnya ada matriks hasil monitoring
Belum ada Kebijakan,
pelaksanaan belumprogram
uraian kegiatan ada panduan, ada SOP
Puskesmas, ini
Monitoring (lihat 1.1.5 EP1) Bukti pelaksanaan
terkait penjawalan, dll, bukan ini yg dimaksud)
monitoring, ada bukti pelaksanaan monitoring paad
masing2 program
Ada Bukti pembahasan, ada rekomendasi hasil
monitoring. Ada SOP, ada bukti pembahasan capaain
program dalam buku Pokja UKM/notulensi UKM
Ada Bukti pelaksanaan Lokmin bulanan dan lintas
sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan
berdasar hasil monitoring dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan . Ada DUN perubahan rencana BIAS
per 14 Agustus 2017, dari Lokmin dan Linsek belum
ada
Ada perubahan rencana kegiatan.Ada SOP, belum ada

buktinya
Ada Dokumentasi hasil monitoring. Per masing2

Program UKM
Ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika

terjadi perubahan rencana kegiatan (lihat dokumentasi
Lokmin)
Ada Dokumen uraian tugas Penanggung jawab (lihat

2.3.2) Ada PJ KM dan Pelaksana UKM
Ada Dokumen uraian tugas pelaksana (lihat 2.3.2) Ada

uraian tugas untuk pelaksana UKM
Ada Kelengkapan uraian jabatan (lihat 2.3.2) Ada
Tugas, Tanggung Jawab dan Kewenanagn per Program
UKME dan UKMP
Ada Kelengkapan isi uraian tugas tiap karyawan yang
berisi tugas pokok dan integrasi (lihat 2.2.2.)
Ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. Ada DUN
Pokja UKM
Ada Bukti pendistribusian uraian tugas.(ada form yang
memuat tanda tangan, nama karyawan, jabatan, telah
menerima uraian tugas , telah memahami, nama petugas
yang menyerahkan)A
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi / penyampaian
informasi tentang uraian tugas pada lintas program. Ada
DUNLokmin per 27 Maret 2017
Belum ada Hasil monitoring terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM dalam pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat 2.3.9 EP1) Belum dilakukan
Belum ada Hasil monitoring terhadap pelaksana dalam

pelaksanaan uraian tugas mereka (lihat 2.3.9 EP3)
Belum dilakukan
Belum ada tindak lanjut jika terjadi penyimpangan

terhadap penanggung jawab/koordinator program UKM
dalam pelaksanaan uraian tugas Belum dilakukan (EP1
dan EP2 diatas)
Belum ada tindak lanjut jika terjadi penyimpangan

terhadap pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas.
Belum dilakukan monitoring terhadap uraian tugas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas. Ada SK per Maret 2017. Akan di kaji setahun
sekali , berarti Maret 2018
Bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas
dan hasil tinjauan ulang. N/A
Bukti revisi Uraian tugas jika diperlukan N/A

Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi N/A
Ada Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program

maupun lintas sektor dan peran masing-masing (lihat
2.3.10) Ada hasil LP dan LS untuk program KIA, Gizi,
Promkes, P2 Imunisasi, PTM, Perkesmas, UKS, UKGS,
Kesja, Kesjaor, Lansia, Keswa
Ada Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas (lihat 2.3.10) Setiap program UKM
Ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas (lihat 2.3.10)
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
lintas sektor. Ada DUN Lokmin per 27 Maret 2017 dan
DUN Linsek per 27 Maret 2017
Ada SK Kepala Puskesmas dan belum ada SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program (lihat
1.2.5 dan 2.3.1 EP3 dan 2.3.10)Ada SK per 27 Maret
2017, yaitu melalui pertemuan Lokmin, Linsek,
pertemuan bulanan UKM, WAG Puskesmas, WAG
Linsek
Ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan

lintas sektor. Ada DUN Lokmin per Jan, Feb. maret.
April, Mei, Juni, Juli, Agust, Sept, Okt, Nov 2017. Ada
DUN Linsek per Maret, Juni, September 2017
Ada Bukti pelaksanaan koordinasi.Ada DUN Lokmin
per Jan, Feb. maret. April, Mei, Juni, Juli, Agust, Sept,
Okt, Nov 2017. Ada DUN Linsek per Maret, Juni,
September 2017
Belum ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor. Belum dilakukan evaluasi
Ada SK dan Ada SOP Kepala Puskesmas tentang

pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM
Puskesmas (lihat 2.3.11) Ada SK per Maret 2017, ada
SOP per Maret 2017,
Belum ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
dan ada SOP (lihat 2.3.11)(1) Ada SOP per Maret 2017,
belum ada Panduannya
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal (lihat 2.3.11)
Ada SOP per Maret 2017 (isi SOP kurang sesuai dengan
judulnya dan sudah diperbaiki)
Belum ada Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Ada SOPnya. Kegiatan ini belum dilakukan Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas (lihat
1.1.5) Ada SK per Maret 2017 dan isinya sesuai judul
SK
Ada SOP monitoring, ada jadwal monitoring dan belum
ada bukti pelaksanaan monitoring (cek bukti
monitoring untuk tiap program UKM) Ada SOP per
April 2017, ada jadual monitoring, tapi belum ada bukti
monitoringnya (Ada DUN Linsek per 10 Juni 2017, koq
ini sich ?)
Belum ada Hasil monitoring. Monitoring ini belum

dilakukan oleh Puskesmas
Belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring. Ini harusnya N/A karena SK
dibuat per April 2017, maka di evaluasi setahun lagi
yaitu April 2018
Ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM 9lihat

1.3.1) Ada SK per April 2017, dilakukan 2 kali setahun
Ada SOP evaluasi kinerja. Ada SOP per April 2017
Ada Bukti hasil evaluasi kinerja (lihat 1.3.1), perhatikan

hasil evaluasi untuk tiap program UKM. Ada hasil
TW1, TW2 dan PKP Jan-Juni 2017 (bukti dokumen ada
per program UKM)
Belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas. N/A (karena SK
per April 2017, maka di evaluasi kembali per April
2018)
Belum ada Panduan dan ada SOP monitoring
pelaksanaan program kegiatan UKM (lihat 1.1.5) (1)
Ada SOP per April 2017 (isi SOP Monitoring kesesuai
proses, jadwal dan pelaksanan, perbaiki SOP sesuai
judulnya ), Belum ada Panduan monitoringnya
. Bukti pelaksanaan
monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring
yang disusun oleh Puskesmas ( Ada DUN Lokmin per
Mei 2017 dan DUN Linsek per Juni 2017, mengapa ini).
Ada bukti moniotoring di masing2 program UKM yang
sduah dilakukan
Ada Hasil dan bukti tindak lanjut Hasil monitoring

pelaksanaan kegiatan tiap program UKM. Ada hasil dan
TL di masing2 program UKM, tapi belum seluruhnya
Ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak

lanjut.Belum ada di seluruh program UKM
Ada pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana (lihat

2.3.7 EP1) Ada DUN Pokja UKM per 4 Mei, 9 Agustus,
21 Okt, 21 Nov 2017 ttg undangan monitoring pengelola
program dan kinerja UKM , ada buku Pokja UKM yang
memuat arahan untuk pencapaian target
Ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

tiap-tiap program UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2) Ada
matriks evaluasi jinerja berdasrkan hasil monitoring
TW2 dan buktinya pad masing2 program UKM
Ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut.Ada matriks

evaluasi kinerja berdasarkan hasil monitoring TW2 dan
ada bukti RTL di program UKM yaitu KIA: penyuluhan
kelas bumil, ANC: kelas bumil, Kujn bayi, pelayaanan
kesehatan anak, kelas Balita, PTM, dll
Ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut.
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Ada DUN Lokmin per 4 Mei 2017, hasil capaian kinerja
program yaitu KIA, GIZI, KELSING, PROMKES, P2
DIARE, MALARIA, DBD, HIV-AIDS, IMUNISASI,
TB SURVELENS, ISPA, KECACINGAN,
PERKESMAS, PTM, UKS, UKGS, KESORGA,
KESJA, LANSIA,
Ada hasil penilaian kinerja, dapat dilihat pada laporan

kinerja, Lokmin evaluasi kinerja, lokmin evaluasi
kinerja semester, rapat tinjauan manajemen, lokmin
evaluasi tahunan. Ada PKP Jan-Juni 2017, ada PKP
tahun 2016. Ada laporan evaluasi kinerja (TW1/Jan-
Maret 2017), TW2 berdasarkan Capaain Vs Target
Ada pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, Lokmin

penilaian kinerja semester/rapat tinjauan
manajemen/Lokmin evaluasi kinerja tahunan. Ada
KAK, ada SOP, Ada PKP Jan-Juni 2017, ada PKP
tahun 2016. Belum ada pertemuan penilaian kinerja
Ada Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan

pelaporan ke dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ada
surat pengantar PKP ke DinkesKab . Ada TL yaitu di
RUK 2018 : penambahan Posbindu, Promkes ,
penambahan Toga
Ada SK hak dan kewajiban sasaran (lihat 2.4.1)Ada SK

per Maret 2017
Belum ada komunikasi hak dan kewajiban sasaran.

Ada SOP saja.
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas (tata nilai yang ditetapka dapat
digunakan untuk semua program UKM (lihat 2.3.6 dan
2.4.2) Ada per Maret 2017 (UKM ada Tata Nilai
sendiri)
Belum ada Sosialisasi aturan internal dan tata
Belum ada penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan aturan tata nilai (kaitkan dengan evaluasi
karyawan terhadap uraian tugas pada 5.3.2) Belum
dilakukan
Belum ada tindak lanjut terhadap penilaian perilaku

karyawan dalam melaksanakan aturan/tata nilai . Belum
dilakukan
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Buat surat ke Dinkeskab terkait rencana usulan peningkatan

kompetensi yang merupakan rekomendasi hasil survei
akreditasi nasional
Yang di evaluasi adalah bagaimana pelaksanaan kegiatan
orientasi (lihat tujuan di Kerangka Acuan), apakah petugas yang
di orientasi sudah paham materi orientasi, gambaran Puskesmas
secara umum, penjelasan tupoksi PJ UKM/karyawan yang baru,
penjelasan tata cara admin dan pelaporan kegiatan dll (lihat EP2)
Lakukan komunikasi kepada sasaran/masyarakat tentang

Tujuan, sasaran, dan tata nilai
Gunakan forum yang ada yaitu Rakor
Desa/ forum lainnya untuk sasaran/masyarakat.
Buat dokumentasinya ( notulensi,
Lakukan evaluasi
daftar hadir, terkait
laporan penyampaian
perjalanan informasi
dinas, buku yang
harian, dll)diberikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. Lakukan evaluasi, bisa dengan
menanyakan secara langsung apakah pelaksana/sasaran/lintas
sektor paham. Jika paham, maka minta mereka untuk
menjelaskan/menyebutkan materinya. Jika belum paham, maka
jelaskan kembali materi tersebut.
Buat dokumentasinya, dengan menyebutkan
bahwa sudah ditanyakan kepada peserta apakah mereka paham
atau tidak (buat secara detail notulensi)
Lakukan pembinaan kepada pelaksana UKM dalam

melaksanakan kegiatan oleh Penanggungjawab UKM
Puskesmas
Buat dokumentasinya , bisa berupa buku konsultasi/
notulensi dalam pertemuan Pokja UKM/ daf tar hadir/foto/buku
harian/dll)
Lakukan Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang berlaku.
Pembinaan dilakukan oleh PJ UKM kepada
Pelaksana UKM Buat dokumentasinya, bisa
berupa berupa buku konsultasi/ notulensi dalam pertemuan
Pokja UKM/ daf tar hadir/foto/buku harian/dll)
Buat kesepakatan kejelasan peran lintas program dan lintas

sektor terkait dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Gunakan forum Lintas Program yaitu Lokmin
Gunakan forum Lintas SEktor yaitu Linsek
Buat dokumentasinya, yaitu berupa notulensi detail,
daftar hadir, foto, undangan, dll
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Evaluasi dilakukan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Buat
dokumentasinya, bisa berupa Buku Pokja UKM/ notulensi/hasil
evaluasi/ dll
Tingkatkan pemahaman apa yang dimaksud terjadinya risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
kegiatan. Baca
dan cermati Permen LHK No 56 tahun 2015 tentang Tata cara
dan Perysratan Teknis pengelolaan Limbah Bahan berbahaya
dan beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Identifikasi risiko lainnya yaitu Farmasi (obat
Kadaluarsa)
Buat tambahan analisis risiko yaitu gunakan troli yang aman
untuk mengangkut limbha medis padat dari ruang tindakan ke
TPS. Tambahan
analisis risiko dilbuat oleh Penanggung jawab UKM dan
pelaksana
Buat upaya pencegahan dan minimalisasi risiko oleh

Penanggung jawab UKM dan pelaksana UKM.
Buat usulan ke Dinkeskab untuk pembangunan TPS
Limbah medis Padat dan pembangunan IPAL da troli pengangut
limbah media padat dari ruang tindakan/BP
Ke depan Dinkeskab agar berkoordinasi dengan
BLHD setempat terkait ijin TPS dan pengelolaan IPAL (jika
sudah ada)
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko (Limbah medis padat (KIA, Imunisasi: jarum suntik,
sampah medis bekas persalinan),
Evaluasi dilakukan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Buat dokumentasinya, bisa berupa notulensi/buku harian/buku
Pokja UKM
Buat pelaporan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan

Kabupaten, jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan minimalisasi akibat
risiko.
Lakukan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat sesuai
Kerangka Acuan yang dibuat Puskesmas (SMD, Kotak Saran,
Tatap muka langsung).
Baca Permenkes No. 44/2016 ttg Manajemen
Puskesmas untuk melakukan identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat.
Perbaiki jumlah sampel dalam SMD per desa dan menggunakan
sampel kualitatif yaitu perwakilan laki-perempuan (untuk anak
remaja, dewasa, lansia), oramg ekonomi kaya dan miskin
Lakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran oleh

Penanggung jawab UKM Puskesmas .
Komunikasi dilakukan sesuai media komunikasi yang
ditetapkan oleh Kapus (yaitu pertemuan langsung/tatap muka :
Lokmin, Linsek, Rakor Desa, Rapat Kecamatan, Rakor Kader)
Buat dokumentasi seluruh kegiatan yang bersumber dari

swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.
Dokumentasi dibuat oleh PJ UKM dan pelaksana UKM
Puskesmas Bentuk
dokumentasinya, misalnya surat keterangan, undangan, laporan
perjalanan dinas, buku harian, buku bantu, form monitoring
program, rekap program, dll
Lakukan pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan
RUK.
Pembahasan dilakukan bersama oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Buat dokumentasinya
Perbaikan ke depan, Lokmin dilakukanpada Januari 2018, agar
dapat disusun RUK 2019 dan ikut dibahas pada Musrembangdes
paad Januari 2018.
Lakukan Lokakarya Bulanan yang salah satu agendanya
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.
Buat dokumentasi terkait jadwal pelaksanaan kegiatan

dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran. Bentuk
dokumentasi, misalnya notulensi Rakor Desa, Screen shot
komunikasi dengan kader/Kades/sasaran, laporan perjalana
dinas/dll
Tingkatkan pemahaman apa yang dimaksud dengan monitoring

kegiatan UKM. Ini memonitor kegiatan biasa menggunakan
form masing2 program UKM
Buat SK dan Panduan tentang Pelaksanaan monitoring dan
dilakukan dengan prosedur yang jelas oleh PJ UKM dan
Pelaksana UKM
SK dan Panduan ditetapkan oleh Kapus
Lakukan pembahasan hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM dan Pelaksana UKM.
Lakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait.
Penyesuaian rencan kegiatan dibuat berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.
Gunakan forum Lokminl dan Linsek untuk menyepakati
penyesuaian renacan kegiatan tersebut dan buat dokumentasinya
Buat dokumentasi untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan

berdasarkan prosedur yang jelas.
Buat dokumentasinya, mislanya notulensi, daftar hadir
Perbaiki dokumentasi Keseluruhan proses dan hasil monitoring
Bukti dokumentasinya, misalnya form monitoring
program, rekap program, laporan perjalana dinas, buku
bnatu/buku kohort ibu/buku kohot balita / dll / form monitoring
program masing2
Perbaiki dan Lengkapi dokumentasi Keseluruhan proses dan

hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan
Perbaiki uraian utgas untuk kewenanngan untuk tiap program

UKM esensial dan pengembangan
Lakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Uraian
tugas memuat : tugas (tugas pokok dan tugas integrasi);
tanggung jawab dan kewenangan
Monitoring dilakukan oleh Kepala Puskesmas
Buat dokumentasinya
Lakukan monitoring terhadap Pelaksana UKM Puskesmas

dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.
Uraian tugas memuat : tugas
(tugas pokok dan tugas integrasi); tanggung jawab dan
kewenangan Monitoring dilakukan
PJ UKM Buat dokumentasinya
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.terhadap

pelaksanaan uraian tugas, jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Tindak Lanjut dilakukan oleh Kapus terhadap Penanggung
jawab UKM Puskesmas
Buat dokumentasinya, kumpulan daftar tilik uraian tugas,
buku harian, dll
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.terhadap

pelaksanaan uraian tugas, jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
Tindak Lanjut dilakukan olehPJ UKM terhadap pelaksana
Buat dokumentasinya, kumpulan daftar tilik uraian tugas,
buku harian, dll
Perhatikan Sknya per Maret 2017. Akan di kaji setahun sekali ,

berarti akan dilakukan kajian per Maret 2018
N/A
N/A
N/A
Tambahkan identifikasi pihak terkait LP dan LS untuk program

Kesling, P2P Lainya, dll
Tambahkan uraian peran lintas program yaituKesling, P2P

Lainya, dll
Buat SOP komunikasi dan koordinasi program. Sesuai

peruntukannya/ sesuai judul SOP
SOP harus sinkron/ harmoni dengan SKnya
SOP ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas .
Forum untuk komunikasi LP adalah melibatkan Lintas Program

adalah Lokakarya Bulanan,
Forum untuk komunikasi Lintas Sektor (Lokakarya Lintas
Sektor (4 kali/tahun), Rapat Kecamatan
Buat dokumentasinya (und/jika ada; notulensi, daftar hadir,
foto, dokumen lainnya)
Sesuai EP1
Forum untuk koordinasi LP adalah melibatkan Lintas Program
adalah Lokakarya Bulanan,
Forum untuk koordinasi Lintas Sektor (Lokakarya Lintas Sektor
(4 kali/tahun), Rapat Kecamatan
Forum koordinasi dengan sasaran/ masyarakat adalah Rakor
Desa, dll
Buat dokumentasinya (und/jika ada; notulensi, daftar
hadir, foto, dokumen lainnya)
Sesuai EP1
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi (Lokmin,

Linsek, Rapat Kecamatan, Rakor Desa, dll) dalam pelaksanaan
kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Buat dokumentasinya
Buat Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
Lengkapi Lagkah-langkah SOP Pengendalian dokumen

eksternal
Simpan dan kendalikan hasil pelaksanaan kegiatan yang berupa

Catatan atau rekaman
Koordinasi dengan Pokja Admin terkait hal ini
Tingkatkan pemahaman apa yang dimaksud monitoring

kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan,
dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Lakukan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan,
rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
Tingkatkan pemahaman kebijakan dan prosedur monitoring.

Oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
Lakukan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku oleh

N/A
Perbaiki SOP sesuai Sknya dan sesuai dengan apa yang sudah
dilakukan selaam ini
Tingkatkan pemahaman terkait kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan

ketentuan yang berlaku.
Evaluasi dilakukan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas Buat
dokumentasi, bisa berupa Laporan Triwulan Program UKM,
Pertemuan Pokja UKM (notulensi/buku Pokja UKM)
Lakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur setiap
setahun sekali (SK per April 2017)
Lakukan evaluasi terhadap Kebijakan dan prosedur per
April 2018 nanti
Buat dokumentasinya, bisa berupa notulensi pertemuan,
daftar hadir, buku Pokja UKM, buku harian, dll
Lakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas
Buat dokumentasi monitoringnya (sesuai SOPnya), bisa berupa
notulensi, daftar hadir, foto, form monitoirng program, rekap
program, laporan bulanan, buku kohort, buku bantu, buku
visum, dll
Buat Panduan Monitoring Pelaksanaan Kegiatan
Perbaiki SOP Monitoring pelaksanaan kegiatan (isi
sesuai dgn judul SOPnya)
Lakukan tindaklanjut seluruh Hasil monitoring untuk perbaikan

dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan (hasil EP1 diatas)
Buat
dokumentasinya
Buat dokumentasi Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
Buat
dokumentasi sesuai yang dimintakan dalam hal ini/disini adalah
monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan (lihat
SOPnya)
Lakukan pengarahan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas

kepada pelaksana UKM untuk pelaksanaan kegiatan.
Buat dokumentasiinya,
conoth buku konsultasi pokja UK/Buku Harian /Laporann
pertemuan Pokja UKM/ dll
Lakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja oleh

Kajian dapat dilakukan per triwulan. Gunakan forum pertemuan
pokja UKM / Lokmintriwulan dan buat dokumentasinya,
mislanya notulensi, daftar hadir, buku pertemuan Pokja UKM/
dll
Lakukan seluruh tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.

Tindak lanjut dilakukan oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas bersama pelaksana UKM
Buat dokumentasinya, bisas berupa form monitoring
program/ form rekap program/form rekap desa/ Laporan bulanan
program/ buku visum/ buku bantu/ buku kohort/daftar hadir, dll
Buat dokumentasi Hasil kajian dan tindak lanjut (EP3 diatas)

Hasil dokumentasi tersebut dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
Laksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali
setahun (Forum lokmin evaluasi kinerja semester dan lokmin
evaluasi tahunan/ Rapat tinjuana manajemen)
Buat dokumentasinya, bisa undangan,
notulensi, daftar hadir, dokumen PKP, dll
Lakukan tindak lanjut seluruh hasil Hasil penilaian kinerja

Buat dokumentasinya, misalnya dokumen PKP,
bukti dilaporkan, dll
Buat bukti telah dilaporkan ke Dinkeskab
Lakukan komunikasi Hak dan kewajiban sasaran di kepada

sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Gunakan forum Lokmin, pertemuan Pokja UKM untuk
lintas program dan buat dokumentasinya
Gunakan forum Linsek, rapat Kecamatan untuk lintas
sektor dan buat dokumentasinya
Perbaiki Lampiran SK tentang aturan, tata nilai, budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
Komunikasikan hal ini dengan Pokja Admen
Lakukan osialisasi aturan internal dan tata

Buat dokumentasinya
Laksanakan penilaian perilaku karyawan (aturan Puskesmas)
dan juga evaluasi uraian tugas baru (Tugas, tangggung jawab
dan kewenangan).
Penilaian dilakukan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana
Buat dokumentasinya
Lakukan tindak lanjut terkait penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan aturan/tata nilai.
Tindak lanjut dilakukan oleh Penanggung jawab UKM, jika
pelaksana UKM melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Buat dokumentasinya, hasil penilaian perilaku/daftar tilik,
surat peringatan, dll
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.

dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.

dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan
komitmen, bukti keterlibatan dalam kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja UKM (lihat 3.1.1 EP 5) . Ada DUN penggalangan
komitmen per 15 Maret 2017 (struktur, foto). Ada DUN per 8
Feb 2017 penandatangan komitmen bersama Linsek
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja UKM

(lihat 1.3.1 dan 4.3.1) Ada SK per 3 April 2017
Ada SK Penetapan tata nilai (lihat 2.3.6; 5.1.3 EP1) Ada SK per
Maret 2017 yaitu AKUR (Akuntabel, Kerjasama, Utamakan ,
Responsipp)
Paham terhadap kebijakan dan tata nilai. Ada DUN Lokmin per
29 April 2017 ttg Sosialisasi Tata Nilai
Belum ada Rencana program mutu dan kinerja yang memuat

rencana program peningkatan mutu dan kinerja UKM (lihat 3.1.2
EP1) Ada matriks rencana perbaikan kinerja dan TL. Belum ada
rencana porgram mutu dan kinerja
Belum ada Bukti-bukti pelaksanaan PDCA dan hasil-hasil

inovatif yang dilakukan (lihat 4.1.3) Ada matriks inovasi
program sesuai perubahan regulasi dan peluang inovatifnya, tapi
belum dilaksanakan baru di identifikasi
Ada Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja
dan tindak lanjutnya. Ada buku Pokja UKM yang memuat
Capaian Vs target per program UKM). Ada DUN per Juni
2017 , hasil TW 1 (tagrget Vs Capaian) unutk porgram KIA,
Gizi, Kesling, Pormkes, PTM, Imunisasi, Survelens, Lansia,
Indra, Keswa, UKGS . Buat RTL sesuai hasil analisisnya
Ada Kebijakan evaluasi kinerja. Panduan evaluasi kinerja, SOP

evaluasi kinerja, SK indikator kinerja UKM (lihat 1.3.1 dan
4.3.1) Ada SK, ada SOP (perbaikan)
Bukti pelaksanaan penilaian kinerja . Ada DUN
Lokmin per Jan, Feb. maret. April, Mei, Juni, Juli, Agust, Sept,
Okt, Nov 2017. Ada DUN Linsek per Maret, Juni, September
2017
Ada Bukti- bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA)
Ada bukti per program UKM (dapat dilihat pada peningkatan
capaain dan bukit lapangan)
Belum ada Bukti adanya pertemuan penyusunan rencana

perbaikan kinerja dan tindak lanjutnya berdasarkan hasil analisis
kinerja . Belum dilakukan oleh Puskesmas
Belum ada kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing

program UKM . Belum dilakukan sesuai lanjutan EP4 diatas
(bukti ada yaitu surat pengantar haisl PKP ke Dinkeskab ??)
Ada Bukti pelaksanaan Lokmin lintas program dan lintas sektor

(lihat 5.1.4) Ada DUN Lokmin per Jan, Feb. maret. April, Mei,
Juni, Juli, Agust, Sept, Okt, Nov 2017. Ada DUN Linsek per
Maret, Juni, September 2017
Ada Notulen rapat Lokmin, perhatikan usulan-usulan yang
disampaikan dalam rapat lintas sektor Ada noulensi pertemuan
Lokmin dan Linsek (lihat EP1 diatas), tapi belum tercakup
usulan2 sektor dan program semuanya
Belum ada Bukti-bukti keterlibatan lintas program dan lintas

sektor dalam Lokmin monitoirng dan penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat 1.1.1. EP5) (Ada DUN Wokrsop
penggalangan komitmen per Maret 2017) Sudah ada dalam
pertemuan Lokmin dan LInsek ( DUN Lokmin per Jan, Feb.
maret. April, Mei, Juni, Juli, Agust, Sept, Okt, Nov 2017. Ada
DUN Linsek per Maret, Juni, September 2017) tapi belum
dilibatkan untuk TLnya
Belum ada keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

dalam kegiatan perbaikan kinerja UKM (Bukit yang ada matriks
rencana perbaikan kinerja). Belum ada keterlibatan LP dan LS
sesuai hasil EP3 diatas
Belum ada pelaksanaan survei dan buktti masukan dari LSM

maupun sasaran program. Belum dilakukan kegiatan ini
Belum ada pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM. belum dilakukan kegiatan ini (bukti
yang diberikan MMD per 6 April 2017, kurang tepat)
Belum ada kehadiran dan keterlibatan tokoh masyarakat, LSM

dan wakil dari sasaran dalam perencanan perbaikan kinerja.
Belum dilakukan (bukti yng ada hanya matriks bukti keterlibatan
dalam penyusunan Rencana Perbaikan Kinerja), ini harusnya
terkait dengan EP1 dan EP2 diatas
Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat , LSM dan sasaran

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM. Kegiatan ini
merupakan lanjutan dari EP3 diatas (Bukti yang ada: matriks
bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja),
Ada Kebijakan dan SOP dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja

(lihat 2.3.11 dan 5.5.1) Ada SK per 3 April 2017, ada SOP per 8
April 2017
Ada Bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA) Ada
rekam kegiatan per masing2 program UKM (laporan perjadin,
form moniotirng, form rekap kegiatan, kartu status , dll)
Belum ada Bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada

pelaksana, lintas program dan lintas sektor. Ada DUN Linsek per
September 2017 (koq hasil TW1? ). Belum ada bukti
LOkminnya
Ada Rencana kaji banding (lihat 3.1.7) Ada SK nya per Juli
2017, ada KAK, ada rapat rapat kaji banding per 5 Agustsu 2017
serta notulensianya
Ada Instrumen kaji banding (lihat 3.1.7) Instrumen kaji banding

memuat Untuk khusus KIA, Gizi yaitu cakupan K4, D/S dan
Asi Ekslusif saja
Ada Bukti pelaksanaan kaji banding (lihat 3.1.7) Dilaksanankan

pada 24 Agustus 2017 ke Puskesmas Amuntai Selatan, ada
laporan lengkap, ada 13 petugas yang pergi kaji banding, ada
matriks hasil kaji bandingnya (aspek koordinasi, aspek
monitvasi, komunkais dan startegi)
Ada Bukti analisis hasil kaji banding (lihat 3.1.7) Ada matriks
hasil analisis kaji banding, seharusnya dibuat sesuai hasil yang di
dapat di lapangan (lihat EP3 diatas)
Belum ada Tindak lanjut kaji banding (lihat 3.1.7) . Belum

dilakukan tindak lanjutnya
Belum ada i pelaksanaan evaluasi kaji banding (lihat 3.1.7)

Belum dilakukan kegiatan ini (pelaksanaan hasil EP5 diatas)
Belum ada pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut

perbaikan kinerja yang dilakukan (lihat 3.1.7) Kegiatan ini belum
dilakukan (hasil evaluasi EP6 diatas)
REKOMENDASI
Terus menerus lakukan peningkatan pemahaman upaya perbaikan

kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Penanggung jawab UKM dan Pelaksana.
Buat rencana tahunan program/ kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas oleh. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Tim Mutu Puskesmas
Berkoordinasi dengan Pokja Admen
Kegiatan ini merupakan bagian perencanaan Tim Mutu Puskesmas
Lakukan Identifikasi peluang inovasi untuk perbaikan kinerja

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Identifikasi
dilakukan oleh Pelaksana UKM bersama lintas sektor terkait (lihat
4.1.3)
Lakukan rutin pertemuan pembahasan kinerja secara (1 bulan
sekali/triwulan) oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana UKM. Pertemuan
ini membahas capaian dibandingkan dengan target (SK Penetapan
Indikator Kinerja Puskesmas) Bukti pembahasan
kinerja, dapat berupa notulensi (yang berisi analisis mengapa tidak
tercapai target,apakah sesuai dengan rencana, dapat memenuhi
harapan dan kebutuhan sasaran, dll); daftar hadir, dll
Buat dan Tingkatkan pendokumentasian kegiatan program UKM

esensial dan pengembangan terkait capain dibandingkan target
pada TW1, TW2 dan TW3 tahun 2017 berupa (form monitoring
program, rekap monitoring program/kohort ibu/kohort bayi/buku
bantu, buku visum, laporan perjalanan/notulensi, dll)
Lakukan penyusunan rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring (laporan kegiatan per bulan) dan penilaian kinerja
(laporan tri wulan) oleh Penanggung jawab UKM bersama
Pelaksana UKM (gunakan hasil EP3 diatas)
Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana UKM.
Buat dokumentasi/bukti-
bukti kegiatan per Program UKM Esensial dan Pengembagan
(Laporan Bulanan, form monitoring, form rekap/kohort ibu/kohort
bayi/buku bantu/buku visum, laporan perjadin, dll) (gunakan hasil
EP4 diatas)
Libatkan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja.
Forum untuk melibatkan Lintas Program (Lokakarya Bulanan,
di Puskesmas 1 kali/ bulan; Pertemuan Pokja UKM per bulan, dll)
dan Lakukan setiap bulan (Jan-Des)
Forum untuk melibatkan Lintas Sektor (Lokakarya
Lintas Sektor (4 kali/tahun), Rapat Kecamatan)
Tingkatkan pertemuan Lokmin dan Linsek,dengan menyampaikan
capaian dibandingkan target (Capaian Vs Target), dan minta saran
dan kontribusi mereka apa yang bisa LP dan LS berikan.
Buat
dokumentasi: notulensi (yang detail/catat semua saran dan
kontribusi, jangan umum saja), daftar hadir, foto (jika diperlukan),
dll
Lakukan pelibatan Lintas program dan lintas sektor terkait

berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja
(gunakan hasil EP3 diatas).
Pelibatan lintas program memakai forum Lokmin pertemuan
Pokja UKM/forum llainnya. Dan buat dokuemntasinya
(notulensi/buku pokja UKM (jika ada), daftar hadir, dll)
Pelibatan lintas sektor memakai
forum Lokakarya Lintas Sektor, Rapat Kecamatan /forum lainnya.
Dan buat dokumentasinya (undangan, notulensi (yang detail/jelas,
jangan umum, daftar hadir, foto, dll)
Litbatkan Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif

dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Buat dokumentasinya (surat keterangan,
surat rekomendasi, laporan pelaksanaaan kegiatan, buku visum,
buku konsultasi (jika ada), daftar hadir (jika ada), dll
Litbatkan
untuk semua program UKM lainnay (esensial dan pengembangan)
Lakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja Survei ini
dilakukan di 20 desa sasaran Puskesmas. Dinkeskab agar dapat
memberikan bantuan teknis (bagaimana melakukan survei, jenis
pertanyaannya, jumlah sampel yang mewakili)
Buat dokumentasi kegiatan ini (instrumen survei,
hasil survei, surtug,laporan survei, buku harian, dll)
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. (lihat EP1 diatas) Forum
pertemuan yang dapat dipakai misalnya Lokakarya Lintas Sektor,
Rapat Kecamatan, Rakor Desa/forum lainnya.
Buat dokumentasinya, misalnya
undangan, notulensi (yang detail dan jelas), daftar hadir, foto,
laporan perjalanan (jika ada), dll
Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Ini merupakan rangakaian kegiatan dari
(EP1, EP2) Forum yang digunakan untik pelibatan, misalnya
Forum pertemuan yang dapat dipakai misalnya Lokakarya Lintas
Sektor; Rapat Kecamatan, Rakor Desa/forum lainnya.
Buat dokumentasinya, misalnya
undangan, notulensi (yang detail dan jelas), daftar hadir, foto,
laporan perjalanan (jika ada), dll
Setelah Toma, LSM, perwakilan masyarakat dilibatkan dalam
survei (EP1). Masukan/pembahasan
hasil survei dan masukan perbaikan kinerja lainnya (EP2),
kemudian perencanaan perbaikan hasil EP2, kemudian dibuat
perencanaan perbaikannya (EP3). Maka TOma, LSM dan
perwakilan masyarakat juga dilibatkan dalam pelaksanaan
kegiatannya (EP4) ini.
Buat dokumentasinya
(undangan/notulensi/surat rekomendasi/buku visum/lapora
perjadin/form monitoring program/formrekap program/buku
kohort ibu/buku kohort bayi/buku bantu/ dll)
Lengkapi dokumentasi Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan (lihat SK dan
SOP, EP1 diatas) untuk semua program UKM esensial dan
pengembangan.
Bentuk dokumentasi, bisa berupa surat
rekomendasi/buku visum/buku konsultasi/lapora
perjadin/notulensi/daftar hadir/ dll
Forum pertemuan yang bisa dipakai adalah Lokmin, Linsek, rapat
Kecamatan, Rakor Desa, Pertemuan lainnya di dusun, desa dan
Kecamatan lengkapi
bukti Lokmin untuk perbaikan kinerja disosialisasikan kepada
pelaksana, lintas program
Buat rencana kaji banding ke Puskesmas lain oleh Kepala
Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM.
Rencana tersebut
dimasukkan dalam RUK Puskesmas dan kemudian menjadi RPK
Puskesmas.
Rencana kanji banding, juga berisi kinerja progarm
UKM mana yang akan di kaji banding. Buat instrumen kaji
banding yang implementatif (sederhana dan dapat dilaksanakan)
Buat instrumen kaji banding oleh Kepala Puskesmas bersama

Penanggung jawab UKM dan Pelaksana UKM.
Instrumen kaji banding dibuat
berdasarkan program UKM yang bermasalah/tidak mencapai
target/bagaimana percepatan capaian program UKM, dll
Buat dengan pertanyaan yang tepat ( bisa
pertanyaan terbuka atau tertutup sesuai kebutuhan)
Buat identifikasi perbaikan kegiatan Program UKM: KIA, Gizi,

oleh Penanggung jawab UKM bersama Pelaksana.
Hasil itu dibuat menjadi rencana perbaikan
kinerja.
Identikasi perbaikan dibuat berdasarkan laporan
kaji banding. Oleh karena itu, laporan kaji banding berisi secara
detail dan jelas, apa, bagaimana, siapa, kapan, cara mencapai
Lakukan Tindak lanjut berdasarkan hasil EP4 diatas . Tindak
lanjut dilakukan oleh Penanggung jawab UKM bersama dengan
Pelaksana . Buat
dokumentasinya/pencatatannya.
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas (keseluruhan apakah kegiatan sesuai Kerangka
Acuan, apakah sesuai program UKMnya , apakah instrumen sudah
menjawab pertanyaan permasalahan, apakah rencana kaji banding
dibuat/direncanakan oleh Puskesmas (yang tertuang dalam RUK
dan RPK), apakahs udah ada TLnya, dll)
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan

kaji banding (evaluasi hasil EP5 diatas) oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas : UPTD PKM.PASAR SABTU
Kab./Kota : KECAMATAN SUNGAI TABUKAN
Tanggal : 4-6 DESEMBER 2017
Surveior : dr. FARIDA LAELA
KRITERIA 7.1 Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SOP pendaftaran, namun kebijakan yang Sesuaikan antara prosedur dengan kebijakan yang
mendasarinya SK NOMOR 445/094/SK/PUSK.PSB/2017 mendasarinya
ttg PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS
DAN TERPADU
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran terpampang,namun belum ada dlm Lengkapi leaflet dengan alur pendaftaran
leaflet ttg info alur layanan mengingat leaflet sbg media yg
dipakai utk informasi ke pasien disamping "POJOK
CANTIK" dan televisi
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Ada bukti sosialisasi SOP pendaftaran pada petugas, bukti Lakukan sosialisasi kepada petugas dan cek pemahaman
prosedur tersebut. monitoring dan evaluasi pelaksanaan prosedur pendaftaran petugas serta lakukan monitoring evaluasi secara berkala
juga belum ada pada prosedur pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Bukti sosialisasi alur pelayanan kepada pasien belum ada Perlunya sosialisasi dan penjelasan kepada pasien tentang
yang ditetapkan. namun sebagian pasien mengetahui alur pelayanan di alur pelayanan dan pastikan pasien memahami alur
Puskesmas tersebut
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Dilakukannya Survei pelanggan melalui KEPUASAN Lakukan analisa terhadap hasil survei kepuasan
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. PASIEN dan untuk mengetahui kepuasan pelanggan, dan pelanggan sehingga mengetahui tingkat kepuasan dan
tidak ditemukannya rekapan hasil survei pelanggan yang permasalahan pelanggan di pendaftaran
namun tiba2 muncul pelaksanaan tindak lanjut survei
kepuasan melalui kotak saran
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan hasil Lakukan pertemuan dan lengkapi rencana tindak lanjut
tidak puas survey dan complain pelanggan hasil survei dan complain pelanggan yang menjawab
keluhan dan masukan pelanggan serta dokumentasikan
melalui pertemuan
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat Adanya SOP identifikasi pasien namun isinya pemeriksaan Perbaiki prosedur identifikasi pasien
pendaftaran. pasien
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat pendaftaran cukup lengkap
pendaftaran di tempat pendaftaran (TV,leaflet,poster)
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi Belum adanya bukti hasil evaluasi terhadap penyampaian Lakukan penyampaian informasi ditempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi di tempat pendaftaran dengan dilengkapi bukti evaluasi terhadap penyampaian
dengan yang dibutuhkan tersebut
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain Adanya SOP penyampaian informasi namun tidak sinkron Lakukan prosedur penyampaian informasi dan sesuaikan
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, dengan SOP pendaftaran dengan prosedur pendaftaran
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Ada bukti tanggapan petugas ketika diminta informasi oleh Lengkapi tanggapan terhadap informasi yg diminta
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada pelanggan dan tercatat secara lengkap namun belum pelanggan dan evaluasi
petugas ditemukannya hasil evaluasi terhadap tanggapan petugas
atas permintaan informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan namun Lengkapi informasi dengan jenis pelayanan dan fasilitas
dengan fasilitas rujukan lain belum lengkap dengan jenis pelayanan dan fasilitas yang yang dimiliki oleh sarana rujukan
dimiliki oleh sarana rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Adanya ketersediaan informasi tentang bentuk kerjasama
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dengan fasilitas rujukan lain (MOU)
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Adanya informasi tentang hak dan kewajiban
diinformasikan selama proses pendaftaran pasien/keluarga dalam bentuk leaflet dan banner yang
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh terpasang,maupun audio visual
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Tidak ada sosialisasi dan bukti hak dan kewajiban pasien Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien
diperhatikan oleh petugas selama proses pada pasien/keluarga
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan Belum dilakukan tindak lanjut terhadap pemahaman hak Cek pemahaman pasien terhadap hak dan kewajiban
petugas memahami hak dan kewajiban dan kewajiban pasien oleh pasien/keluarga pasien lakukan sosialisasi dan penyampaian hak dan
masing-masing kewajiban secara berulang2
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang Adanya persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, Lengkapi bukti usulan ke Dinas Kesehatan mengingat
terlatih dengan memperhatikan hak-hak dan kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola Puskesmas belum bisa utk mengadakan pegawai sendiri
pasien/ keluarga pasien ketenagaan, Meskipun kebutuhan tidak sesuai dengan
kompetensi namun belum dibuat permohonan ke dinas
untuk di penuhi kekurangan tenaga sesuai
kompetensi,misalnya pada pendaftaran
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Di temukannya persyaratan kompetensi petugas kepala puskesmas Pasar Sabtu membuka surat ke Dinkes
ruang pendaftaran pendaftaran mengingat pendaftaran dilakukan oleh lulusan terkait usulan tersebut
SMA 1 orang dan perawat magang 2 orang namun belum
dilengkap dengan tindak lanjut
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, Petugas bekerja sesuai SOP dan bersikap ramah
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Terdapatnya SOP koordinasi dan komunikasi antara
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Belum dilakukannya sosialisasi serta adanya bukti Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien pasien/kelg
dalam proses pemberian pelayanan di maupun karyawan
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan Tidak ada bukti sosialisasi SOP alur pelayanan dan Lengkapi bukti sosialisasi SOP alur pendaftaran dan hasil
klinis yang dipahami oleh petugas evaluasi petugas terhadap SOP evaluasi terhadap pemahaman petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Adanya Pemberian informasi kepada pasien/keluarga
informasi dan paham terhadap tahapan dan tentang tahapan/prosedur pelayanan klinis yang terpajang
prosedur pelayanan klinis di ruang tunggu dengan banner,tv dan leaflet
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Adanya Brosur,poster pengumuman tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Adanya Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan konsultatif
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil Lakukan pertemuan yang membahas identifikasi
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan hambatan dalam pelayanan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering dan penghalang lain antara kepala Puskesmas dengan
terjadi pada masyarakat yang dilayani semua staff pemberi pelayanan
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi Adanya bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi jika ada Tindaklanjuti dengan pertemuan
atau membatasi hambatan pada waktu pasien pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. penghalang lain dalam pelayanan namun ditetapkan tanpa
melalui proses pertemuan
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. Bukti dokumen adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk Lengkapi bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa, mengatasi jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan budaya, kebiasaan, dan penghalang lain dalam pelayanan.
namun belum dilaksanakan semua
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang Adanya SOP pengkajian awal klinis (screening) namun isi Lengkapi pengkajian awal klinis pada RM
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, tidak LENGKAP tercatat dalam RM ,mencakup kajian
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang sosial dan kajian keperawatan namun belum ada kajian
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi kebidanan
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Format pengkajian sudah dibuat namun belum lengkap lengkapi hasil pengkajian oleh tenaga yang berkompeten
kompeten untuk melakukan kajian tercatat pada RM
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada Terdapat SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan Lengkapi SOP kebidanan dan lakukan monitoring
standar profesi dan standar asuhan ADA,SOP Kebidanan belum ada kepatuhan terhadap SOP
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Ada SOP menjamin pengulangan yang tidak perlu
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Tidak adanya bukti pelaksanaan pertemuan dan Lakukan pertemuan antara semua petugas yg
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus kesepakatan isi rekam medis yang dihadiri dokter,petugas berhubungan dengan rekam medis utk membicarakan ttg
dicatat dalam rekam medis loket,bidan dan seluruh perawat isi rekam medis dan lengkapi buktinya
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang Adanya informasi yang dibutuhkan untuk identitas, kajian Lengkapi isi rekam medis sesuai dengan SOP termasuk
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian medis, kajian keperawatan dan kajian kebidanan namun KIE juga harus dicantumkan dan beri cap lengkap utk
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan belum lengkap RM yg telah lengkap isinya
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan tercatat Lengkapi isi RM
kesehatan yang lain untuk menjamin dalam rekam medis belum lengkap
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Melaksanakan triase pada pelayanan gawat darurat belum perbaiki SOP sesuaikan dengan yang dilakukan di
melaksanakan proses triase untuk sesuai dengan SOP Triase Puskesmas
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Adanya bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti sertifikat
kriteria ini. kompetensi petugas yang melayanai di gawat darurat dan
disertakan sertifikat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi Belum ada bukti Prioritas pasien dilakukan sesuai dengan Lengkapi bukti pelaksanaan triase
kebutuhan. triase
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Adanya SOP rujukan pasien emergensi namun belum Lengkapi prosedur dengan proses stabilisasi,namun
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan memuat proses stabilisasi,belum memastikan kesiapan belum memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan tempat rujukan untuk menerima rujukan,ada proses menerima rujukan,ada proses monitoring selama rujukan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi monitoring selama rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan Adanya pengkajian persyaratan kompetensi praktisi klinis
yang profesional dan kompeten terhadap pasien
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Ada SK Ka Puskesmas tentang pembentukan tim
profesional untuk melakukan kajian jika interprofesi,ada SOP penangan kasus yang membutuhkan
diperlukan penanganan secara tim penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian Adanya SOP pendelegasian wewenang klinis dilengkapi
wewenang secara tertulis (apabila petugas dengan kewenangan yang diberikan
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Ada bukti pelatihan yang dilakukan disertai bukti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Dilaksanakannya evaluasi kelengkapan peralatan
yang memadai untuk melakukan pengkajian dibandingkan dengan standar disertai Daftar inventaris
awal pasien secara paripurna peralatan klinis di Dokumen eksternal: Standar peralatan
klinis di Puskesmas
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Ada pelaksanaan pemeliharaan peralatan namun kalibrasi Lakukan kalibrasi,buat usulan ke Dinas kesehatan
tempat pelayanan belum dilaksanakan pada semua alat,SOP pemeliharaan
peralatan ada, SOP sterilisasi peralatan ada
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang Adanya Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan Lakukan kalibrasi,buat usulan ke Dinas kesehatan
digunakan menjamin keamanan pasien dan peralatan, Bukti pengecekan peralatan yang telah
petugas disterilisasi dan kalibrasi namun belum ada jadwal dan
belum semua alat diusulkan untuk kalibrasi
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan pelayanan klinis memuat Kebijakan penyusunan
untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan, SOP penyusunan rencana layanan medis,
rencana layanan terpadu jika diperlukan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Belum ada sosialisasi tentang kebijakan pelayanan klinis, Agar segera mensosialisasikan kembali kemudian di
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan dan prosedur penyusunan rencana layanan medis, dan evaluasi dan dimonitoring secara berkesinambungan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam layanan terpadu terhadap SOP yang sudah di buat
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Ada evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana Lakukan evaluasi terhadap ketidaksesuaian rencana
rencana terapi dan/atau rencana asuhan terapi/rencana asuhan yang sudah dilaksanakan namun layanan
dengan kebijakan dan prosedur belum runut dan jelas
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi Tindak lanjut evaluasi ketidaksesuaian rencana layanan Lakukan evaluasi terhadap ketidaksesuaian rencana
ketidaksesuaian antara rencana layanan dibuat namun belum sesuai dengan hasil evaluasinya layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi belum dilakukan terhadap pelaksanaan dan Agar segera di dokumentasiakan setiap kegiatan evaluasi
dan hasil tindak lanjut. hasilnya tidak didokumentasikan dan pelaksanaannya
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan Proses penyusunan rencana layanan melibatkan pasien, Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
melibatkan pasien dalam menyusun rencana menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
layanan bersama pasien tetapi tidak didokumentasikan di dalam pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
status yang di lihat hanya sedikit yang hampir lengkap RM
dokumentasinya
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap Adanya penyusunan rencana layanan untuk semua pasien Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin disertai namun ada SOP tetapi dalam pelaksanaannya pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
dicapai tidak terdokumentasikan pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
RM
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Kebijakan pelayanan klinis belum semua memuat Rencana layanan belum secara lengkap
mempertimbangkan kebutuhan biologis, bagaimana proses penyusunan rencana layanan dilakukan mempertimbangkan kebutuhan biopsikososiospiritual dan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai dengan mempertimbangkan kebutuhan biologis, tata nilai budaya
budaya pasien psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, Adanya SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban Perbaiki kebijakan,sesuaikan antara judul dengan isi dan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih pelaksanaannya di Puskesmas
memilih tenaga/ profesi kesehatan tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk Adanya Pelaksanaan layanan klinis dilakukan secara
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga paripurna dan terpadu untuk kasus yang perlu penanganan
kesehatan dan pasien/keluarga pasien tim disertai dengan SOP pelayanan klinis
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan Adanya Penyusunan layanan terpadu sesuai rencana
tahapan waktu yang jelas layanan belum terdokumentasikan dengan baik dan belum
di evaluasi Lakukan evaluasi terhadap layanan terpadu
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Pelaksanaan layanan terpadu sesuai rencana yang disusun, Agar segera mendokumentasikan segala kegiatan dari
pemanfaatan sumber daya manusia tetapi setelah dilakukan tidak terdokumentasikan perencanaan sampai Monev
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Agar segera mendata resiko yang mungkin terjadi pada
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun Resiko yang mungkin terjadi pada pasien tidak dilakukan pelayanan tanpa harus menunggu kejadian terlebih
rencana layanan sejak awal tetapi setelah mendapatkan kasus baru di dahulu,lakukan FMEA dan prioritaskan pada unit yang
evaluasi dan di TL beresiko
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
diinformasikan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
Efek samping obat dan resiko pengobatan diinformasikan, pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
tetapi tidak terdokumentasikan di RM dengan lengkap RM
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
didokumentasikan dalam rekam medis pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
Dari status pasien yang dilihat di RM tidak dilengkapi pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
dokumentasi RM
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
Dari status pasien yang dilihat di RM tidak semua terdapat pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
status yang mengisi penyuluhan pasien RM
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Ada prosedur yang mengatur tentang Informed Perbaiki format inform consent
informasi mengenai tindakan Consent,namun isi dari prosedur tidak sama dengan form
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang IC
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Adanya Form informed consent, format diperbaiki sesuai Perbaiki format inform consent
medis/pengobatan tertentu yang berisiko prosedur IC
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Adanya SOP informed consent
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Adanya Dokumen bukti pelaksanaan informed consent Lengkapi pengisian pada IC
didokumentasikan. pada rekam medis diisi belum lengkap
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Sudah ada dokumentasi evaluasi dan tindakan terhadap Agar segera melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. pelaksanaan IC namun belum dilaksanakan sesuai SOP terhadap pelaksanaan informed consent sesuai prosedur .
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Adanya SOP rujukan namun belum mencantumkan proses Lengkapi prosedur rujukan dengan mencantumkan proses
jejaring fasilitas rujukan stabilisasi,komunikasi dengan tempat rujukan stabilisasi,komunikasi dengan tempat rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Adanya proses rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien untuk menjamin dan terdokumentasikan dengan baik dalam buku rujukan
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ Adanya SOP persiapan pasien rujukan
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Adanya SOP rujukan, namun belum ada bukti melakukan Lengkapi bukti melakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi kesehatan yang menjadi tempat rujukan dan
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk tempat rujukan yang terdokumentasikan dokumentasikan
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Adanya Pelaksanaan pemberian informasi tentang rujukan Lengkapi dan dokumentasikan pada RM
dengan cara yang mudah dipahami oleh pada pasien, tetapi belum lengkap terdokumentasikan di
pasien/keluarga pasien dalam rekam medik
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Adanya SOP rujukan memuat Isi informasi rujukan alasan Lengkapi dan dokumentasikan pada RM
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan, sarana yang dituju, kapan harus dilakukan, tetapi
rujukan harus dilakukan belum lengkap didokumentasikan di RM
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Adanya Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan rujukan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Sudah terdapat SOP rujukan dan resume klinis tidak diisi Lengkapi resume klinis,isi lengkap sesuai SOP termasuk
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima lengkap sesuai SOP hal2 yang dimintakan di sarana rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik
akan tindak lanjut belum diisi lengkap
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan dan isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
dan tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik
akan tindak lanjut belum terisi lengkap
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Adanya SOP rujukan memuat pembuatan resume klinis da Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
akan pelayanan lebih lanjut isi resume klinis yang berisi kondisi pasien, prosedur dan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik
tindak lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Adanya SOP Rujukan namun Form monitoring pasien selama
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten. Perbaiki form monitoring rujukan
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Persyaratan kompetensi petugas yang mendampingi pasien
sesuai dengan kondisi pasien. ketika dirujuk untuk melakukan monitoring kondisi pasien
selama pelaksanaan rujukan
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan belum adanya pedoman pelayanan klinis yang ada hanya buat pedoman pelayanan klinis
klinis prosedur pelayanan klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Belum Adanya proses penyusunan dan penerapan rencana Agar segera melakukan audit klinis untuk menilai
mengacu pada pedoman dan prosedur yang layanan dilaksanakan sesuai pedoman/SOP tetapi Audit kesesuaian asuhan dengan panduan/SOP klinis
berlaku klinis belum jelas untuk menilai kesesuaian asuhan dengan
panduan/SOP klinis
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan adanya Proses pelaksanaan layanan sesuai dengan Agar segera mensosialisasikan kembali kemudian di
pedoman dan prosedur yang berlaku panduan/SOP, tetapi masih ada yang belum paham evaluasi dan dimonitoring secara berkesinambungan
mengenai SOP tersebut terhadap SOP yang sudah di buat
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Adanya, Proses pelaksanaan layanan sesuai rencana Agar segera mensosialisasikan kembali kemudian di
layanan layanan, tetapi masih ada yang belum paham mengenai evaluasi dan dimonitoring secara berkesinambungan
SOP tersebut terhadap SOP yang sudah di buat
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Dari RM yang dilihat hanya sedikit yang status yang Agar segera mensosialisasikan kembali kemudian di
didokumentasikan sedikit lengkap dokumentasinya evaluasi dan dimonitoring secara berkesinambungan
terhadap SOP yang sudah di buat
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan Adanya Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
berdasarkan perkembangan pasien. pasien, perubahan rencana layanan, dan pelaksanaan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
layanan namun belum lengkap pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
RM
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam Kurang lengkapnya Catatan dalam rekam medis tentang Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
medis perkembangan pasien, perubahan rencana layanan, dan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
pelaksanaan layanan pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
RM
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Adanya Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Tidak ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk Lengkapi data dasar ttg kasus2 gawat darurat dan resiko
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi
tinggi dan tidak ada data dasarnya
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat darurat (emergensi) penanganan pasien gawat darurat, SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Ada kebijakan pelayanan klinis memuat kebijakan tentang Lengkapi kebijakan penanganan pasien resiko tinggi
penanganan pasien berisiko tinggi penanganan pasien berisiko tinggi serta SOP penanganan sesuaikan dengan kasus yang ada di Puskesmas serta cek
pasien berisiko tinggi namun petugas belum memahami pemahaman petugas terhadap kebijakan dan prosedurnya
kebijakan tersebut
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Adanya MOU kerja sama dengan sarana kesehatan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Ada Panduan namun isinya tidak sesuai dengan yang Lakukan perbaikan sesuaikan isi dengan peralatan dan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya ada,namun ada SOP Kewaspadaan Universal SDM di Puskesmas Pasar Sabtu
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Adanya SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan
obat/cairan intravena diarahkan oleh pemberian obat dan/atau cairan intravena
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Adanya Pelaksanaan pemberian obat/cairan intravena
kebijakan dan prosedur tetapi monitoring terhadap pelaksanaannya dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan Adanya Ketetapan tentang indikator klinis yang digunakan
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Adanya pelaksanaan pemantauan dan penilaian dengan Lengkapi hasil pemantauan dan lakukan analisa
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun menggunakan indikator yang ditetapkan namun belum
kualitatif lengkap
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Tersedianya Data hasil monitoring dan evaluasi namun Lengkapi data hasil monitoring dan evakuasi
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil belum lengkap
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Adanya Proses analisis pencapaian indikator, serta Data Lengkapi hasil analisa pencapaian indikator dan monev
dikumpulkan analisis hasil monitoring dan evaluasi terhadap capaian capaian indikator kinerja
indicator kinerja
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Adanya bukti tindak lanjut terhadap capaian kinerja namun Lengkapi bukti tindak lanjut
analisis tersebut untuk perbaikan layanan belum terarah
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada kebijakan dan SOP identifikasi keluhan pasien dan
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga penanganan keluhan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Adanya SOP penanganan dan tindak lanjut keluhan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Belum adanya bukti identifikasi keluhan, analisis dan Lengkapi bukti umpan balik terhadap pasien
ditindaklanjuti tindak lanjut yang lengkap
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Belum adanya Bukti dokumentasi keluhan, analisis, dan Lengkapi bukti analisa dan tindak lanjut terhadap keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga tindak lanjut yang lengkap
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ada kebijakan dan ada prosedur untuk menghindari
menghindari pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Adanya kebijakan dan ada prosedur untuk menjamin
menjamin kesinambungan pelayanan kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak yang tidak perlu.
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Adanya Kebijakan kepala Puskesmas nomor
memberitahukan pasien dan keluarganya 44/081/SK/PUSK.PSB/2017 tentang hak dan kewajiban
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan
pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan belum memberitahukan Lengkapi informasi kepada pasien/keluarga ttg
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari konsekuensi menolak tidak melanjutkan pengobatan
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan belum memberitahukan Lengkapi informasi kepada pasien/keluarga ttg tanggung
memberitahukan pasien dan keluarganya pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka jawab menolak tidak melanjutkan pengobatan
tentang tanggung jawab mereka berkaitan berkaitan dengan keputusan tersebut.
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan Petugas pemberi pelayanan belum memberitahukan pasien Lengkapi informasi kepada pasien/keluarga ttg alternatif
memberitahukan pasien dan keluarganya dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan pelayanan dan pengobatan
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan dan pengobatan.
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Adanya SK nomor 445/075/SK/PUSK.PSB/2017 tentang
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi Adanya SK nomor 445/076/SK/PUSK.PSB/2017 tentang lakukan sesuai kebijakan dan prosedur
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
kompeten melakukan sedasi namun tidak sesuai dengan
implementasinya
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Adanya Kebijakan dan SOP pemberian anestesi lokal dan Lengkapi form monitoring
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang sedasi di Puskesmas namun belum mencantumkan format
jelas monitoring
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Belum dibuat form monitoring selama pemberian anestesi Dokumentasikan pada RM
petugas melakukan monitoring status fisiologi lokal dan sedasi dan tidak terdokumentasikan di RM
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi Ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi dan Lengkapi pencatatan anestesi pada RM
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam
pasien medis namun belum lengkap
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Adanya Proses kajian sebelum melakukan tindakan Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan, tetapi tidak secara lengkap didokumentasikan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
kajian sebelum melaksanakan pembedahan dalam RM pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
RM
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Adanya SOP tindakan pembedahan, Penyusunan rencana Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan sudah dilakukan tetapi tidak pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. terdokumentasikan dengan baik pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
RM
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Adanya SOP tindakan pembedahan, tetapi masih ada yang Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
melakukan pembedahan minor menjelaskan belum paham terhadap SOP tersebut sehingga tidak pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan terdokumentasikan dalam RM pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
alternatif kepada pasien/keluarga pasien RM
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus Adanya SOP dan Form informed consent, tetapi masih ada Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga IC yang tidak terisi lengkap serta tidak terdokumentasikan pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
pasien dengan baik di RM pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
RM
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan Adanya SOP tindakan pembedahan namun belum pernah Lengkapi bukti monitoring kepatuhan petugas
prosedur yang ditetapkan dilakukan audit terhadap kepatuhan petugas terhadap
prosedur
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Adanya Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
rekam medis medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Adanya status fisiologi pasien dimonitor terus menerus Agar segera membiasakan kepada seluruh pelaksana
menerus selama dan segera setelah selama dan segera setelah pembedahan tetapi tidak pelayanan menulis setiap kegiatan yg diakukan terhadap
pembedahan dan dituliskan dalam rekam terdokumentasikan dalam rekam medis dengan lengkap pasien secara baik dan terdokumentasikan dengan baik di
medis RM
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Belum adanya kebijakan pelayanan klinis memuat Lengkapi kebijakan tentang pendidikan penyuluhan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan kewajiban untuk penyuluhan dan pendidikan pasien,namun pasien
pasien/keluarga pasien ada pedoman penyuluhan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Adanya Panduan penyuluhan pada pasien dan Materi perbaiki Panduan Penyuluhan ttg penyuluhan individu
mencakup informasi mengenai penyakit, pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan pendidikan/
penggunaan obat, peralatan medik, aspek penyuluhan pada pasien namun belum lengkap
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media Adanya penyuluhan pada pasien dengan TV,leaflet
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Adanya hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
penyampaian informasi kepada informasi/edukasi pada pasien informasi/edukasi pada pasien
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Puskesmas Rawat Jalan
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, Puskesmas Rawat Jalan
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status Puskesmas Rawat Jalan
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, Puskesmas Rawat Jalan
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Puskesmas Rawat Jalan
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku Puskesmas Rawat Jalan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku Puskesmas Rawat Jalan
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Puskesmas Rawat Jalan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Puskesmas Rawat Jalan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk Puskesmas Rawat Jalan
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Puskesmas Rawat Jalan
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Puskesmas Rawat Jalan
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak Puskesmas Rawat Jalan
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan Puskesmas Rawat Jalan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Puskesmas Rawat Jalan

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Puskesmas Rawat Jalan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif Puskesmas Rawat Jalan

penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Puskesmas Rawat Jalan
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Puskesmas Rawat Jalan

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap Puskesmas Rawat Jalan
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Tanggal : 4-6 DESEMBER 2017
KRITERIA 8.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan Adanya SK No.445/059/SK/PUSK.PSB/2017 tentang Jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan laboratorium puskesmas
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Tersedia 20 pelayanan, yang dilakukan oleh Analis
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan kesehatan (D3) PNS 1 orang dan Analis magang 1 orang,ada
dan jam buka pelayanan jam buka pelayanan laboratorium
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh terdapat pelaksana Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Buat usulan untuk pelatihan dalam rangka peningkatan
analis/petugas yang terlatih dan analis yang baru ikut pelatihan TB,malaria,belum pernah kompetensi tenaga laboratorium
berpengalaman pelatihan plebotomi dan pelatihan lain sesuai kompetensinya
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Belum ada kebijakan tentang interpretasi hasil pemeriksaan Lengkapi kebijakan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang laboratorium laboratorium dan lakukan sesuai kebijakan
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Ditemukannya kebijakan dan prosedur untuk permintaan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
spesimen, pengambilan dan penyimpan penyimpan spesimen
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan Ada prosedur pemeriksaan laboratorium sesuai pelayanan
laboratorium yang dilakukan di laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala Pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur Lengkapi bukti pemantauan berkala terhadap semua
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut tersebut belum ada penjadwalan dan belum dilakukan sesuai prosedur,buat jadwal pemantauan dan lakukan pemantauan
SOP (SOP oleh Tim Mutu namun sudah dilakukan 4 sesuai jadwal
evaluasi tanpa jadwal dan pelaksananya oleh dokter Pusk)
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Ada daftar pencatatan waktu pelayanan namun evaluasi Lengkapi jadwal evaluasi dan siapa yang mengevaluasi
waktu penyerahan hasil pemeriksaan terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium disesuaikan dengan kebijakan internal
laboratorium laboratorium belum dilakukan baru sebatas ada tertulis
"sesuai"
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Tidak ada kebijakan dan SOP pelayanan diluar jam kerja
pemeriksaan di luar jam kerja (pada karena puskesmas rawat jalan
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Tidak terdapat kebijakan untuk pemeriksaan yang berisiko Buat kebijakan untuk mengatur pemeriksaan yang berisiko
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)
spesimen sputum, darah dan lainnya) namun ada prosedurnya
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Terdapat prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri pelindung diri bagi petugas laboratorium
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Ada prosedur namun Belum dilakukan pemantauan terhadap Lakukan pemantauan dan lengkapi jadwal pemantauan
penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
pelaksanaan prosedur kesehatan dan kesehatan dan keselamatan kerja
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Terdapat prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Ditemukannya prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
terhadap pengelolaan limbah medis apakah pengelolaan limbah medis sesuai SOP pengelolaan limbah medis sesuai SOP
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Sudah ditetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil Lengkapi bukti laporan ketepatan waktu terhadap hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan yang dibuktikan dengan adanya waktu pemeriksaan yang dilakukan dan buat rerata waktu
pemeriksaan. pemeriksaan namun waktu tersebut berdasarkan "kira-kira" tercepat dan terlama kemudian tetapkan waktu untuk
tidak berdasarkan rerata hasil waktu pemeriksaan laporan hasil pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Ada dokumentasi ketepatan waktu namun belum di lakukan Lakukan dokumentasi dan evaluasi secara rutin sesuai
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat evaluasi secara rutin dengan standart hasil pemeriksaan yang dibuat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Belum adanya hasil laboratorium dilaporkan dalam Lakukan dokumentasi dan evaluasi secara rutin
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien dan
pasien terdokumentasikan dan laporan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Ada bukti pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria Dalam pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan hasil lab yang krities, dan menyusun prosedur pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik hasil lab kritis namun dokumentasi belum jelas dan hasil hasil lab kritis harus berdasar sarana dan SDM yang ada
penetapan nilai kritis belum berdasar sarana dan SDM yang sebelum ditetapkan
ada di Puskesmas Pasar Sabtu
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai Terdapat prosedur menetapkan nilai ambang kritis namun lengkapi prosedur penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
ambang kritis untuk setiap tes tidak untuk setiap tes tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Terdapat prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan dilaporkan langsung oleh analis ke dokter, tertuang dalam
SOP namun tidak mencantumkan menandaan khusus pada
RM
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Ada prosedur penetapan dicatat di dalam rekam medis Lengkapi penandaan pada RM sesuai prosedur
dicatat di dalam rekam medis pasien pasien namun tidak ada tanda apapun
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi Proses monitoring untuk memenuhi ketentuan dan Segera melaksanakan Monev dan terdokumentasikan
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring belum dilakukan dengan baik
monitoring secara periodik dan belum terdokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayanan lab memuat tentang jenis reagensia
lain yang harus tersedia esensial dan bahan lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Ada Kebijakan pelayanan lab tentang menyatakan kapan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi Lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut untuk evaluasi
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua dan tindak lanjut belum dikerjakan terhadap reagensia
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Terlihat Semua reagensia dan larutan diberi label secara
secara lengkap dan akurat lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab juga memuat rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Rentang nilai rujukan disertakan dalam catatan klinis pada
dalam catatan klinis pada waktu hasil waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Ada pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar Lengkapi rentang nilai hasil pemeriksaan lab yang
laboratorium luar harus mencantumkan mencantumkan rentang nilai dilakukan oleh pihak luar
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Adanya prosedur evaluasi terhadap rentang nilai namun Lakukan prosedur untuk evaluasi terhadap rentang nilai,
berkala seperlunya evaluasi terhadap rentang nilai belum pernah dilakukan dan ubah sesuai dengan alat dan reagensia yang
direvisi ada,evaluasi,lakukan revisi bila ada peralatan atau reagen
baru
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Adanya Kebijakan pelayanan lab memuat ketentuan tentang
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu laboratorium, dan SOP pengendalian
mutu laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi SOP kalibrasi ada namun belum dilakukan pada semua Lakukan kalibrasi pada semua alat, buat usulan ke Dinas
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh alat,ada bukti usulan kalibrasi namun hanya pada 4 alat Kesehatan
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau Seharusnya kalibrasi pada semua alat,buat jadwal dan
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku validasi, dan masih berlaku namun belum pada semua alat di lakukan kalibrasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan unit pelayanan
Adanya SOP perbaikan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Belum ada pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Lakukan pengiriman sampel ke pihak ketiga untuk
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak laboratorium oleh pihak yang kompeten dan ada hasil dilakukan PME
yang kompeten umpan balik ke Puskesmas terakhir th 2016
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Belum pernah melakukan pengiriman spesimen keluar dan Seharusnya mekanisme rujukan spesimen juga dibuat
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak belum dibuat mekanisme untuk pengiriman sampel keluar walaupun belum pernah mengirim spesimen keluar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Melaksanaan PMI dan PME belum menyeluruh Lakukan PMI dan PME sesuai prosedur, kalibrasi buat
pemantapan mutu internal dan eksternal usulan ke Dinas Kesehatan ,pengiriman sampel validasi ke
Jumlah pihak ketiga,lakukan proses pra analitik,analitik dan pasca
analitik sesuai prosedur
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang Lengkapi program keselamatan/keamanan laboratorium
laboratorium yang mengatur risiko mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium.
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Tidak adanya Program mutu puskesmas dan Keselamatan Lengkapi program keselamatan/keamanan laboratorium
keselamatan di Puskesmas Pasien di Puskesmas didalamnya memuat program yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
keselamatan/keamanan laboratorium laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan Lengkapi laporan insiden jika ada,kalau tidak pernah
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan kepada pengelola program terjadi seharusnya ada form pelaporan insiden
pengelola program keselamatan di Puskesmas keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila sekali dan bila terjadi insiden keselamatan namun belum
terjadi insiden keselamatan diisi format insiden
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Ditemukannya kebijakan dan prosedur tertulis tentang Lakukan dan patuhi prosedur penanganan dan
tentang penanganan dan pembuangan bahan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya namun pembuangan bahan berbahaya
berbahaya implementasinya belum sesuai prosedur
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Ada usaha membuat FMEA namun belum benar
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Tidak ditemukan bukti pelaksanaan orientasi untuk prosedur Agar segera dilakukan orientasi untuk prosedur dan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan dan praktik keselamatan kerja praktek keselamata kerja
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Tidak terdapat dokumentasi terhadap Staf laboratorium yang Dokumentasikan pendidikan pelatihan terhadap prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan baru maupun peralatan yang baru
penggunaan bahan berbahaya yang baru, penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
maupun peralatan yang baru. yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Ada SOP yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan penggunaan obat
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan Adanya kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab yang tertulis
jawab pada lampiran SK
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Ditemukannya kebijakan dan prosedur yang menjamin
menjamin ketersediaan obat-obat yang ketersediaan obat-obat
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Puskesmas ini melayani rawat jalan senin sampai sabtu pada
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada jam kerja
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia daftar formularium Puskesmas
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersedian obat
ketersediaan obat dibandingkan dengan dibanding dengan formularium
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan
kesesuaian peresepan dengan formularium. formularium
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep Perbaiki kebijakan dengan sertai lampiran yang sesuai
memberikan resep yang ditetapkan dalam SK namun belum sesuai antara SK
dengan lampiran,ada bidan dan perawat yang mendapat
pendelegasian bisa menulis resp
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan
menyediakan obat dengan persyaratan yang persyaratan yang jelas yang terdapat di SK
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Petugas ada seorang apoteker,dan untuk petugas di Pustu
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dan Polindes ada dibuat pelimpahan kewenangan
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat penyediaan obat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Tersedianya kebijakan dan proses peresepan, pemesanan,
pemesanan, dan pengelolaan obat dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Tersedianya prosedur untuk menjaga tidak terjadinya Lakukan sesuai SOP
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien namun
kepada pasien tidak dilakukan sesuai SOP
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Ada buktinya pengawasan terhadap penggunaan dan
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur secara teratur dengan terdokumentasinya monitoring
penggunaan obat rasional
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep Sesuaikan prosedur dengan kebijakan dan lakukan sesuai
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) prosedur penulisan resep psikotropika dan narkotika
(misal psikotropika dan narkotika) namun SOP dan SK isinya belum sinkron
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan yang
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat- Usulkan lemari obat psikotropika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan dan
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan penyimpanannya kunci ganda dibawa oleh 2 orang namun
secara ketat lemari tidak representatif
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya Lengkapi kebijakan dengan penyimpanan obat dan
memuat tenteng peresepan,pemesanan,pengelolaan obat lakukan penyimpanan obat sesuai dengan prosedur
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan nomor 445/065/SK/pusk-psb/2017
Pelaksanaan tidak
penyimpanan obat belum mencantumkan ttg
memenuhi penyimpanan
Lakukan penyimpanan obat sesuai prosedur,jarak dari
persyaratan penyimpanan,prosedur penyimpanan obat ada namun obat
persyaratan,jarak dan ketinggian dinding dan ketinggian penyususnan
disimpan belum sesuai prosedur
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai SOP pelabelan obat,namun Pelabelan obat belum secara sesuaikan pelabelan dengan SOP dan lengkapi
dengan label obat yang jelas (mencakup lengkap
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi terdapatnya SOP pemberian informasi penggunaan obat Perbaiki prosedur dengan menuluis secara lengkap
penggunaan obat yang memadai dengan namun belum sesuai dengan PIO yang ada (prosedur dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh cap PIO)
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang terdapat SOP pemberian informasi tentang penggunaan obat
kemungkinan terjadi efek samping obat atau memuat tentang pemberian informasi efek samping obat
efek yang tidak diharapkan atau efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penjelasan tentang cara minum obat dan efek samping
penyimpanan obat di rumah dijelaskan dengan baik serta untuk penyimpanan obat
EP 7 diberikan informasi kepada pasien
7. Tersedia kebijakan dan prosedur Terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi didalamnya Lakukan sesuai SOP
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak memuat penanganan obat yang kadaluwarsa. SOP
penanganan obat kedaluwarsa/rusak namun yang dilakukan
tidak sesuai dengan SOP
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan
kebijakan dan prosedur. kebijakan dan SOP. Terdapatnya Bukti penanganan obat
kadaluwarsa (inventarisasi dan pemusnahan, atau
pengembalian ke gudang farmasi)
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping terdapat SOP pelaporan efek samping obat namun antara Perbaiki prosedur pelaporan efek samping obat sesuaikan
obat pengertian dengan prosedur belum sama dengan pengertian yang dimaksud
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Tidak ditemukan dokumentasi efek samping yang tertulis di Lengkapi bukti pada RM
dalam rekam medis RM
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk terdapatnya Kebijakan pelayanan farmasi yang didalamnya
mencatat, memantau, dan melaporkan bila memuat ketentuan tentang pencatatan, pemantauan,
terjadi efek samping penggunaan obat dan pelaporan efek samping obat, dan KTD. SOP pencatatan,
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Adanya SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat kesalahan pemberian obat dan KNC
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Kesalahan pemberian obat dan KNC belum dilaporkan tepat
dilaporkan tepat waktu menggunakan waktu menggunakan prosedur baku namun belum pernah
prosedur baku terjadi insiden
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Ada petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil
bertanggung jawab mengambil tindakan tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Belum ada Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan
proses pengelolaan dan pelayanan obat. dan pelayanan obat karena belum pernah terjadi.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit Adanya Obat emergensi pada unit-unit dimana akan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
segera untuk memenuhi kebutuhan yang kebutuhan yang bersifat emergensi dan jumlah cukup
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Terdapat kebijakan yang menetapkan bagaimana obat
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian atau pencurian nomor 445/070/SK/PUSK.PSB/2017
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti Belum ada bukti monitoring secara rutin dan berkala sesuai Lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
secara tepat waktu sesuai kebijakan SOP
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Tidak ada pelayanan radiologi di Puskesmas ini
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Terdapatnya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten terminologi lain yang konsisten dan sistematis
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Terdapatnya standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Terdapatnya pembakuan singkatan-singkatan yang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional
dengan standar nasional atau lokal atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Terdapatnya kebijakan nomor
petugas terhadap informasi medis 445/1003/SK/PUSK.PSB/2017 dan prosedur akses petugas
EP 2 terhadap rekam medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan Lakukan sesuai prosedur akses terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dilaksanakan belum sepenuhnya sesuai dengan tugas dan dibutuhakan
dan tanggung jawab tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Belum ada kebijakan yang dilengkapi dengan prosedur dan Buat kebijakan dan Lakukan sesuai prosedur
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan belum dilaksanakan sesuai prosedur
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Ada tulisan peringatan dilarang masuk
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Terdapat SK no.445/104/SK/PUSK-PSB/2017 tentang
setiap pasien dengan metoda identifikasi pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Ada kebijakan nomor 445/105/SK/PUSK.PSB/2017 ttg
dokumentasi memudahkan petugas untuk sistem pengkodean sehingga petugas dengan mudah
menemukan rekam pasien tepat waktu menemukan status pasien
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Terdapatnya kebijakan nomor 445/117/SK/PUSK.PSB/2017
berkas rekam medis dengan kejelasan masa dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan
retensi sesuai peraturan perundangan yang kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. berlaku
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, terdapatnya Isi rekam medis mencakup diagnosis, Lengkapi dengan bukti bahwa isi rekam medis
pengobatan, hasil pengobatan, dan pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang
kontinuitas asuhan yang diberikan diberikan belum lengkap pada RM rajal
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Belum dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan segera membuat penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dan ketepatan isi rekam medis dibuktikan dengan cap dan ketepatan isi rekam medis dibuktikan dengan cap
kelengkapan namun belum dilakukan tindak lanjut terhadap kelengkapan
hasil
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis namun Perbaiki prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis dan
rekam medis harus diperbaiki dan dilakukan sesuai prosedur tersebut lakukan sesuai prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Terdapat SOP pemantauan lingkungan fisik Lengkapi bukti pelaksanaan pemantauan kondisi
dipantau secara rutin. Puskesmas,belum ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
kondisi lingkungan fisik
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Terdapat SOP pemeliharaan dan pemantauan baru pada Lengkapi dengan pemeliharaan dan pemantauan instalasi
dan sistem lain yang digunakan dipantau instalasi listrik, air,untuk ventilasi, gas dan sistem lain gas dll
secara periodik oleh petugas yang diberi namun tidak ada hasil pemantauan
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Tersedianya SOP jika terjadi kebakaran, ADA Bukti
listrik/api apabila terjadi kebakaran pelaksanaan pelatihan dan simulasi kebakaran.
Tersedia APAR yang tidak kadaluwarsa
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, Tersedia SK dan ada SOP pemantauan, pemeliharaan,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Lakukan pendokumentasian dengan baik lagi
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan perbaikan alat sesuai prosedur tetapi hasil pemeantauan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan tidak di lakukan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil Tidak terdapat Dokumen pelaksanaan pemantauan Lengkapi dokumen pelaksanaan pemantauan pemeliharaan
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dan perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Terdapat SK , ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Adanya SK nomor 445/112/sk/pusk-psb/2017 isinya
pengendalian dan pembuangan limbah penanggungjawab dan SOP pengendalian dan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Segera melakukan Monev terhadap kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan prosedur penanganan bahan berbahaya
dan prosedur penanganan bahan berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Belum ditemukan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap Segera melakukan Monev terhadap kebijakan dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah prosedur penanganan limbah bahan berbahaya
dan prosedur penanganan limbah berbahaya berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Program keamanan lingkungan fisik, Rencana program Buat rencana program keamanan lingkungan fisik
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan fisik Puskesmas ada namun Puskesmas
bercampur dengan pemeliharaan
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung Adanya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik Puskesmas
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Ada Penyusunan rencana program keamanan lingkungan Lengkapi rencana program keamanan lingkungan fisik
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan fisik mencakup pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
petugas, pemantauan, dan evaluasi terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
bahan berbahaya namun belum lengkap.
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Tidak adanya monev Pelaksanaan program keamanan Lakukan Monev secara berkesinambungan
lanjut terhadap pelaksanaan program lingkungan fisik
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Adanya Kebijakan nomor 445/109/SK/PUSK.PSB/2017 dan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang SOP pengelolaan alat yang habis digunakan, yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat didalamnya berisi ketentuan tentang pemilahan alat yang
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut bersih dan kotor, sterilisasi alat, peralatan yang
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan penanganan khusus, dan penempatan alat.
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Adanya SOP sterilisasi

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap Adanya SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur Lengkapi hasil pemantauan dan tindak lanjut
pelaksanaan prosedur secara berkala pemeliharaan dan sterilisasi SK petugas pemantau,
EP 4 instrumen, belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Adanya SOP tentang penanganan bantuan peralatan, Bukti Lengkapi hasil pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan, tindak lanjut pemantauan adanya bukti
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun pengelolaan dan penggunaan alat jika memperoleh bantuan
pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
petugas yang berkaitan dengan
pemantauan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Terdaftarnya Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola Terdapat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Adanya SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan lengkapi bukti monitoring dan tindak lanjut
testing, dan perawatan secara rutin secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan, Bukti
pelaksanaan perawatan dan uji fungsi tidak sesuai SOP
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Dokumentasi hasil pemantauan tidak ada lengkapi dokumentasi pemantauan
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Belum ditetapkan kebijakan penggantian dan perbaikan alat Buat kebijakan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
penggantian dan perbaikan alat yang rusak yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan namun ada
agar tidak mengganggu pelayanan SOPnya
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Adanya Penghitungan kebutuhan tenaga klinis dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi penyusunan pola ketenagaan Penilaian kualifikasi tenaga
dan kualifikasi. dan Hasil analisis kebutuhan tenaga klinis
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Adanya SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan Lengkapi instrumen penilaian dan lakukan penilaian
untuk memberikan pelayanan yang sesuai kewenangan,namun belum ada instrumen penilaiannya kualifikasi tenaga klinis dan penetapan kewenangannya
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Belum ada kebijakan Pembentukan tim kredensial tenaga Bentuk tim kredensialing dan prosedur tentang
mencakup sertifikasi dan lisensi klinis, ada SOP kredensial namun belum pernah dilakukan kredensialing
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Adanya SOP peningkatan kompetensi namun belum Laksanakan prosedur peningkatan kompetensi
kompetensi tenaga klinis agar sesuai dilaksanakan
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga Adanya prosedur penilaian kinerja tenaga klinis namun Buat SOP penilaian kinerja tenaga klinis
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis dilaksanakan belum sesuai prosedur
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut Tidak Ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil Lengkapi bukti analisa dengan lebih tajam
terhadap hasil evaluasi evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Adanya Kebijakan mutu yang didalamnya memuat
pelayanan klinis berperan aktif dalam kewajiban tenaga klinis untuk berperan aktif dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu pelayanan klinis namun isinya PMK
bidan perawat
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan Lengkapi bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga dan pelatihan pendidikan dan pelatihan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Belum adanya Bukti-bukti dukungan manajemen untuk Lengkapi bukti dukungan manajemen utk pendidikan dan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan pendidikan dan pelatihan dan belum terdokumentasi pelatihan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti Evaluasi terhadap penerapan hasil pelatihan di tempat kerja Lakukan evaluasi terhadap hasil penerapan pelatihan bila
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi lengkapi ada yang dikirim pelatihan dan lakukan monitoring
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. berkesinambungan terhadap hasil pelatihannya
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan lengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang belum lengkap pelatihan
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Adanya Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis Lengkapi kewenangan klinis
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas namun belum ada uraian kewenangan klinis
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang Belum ada kebijakan tentang pemberian kewenangan khusus Lengkapi kebijakan tentang pemberian kewenangan
memenuhi persyaratan untuk menjalankan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai khusus jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan klinis, persyaratan serta dibuktikan bukti pemberian kewenangan memenuhai persyaratan serta dibuktikan bukti pemberian
ditetapkan petugas kesehatan dengan khusus pada petugas kewenangan khusus pada petugas
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Belum ditemukan bukti penilaian terhadap pendelegasian Lakukan penilaian terhadap pendelegasian secara
kewenangan khusus, dilakukan penilaian tugas khusus berkelanjutan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum Ditemukan bukti evaluasi terhadap pendelegasian Segera melakukan Monev dan berkesinambungan serta
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tugas khusus terdokumentasikan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Tanggal : 4 - 6 DESEMBER 2017
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Adanya kebijakan kepala puskesmas yang
merencanakan dan mengevaluasi mutu mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif
layanan klinis dan upaya peningkatan dalam upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu Adanya SK nomor 445/044/SK/PUSK.PSB/2017 Lengkapi dokumentasi bukti pertemuan perencanaan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu ttg Indikator mutu layanan klinis, dan proses penetapan indikator layanan klinis
klinis. pertemuan belum dapat dibuktikan untuk
menyusun dan memilih prioritas indikator mutu
klinis di Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan kurangnya dokumentasi pengumpulan data,
pelaporan mutu klinis dilakukan secara analisis, pelaporan pencapaian indikator mutu Lengkapi data,lakukan analisa dan pelaporan
berkala. klinis pencapaian indikator layanan klinis dengan lengkap
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis Pertemuan/lokakarya untuk membahas evaluasi dan Segera melaksanakan pertemuan secara rutin untuk
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan mengevaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. penilaian mutu/kinerja klinis namun belum detail monitoring dan penilaian mutu serta di dokumentasikan
belum sepenuhnya dapat dibuktikan dengan lengkap
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi Belum lengkap bukti identifikasi, dokumentasi dan Lengkapi bukti identifikasi dan pelaporan insiden
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC, analisis
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi dan tindak lanjutnya
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Adanya SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan KPC, KNC
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Adanya Analisis dan Tindak lanjut jika terjadi agar segera melakukan monev secara rutin dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KTD, KPC, KNC, tetapi tidak terdokumentasikan terdokumentasikan
prosesnya
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam agar melengkapi riisiko-isiko yang mungkin terjadi
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis belum diidentifikasi dengan dalam pelayanan klinis dan diidentifikasi, dan
ditindaklanjuti. baik,sehingga analisa dan tindak lanjut belum ditindaklanjuti. Jangan menunggu resiko kejadian
sesuai terjadi terlebih dahulu diikuti dengan didokumentasikan
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Adanya analisis risiko dan upaya meminimalkan Agar segera melakukan Analisis risiko dan upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis risiko namun yang dibuat belum benar meminimalkan risiko serta terdokumentasikan dengan
baik
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya Adanya analisis dan Tindak lanjut terhadap insiden Agar segera melakukan monitoring dan evaluasi
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya keselamatan pasien, dan tetapi monitoring serta berkesinambungan disertai dokumentasi
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, evaluasi terhadap tindak lanjut belum dilakukan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dan tidak terdokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Adanya Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri Buat pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dan rekan (self evaluation, peer review) terhadap
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan perilaku petugas klinis, dan belum dilakukan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan penerapan terhadap panduan pedomen tersebut
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien Lengkapi kebijakan tentang tatanilai dan budaya mutu
Belum adanya kebijakan yang menetapkan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis nilai budaya mutu hanya keselamatan pasien puskesmas
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam Belum adanya indicator perilaku dilakukan Tetapkan indikator perilaku
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan bersama tenaga klinis yang ada
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Adanya Rencana peningkatan mutu dan Lengkapi perencanaan dengan alokasi dan ketersediaan
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien namun perencanaan, kejelasan sumberdaya
dan upaya keselamatan pasien. alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
belum ada baru sekedar pendahuluan
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Adanya Program peningkatan mutu klinis dan Cek pemahaman dan lakukan kembali sosialisasi kepada
layanan klinis dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien namun tidak semua pegawai pegawai puskesmas
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. mengerti dan memahami
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan Program/kegiatan tersebut belum dilaksanakan Agar segera melakukan monev serta TL yang dilakukan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti sesuai rencana, dan belum dievaluasi secara berkesinambungan serta terdokumentasikan
setiap kegiatan tersebut
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Adanya Kebijakan penetapan area prirotias dengan lakukan penghitungan area prioritas dengan 3H 1P
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki mempertimbangkan 3 H + 1 P, namun
dengan kriteria yang ditetapkan penghitungan belum dengan kriteria 3 H + 1 P
belum benar
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen Dokumentasikan pelaksanaan penggalangan komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu Adanya Dokumentasi penggalangan komitmen, dan pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
ditingkatkan dalam organisasi klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen Belum adanya Bukti Sosialisasi peningkatan mutu Lengkapi bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan
memahami pentingnya peningkatan mutu dan klinis dan keselamatan pasien. mutu klinis dan keselamatan pasien.
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Adanya Keputusan Kepala Puskesmas tentang area
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang prioritas
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga belum adanya pertemuan/lokakarya penyusun Pertemuan harus dihadiri semua pegawai
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan program perbaikan mutu klinis dan keselamatan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang pasien
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Belum ada pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu Agar segera melaksanakan pendokumentasikan terhadap
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan proses perbaikan pelayanan klinik yang dilakukan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana program yang disusun, dan pelaksanaan PDCA di secara berkesinambungan
tiap-tiap unit pelayanan
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Segera melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis kegiatan perbaikan pelayanan klinis kegiatan perbaikan pelayanan klinis secara
berkesinambungan dan terdokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan Adanya standar/prosedur layanan klinis disusun Penyusunan layanan klinis harus berdasarkan skala
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan prioritas yang terbanyak dilayani
proses pelayanan proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan Dokumen SOP referensi yang menjadi acuan masih Pakai referensi terbaru
yang jelas lama
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Adanya referensi yang digunakan untuk menyusun Pakai referensi terbaru
dalam penyusunan standar sop namun belum lengkap lengkap
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan Adanya SOP tentang prosedur penyusunan layanan Lengkapi prosedur penyusunan layanan klinis namun
standar/prosedur layanan klinis klinis namun belum lengkap belum lengkap
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Adanya Proses penyusunan standar dan SOP Lengkapi dokumentasi proses terbentuknya standar
sesuai dengan prosedur layanan klinis, mengacu pada prosedur pelayanan klinis
penyusunan, tetapi tidak terdokumentasikan
prosesnya
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu Adanya SK nomor 445/044/SK/PUSK.PSB/2017
layanan klinis yang telah disepakati bersama tentang indikator mutu layanan klinis
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan Adanya SK tentang sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok pasien
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang Agar segera melakukan pengukuran secara
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan berkesinambungan, di monitor, dievaluasi
penunjang diagnosis, penggunaan obat penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
antibiotika, dan pengendalian infeksi dan pengendalian infeksi, nosokomial, bukti
nosokomial monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis, tetapi tidak dilakukan secara
berkesinambungan
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Adanya pengukuran sasaran keselamatan pasien, Agar segera melakukan pengukuran secara
indikator keselamatan pasien sebagaimana bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran berkesinambungan, di monitor, dievaluasi
tertulis dalam Pokok Pikiran mutu layanan klinis,dilakukan pada semua unit
namun data nya tidak lengkap
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis Adanya SK Penetapan target yang akan dicapai
dan keselamatan pasien yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Adanya SK penetapan indicator mutu dengan target
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis yang jelas
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Adanya keterlibatan tenaga-tenaga pemberi
tenaga profesi kesehatan yang terkait layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Sudah ada pengumpulan data mutu layanan klinis
pasien dikumpulkan secara periodik dan keselamatan pasien belum dilakukan secara
periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Adanya dokumentasi pengumpulan data layanan
pasien didokumentasikan klinis secara priodik
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan Belum ada Bukti analisis, penyusunan strategi dan Lengkapi bukti analisis, penyusunan strategi dan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana rencana peningkatan mutu layanan klinis dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan keselamatan pasien keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung Adanya penetapan penanggung jawab mutu klinis
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan uraian
dan keselamatan pasien tugas
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Adanya SK pembentukan tim peningkatan mutu Lengakapi SK tim peningkatan mutu lengkap dengan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian uraian tugas
dengan baik tugas, program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Adanya kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab Buat uraian tugas
jawab tim tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan Belum adanya Rencana dan program tim Buat rencana program peningkatan mutu dan lakukan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan evaluasi secara berkesinambungan dan di
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti pelaksanaan program kerja,tetapi dokumentasikan dengan baik
yang disusun belum dilakukan monitoring, dan evaluasi
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan Adanya pengumpulan data indicator mutu klinis Segera di lakukan pendokumentasian setiap kegiatan
keselamatan dikumpulkan secara teratur dan keselamatan pasien namun belum secara berkesinambungan
terdokumentasikan dengan baik
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan belum adanya analisis dan pembahasan berkala
untuk menetapkan masalah mutu layanan hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan
klinis dan masalah keselamatan pasien mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi Lengkapi hasil analisa dan pembahasan berkala hasil monev
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah Lakukan analisa untuk mencari penyebab masalah dan
Belum ada analisis penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan hambatan dalam peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan belum lengkap adanya Rencana program perbaikan Lengkapi dokumentasi
mutu yang dituangkan dalam rencana mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan belum ada Notulen pembahasan pada waktu Lengkapi notulensi
keselamatan pasien disusun dengan penyusunan program: pertimbangan apa yang
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan digunakan dalam penyusunan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya dan keselamatan pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Adanya program mutu klinis dan keselamatan Sosialisasikan kejelasan tanggung jawab pemegang
melaksanakan kegiatan perbaikan yang pasien dengan kejelasan kegiatan dan penanggung masing2
direncanakan jawab masing-masing kegiatan namun belum
dijelaskan ke pemegang msg2
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk Adanya SK tentang petugas yang berkewajiban
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Agar dilakukan kegiatan peningkatan mutu layanan
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan belum Adanya Tindak lanjut terhadap hasil klinis secara berkesinambungan
klinis dan keselamatan pasien pemantauan pelaksanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien,dan tidak
dilakukan secara periodik dan tidak
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum kemudian di evaluasi dan di TL.
layanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan secara berkesinambungan serta tidak di
dokumentasikan secara baik
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian Evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan
dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum kemudian di evaluasi dan di TL.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan secara berkala dan tidak
untuk menilai adanya perbaikan terdokumentasikan secara baik
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk Adanya tindak lanjut untuk perbaikan layanan Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan
perubahan standar/prosedur pelayanan. klinis kemudian di evaluasi dan di TL.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap Tidak ada terdokumentasi keseluruhan upaya Agar segera mendokumentasikan setiap kegiatan
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan kemudian di evaluasi dan di TL.
klinis dan keselamatan pasien pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Adanya SK dan namun SOP penyampaian informasi Lengkapi dengan kebijakan sasaran keselamatan pasien
distribusi informasi dan komunikasi hasil- hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan pasien ada
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan Agar segera melakukan kembali sosialisasi dan lakukan
layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, tetapi evaluasi secara periodik
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada masih ada staf puskesmas yang belum memahami dan
semua petugas kesehatan yang memberikan melaksanakan kegiatan sesuai SOP
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Evaluasi belum dilaksanakan terhadap pelaksanaan Agar segera melakukan kembali sosialisasi dan adanya
sosialisasi dan komunikasi tersebut sosialisasi dan komunikasi tersebut, dan tidak evgaluasi secara priodik
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan Sudah dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu Agar segera melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota dan dipantau hasil timbal balik dari apa
yang sudah dilaporkan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN

Rekomendasi Surveyor 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Surveyor 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan monitoring masih cek list

lakukan dapat dg ceklist tapi ada masukan yang harus di

lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

lakukan monitoring dengan membuat pertanyan yang

Pelajari dengan cermat uraian tugas dan lakukan

Lakukan kajian terhadap struktur organisasi apakah

Lakukan kajian agar dapat dilakukan perubahan struktur

Lakuakan evaluasi penerapan hasil pelatihan pada

Buat kurikulum untuk pelatihan dan lakukan pelatihan

buat SOP penelusuran kinerja pelayanan untuk

Lakukan kajian terhadap akuntabilitas agar

Dalam panduan mutu harus dibuat indikator kinerja

Buat program juga pembinaan pada jejaring.

Lakukan juga pembinaan pada jejaring.

lakukan pembinaan dan TL pada jejaring

Laksanakan pembinaan, TL dan pendokumentasian dan

Lakukan audit /penilaian kinerja keuangan.

Lakukan audit keuangan dan TL

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan

buat kontrak tentang pelaksanaan kerja penunjukan

Dalam melakukan kontrak harus tertera indikator dan

pada kontrak sebaiknya tertulis indikator dan standar

Buat indikator dan standar kinerja perusahaan agar

Lakukan monitoring dan TL kemuadian lakukan

Gudang harus jelas ke peruntukan, tidak mencampur

buat program kerja dengan detail untuk kejelasan

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

Membuat pedoman harus melibatkan Penanggung

Penyusunan kebijakan sebaiknya melibatkan dan

Lakukan komitmen untuk meningkatkan mutu dan

Lakukan pertemuan dan fokus membahas manajemen

Pelajari dan pahami tugas dan kewajiban untuk

masih banyak ide yang belum dilaksanakan atau di TL

Lakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

laporan dan umpan balik hasil audit internal

Lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan

Lakukan survey sesuai dengan kebutuhan dan

Hasil survey lakukan analisis agar mengetahui

Lakukan Pertemuan untuk mengetahui sejauh mana

Lakukan tindakan korektif dan preventif pada kegiatan

Dalam KAK jelaskan tujuan sebenarnya dari kaji

buat instrumen dengan benar sehingga permasalahan

Lakukan TL berdasar RTL dari analisis yang dibuat

karena, kaji banding tujuannya hanya untuk melihat

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari

EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-

EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas