Hasil Rekom Penilaian Puskesmas Panaguan

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN
Tanggal 4 - 8 NOVEMBER 2018
Surveior dr Mochammad Sochib MARS
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas ada SK jenis pelayanan berdasar pada prioritas tetapi sosialisasi jenis
pelayanan perlu ditingkatkan
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. tersedia informasi dan jadwal pelayanan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat. sudah ada upaya menjalin komunikasi dengan masyarakat tetapi belum
terprogram denagn baik
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan sudah ada upaya untuk mengumpulkan informasi tentang kebutuhan dan
melalui survei atau kegiatan lainnya. harapan masyarakat tetapi pelaksanaan masih minimal
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan sudah ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa

masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat kebutuhan masyarakat tetapi dokumentasinya belum jelas
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan sudah ada keselarasan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan pengguna pelayanan belum diikutsertakan secara aktif untuk memberikan
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan umpan balik tentang mutu dan kinerja pelayanan tetapi pengelolan tentang
keluhan, ketidak puasan belum dilaksanakan secara baik sehingga jumlah
Puskesmas keluhan dan ketidakpuasan yang masuk melalui kotak saran dan kotak
kepuasan belum banyak direspon pengguna pelayanan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu sudah dilakukan identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tetapi belum

pelayanan dikelola dengan baik, kotak saran, kotak kepuasan belum banyak diisi
pengguna layanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam sudah ada upaya untuk menanggapi umpan balik tetapi belum dikelola dengan
rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan sudah ada identifikasi dan respon peluang pengembangan pelayanan tetapi
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan pengelolaan peluang pengembangan belum banyak melibatkan LS dan
masyarakat
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan sudah ada inovasi pengembangan pelayanan Puskesmasdan sudah

pemenuhan kebutuhan sumber daya memenuhi kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk belum menggunakan teknologi dalam perbaikan mutu pelayanan dalam

memperbaiki mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada rangka memperbaiki mutu pelayanan dan kepuasan pengguna pelayanan
tetapi belum dilakukan evaluasi hasil perbaikan
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima sudah ada RUK dan RPK, tetapi RUK yang disusun masih lemah analisisnya
Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat. sehingga kegiatan-kegiatan yang diusulkan cenderung sama dan mengulang
tahun sebelumnya sehingga akan mengulang kesalahan yang sama
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan RPK sudah sesuai sudah sesuai dengan anggaran yang ditetapkan olen Dinkes
anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun
berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan lintas penyusunan RUK sudah melibatkan LP dan masukan dari LS tetapibelum
sektoral. didukung notulensi
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya RUK dan RPK belum belum merupakan rencana terintegrasi dari berbagai
Puskesmas. upaya Puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Sudah ada RUK dan RPKsudah sesuai dengan rencana 5 tahunan Puskesmas
Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan sudah ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana dan penanggung jawab upaya Puskesmas tetapi belum diatur dalam
mekanisme yang jelas
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai proses sudah ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai
pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. pencapaian hasil pelayanan dari Dinkes dan internal Puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring penyelenggaraan pelayanan ada mekanisme melaksanakan monitoring tetapi mekanisme belum diatur
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab dalam kebijakan Puskesmas
Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika sudah ada mekanisme untuk melakukan revisi
diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan penetapan jenis-jenis pelayanan sudah sesuai dengan peraturan perundangan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh pengguna layanan belum banyak mengetahui jenis-jenis pelayanan yang
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut. disediakan karena petugas Puskesmas saja belum mengetahui dengan baik
tentang produk, tarip dan keunggulan pelayanan yang disediakan apalagi
masyarakat
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral Lintas program belum mendapat informasi yang memadai apalagi
mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi masyarakat tentang tujuan, sasaran , tugas pokok , fungsi dan kegiatan
Puskesmas
dan kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan penyampaian informasi dan sosialisasi ttg program kesehatan hanya
dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilaksanakan saat minilok LP/LS
kepada masyarakat dan pihak terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan akses tidak mudah dijangkau, jalan sempit dan berbukit
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk proses penyelenggaraan sudah memberi kemudahan bagi pelanggan
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. pelayanan sudah sesuai dengan jadwal yang ditentukan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan belum ada teknologi dan mekanisme kerjauntuk mempercepat pelayanan,
memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat komunikasi dengan masyarakat sudah ada tetapi belum ada strategi
terhadap pelayanan. komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana untuk membantu sudah ada akses komunikasi antara pengelola dan pelaksana melalui WA
pengguna pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik tetapi belum ada antara pengguna layanan dengan pengelola dan pelaksana
pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. ada jadwal pelaksanaan kegiatan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. disepakati bersama, tetapi belum didokumentasikan dengan baik
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun pelaksanaan sesuai rencana yang disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan layanan sudah
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin ada
keberlangsungan pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan sudah didokumentasikan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses sudah ada kajian masalah spesifik dalam proses penyelenggaraan

penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan pelayanan, tetapi analisanya masih lemah
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam kajian terhadap masalah masalah potensial belum dilakukan
proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan sudah dilakukan monitoring terhadap penyelenggaraan melalui minilokarya
kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan dan oleh tim audit internal
kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan hasil kinerja disosialisasikan melalui minilok internal dan eksternal tetapi
dan pihak terkait. analisis yang dilakuakan belum menemukan akar permasalahan
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan efesiensi agar sudah dilakukan monitoring oleh tim audit internal tetapi analisa yang
dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dilakukan belum mampu memecahkan masalah yang dalam memningkatkan
kinerja dan mutu pelayanan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan sudah dilakukan perbaikan proses alur keja melalui minilok dan rapat mingguan
konsultatif jika membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan sudah ada SK dan SOP koordinasi yang mendukung pelaksanaan kegiatan
pelayanan tetapi belum berjalan baik karena belum ada pedoman koordinasi
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan dukungan tehnologi SK Kepala Puskesmas tentang manejemen resiko sudah ada tetapi belum
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, tidak terjadi didukung oleh SOP
penyimpangan maupun keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas pimpinan Puskesmas mendukung pelaksanaan kegiatan, dengan aktifnya
hadir dalam minilok dan memberikan arahan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari sudah ada mekanisme untuk menerima keluhan tetapi belum dikelola dengan
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan keluhan sudah direspon dan sudah dianalisis dan ditindak lanjuti
ditindaklanjuti
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik. keluhan direspon dan ditindak lanjuti tetapi pengelolaan belum berjalan
baik karena pengelolaan keluhan baik karena pengorganisasian belum baik
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. tindak lanjut keluhan belum dievaluasi

Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh ada mekanisme evaluasi yang dilakukan melalui tim audit internal dan tim
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan audit mutu
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya Penilaian kinerjasudah difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas upaya Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja sudah ada indikator penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk belum semua masalah kinerja dilakukan penyelesaian sesuai tahapan untuk
mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target mencapai target yang ditetapkan
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik untuk mengetahui rencana monitoring dan penilaian kinerja sudah di tindak lanjuti tetapi
kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan tindak lanjut kegiatan belum semua tindak lanjut dilakukan evaluasi
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak Sudah ada penilaian kinerja Puskesmas dan sudah diumpan balikkan kepada
terkait pihak terkait melalui minilokakarya LP dan LS tetapi analisa kurang tajam
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika hasil analisis data kinerja sudah sudah mengacu kepada acuan standar dari
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas Dinkes tetapi pemahaman acuan standar dari Dinas belum dipahami dengan
baik
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan hasil penilaian kinerja belum dilakukan tahapan-tahapan prioritas dalam
kegiatan Puskesmas memperbaiki kinerja Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya hasil penilaian kinerja belum semua digunakan untuk perencanaan periode
berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya belum seluruhnya dilaporkan ke Dinkes
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
REKOMENDASI
jadwalkan dengan pasti rencana kegiatan menjalin komunikasi dengan

masyarakat yang menyangkut tentang perencanaan program, pelaksanaan
program dan evaluasi hasil kegiatan yang dilakukan Puskesmas
lakukan pengumpulan informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat

melalui SMD, MMD, minilokakarya, survei yang baik atau melalui FGD
lakukan peningkatan kegiatan dalam upaya peningkatan kinerja dan mutu
pelayanan dengan melibatkan peran serta LS dan masyarakat melalui
penetapan peran serta untuk membantu memecahkan masalah kinerja dan
mutu pelayanan
lakukan sosialisasi pentingnya tanggapan pengguna layanan dan masyarakat

tentang mutu pelayanan dan kelola dengan baik bila ada tanggapan melalui
penang jawab pengelola keluhan/tanggapan di masing-masing pokja Admen ,
UKM dan UK
lengkapi struktur organisasi mutu Puskesmas denagn bagian yang mengelola

asupan masyarakat / pengguna untuk peningkatan mutu pelayanan
manfaatkan teknologi dalam peningkatan mekanisme kerja seperti E

Pendaftaran. Pengelolaan dokumen serta teknologi lain untuk
mempermudah peningkatan kinerja dan mutu pelayanan
masukan LP dan LS dalam penyusunan RUK dan RPK dokumentasikan
dengan baik
lakukan integrasi UKM dan UKP dalam penyususnan RUK dan RPK
buat mekanisme monitoring yang jelas yang dilakukan oleh penanggung

jawab program, penanggung jawab upaya dan Kepaala Puskemas
buat indikator yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas berdasrkan

dengan SPM atau Penilaian Kinerja dari Dimkes
lakukan mekanisme monitoring secara berjenjang mulai monitoring
pelaksana upaya - penanggung jawab program dan penanggung jawab upaya
ngan
lakukan sosialisasi jenis pelayanan tarip dan keunggulan jenis-jenis pelayanan

yang disediakan Puskesmas kepada karyawan dan masyarakat
lakukan mekanisme komunikasi, koordinasi dan integrasi yang memadai
secara berjenjang dari Pj upaya ke PJ program dan pelaksana kegiatan /
layanan
relokasi atau renovasi Puskesmas
mekanisme kerja lakukan dengan bantuan teknologi yang mqampu

mempercepat pelayanan denagn membuat sistem IT yang mampu
mengintegrasikan layanan mulai pendaftaran sampai pada rujukan pelanggan
buat startegi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat
dokumentasikan proses penyusunan jadwal

asikan
membuat kebijakan dan SOP kajian masalah spesifik dan laksanakan dengan
pendekatan sistem (input-proses-output)
membuatkajian terhadap masalah yang potensial terjadi dan dilakukan upaya

upaya pencegahan
lakukan analisa terhadap hasil monitoring dan temuan audit internal
ngguan
membuat pedoman koordinasi sehingga pelaqksanaaan kegiatan pelayanan

dapat dijadikan acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
membuat SOP tentang menejen resiko
sempurnakan Tim mutu Puskesmas dengan bidana-bidang yang menangani

Resiko dan keluhan pelanggan pada setiap pokja UKM, UKP dan Admen
sempurnakan Tim mutu Puskesmas dengan bidana-bidang yang menangani

Resiko dan keluhan pelanggan pada setiap pokja UKM, UKP dan Admen
lengkapi pengorganisasian peningkatan kinerja dan mutu pelayanan dengan
orang-orang yang bertanggung jawab terhadap kepuasan, keluhan ditiap
Pokja Admin, pokja UKM dan Pokja UKP
Tindak lanjut dari keluhan perlu dievaluasi
membuat tahapan-tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
membuat kebijakan yang jelas tentang indikator penilaian, waktu penilaian

dan siapa yang melakukan penilaian sehingga tidak mengandalkan pada Tim
Manejemen mutu dan TU Puskesmas
hasil penilaian kinera seharusnya dijadikan dasar dalam perencanaan

peningkatan kinera dan mutu pelayanan
ke Dinkes
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas PANAGUAN
Kabuaten/Kota PAMEKASAN
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas dibangun sebelum tahun 2014
sudah mempertimbangkan tata ruang daerah
sudah memperetimbangkan rasio penduduk dan

ketersediaan pelayanan kesehatan
ijin operasional sudah dari Badan Perijinan Daerag
bangunan permanen
banguan tidak bergabung dengan tempat tinggaldan unit lain
sudah memenuhi persaratan lingkungan yang sehat , IPAL

dalam proses pembangunan
sudah memenuhi kebutuhan pelayanan,
tata ruang sudah memperhatikan akses sehingga keamanan

dan kenyamanan pelanggan, tetapi IPALdalam proses
pembangunan
belum seluruh ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang

belum seluruh sarpras terpenuhi
pengelolaan pemeliharaan sarana dan prasarana belum

dikelola dengan baik
sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana puskesmas, tetapi hasil monitoring belum
didokumentasikan
sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

puskesmas tetapi belum semuanya karena petugasnya masih
baru
sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

tetapi dokumentasi hasil tindak lanjut belum ada
belum semua tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis pelayanan
sudah ada jadwal pemeliharaan tetapi belum didukung

dokumentasi yang baik untuk mengetahui peralatan mana
yang harus diperbaiki dan atay masih berfungsi
belum dilakukanperencanaan dan monitoring terhadap pemel
sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

puskesmas tetapi identifikasi fungsi prasarana belum
didukung dokumen
sudah ada bukti tindak lanjut
selama 3 tahun terakhir belum pernah dilakukan kalibrasi

alat medis dan non medis yang perlu diperlukan
tidak ada alat medis yang memerlukan ijin
Kepala Puskesmas adalah sarjana kesehatan

kompetensi belum sesuai yang dibutuhkan, tetapi sudah
mengusulkan ke Dinkes untuk pengembangan potensi
ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

profil Kepala Puskesmas sudah sesuai dgn persaratan
sudah dilakukan analisa kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan dan pelayanan
belum semua ditetapkan persaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yg dibutuhkan
sudah dilakukan upaya untuk memenuhi kebutuhan tenaga

melalui usulan ke Dinkes tetapi terkendala oleh aturan
daerah meskipun Puskesmas mampu untuk pengadaan
sendiri
sudah ada tupoksi tetapi belum dipahami oleh tenaga yang b
belum seluruh persaratan perijinan untuk tenaga yang memerlukan perijinan terpenuhi
sudah ada struktur organisasi Puskesmas
sudah ada SK bagi penanngung jawab program / upaya

Puskesmas tetapi belum sesuai dengan struktur organisasi
yang sudah ditetapkan
alur komunikasi sudah diatur dalam SOP
semua pelaksana kegiatan diatur dalam uraian tugas
belum semua memahami uraian tugas
belum semua dilakuakan evaluasi terhadap pelaksanaan uraia

sudah ada kebijakan yang mengatur kajian struktur organisasi secara periodik
hasil kajian ditindak lanjuti
sudah ada kejelasan persaratan kompetensi sebagai

pimpinan Puskesmas, tetapi belum ada persaratan
kompetensi penanggung jawab upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan
Belum ada perencanaan pengembangan pengelola Puskesmas
sudah ada pola ketenagaandan sudah dilakukan pemetaan kompetensi
sudah ada arsip kepegawaian
belum ada bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi
penerapan hasil pelatihan sudah dilakukan tetapi belum

dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan
sudah ada ketetapan kewajiban mengikuti program orientasi
belum ada bukti kegiatan pelatihan orientasi, sudah

didukung pedoman dan kerangka acuannya tetapi baru
terbatas Kepala Puskesmas
peluang untuk mengikuti seminar sudah ada tetapi belum

didukung oleh pedoman yang jelas
sudah ada SK Kepala Puskesmas tenang visi, misi, tujuam dan nilai
SOP tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai sudah
dilaksanakan karena dalam telusur kader kesehatan tahu
tentang visi Puskesmas namun perlu lebih ditingkat karena
dalam wawancara ada staf yang belum mengerti Misi
Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan belum ada
SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan penilaian

kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai belum
ada
sudah dilakuakn pengarahan oleh Kepala Puskemas maupun

oleh penggung jawab tetapi belum didukung oleh SOP dan
nptulen tentang pengarahan belum ada
sudah ada penilaian kinerja dan sudah ada bukti tetapi belu
sudah ada struktur organisasi penanggung jawab upaya Puskesmas yg efektif
sudah ada mekanisme pencatatan dan pelaporan tetapi belu
sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

jawab program dan pelaksana kegiatan dalam pembangunan
yang berwawasan kesehatan
sudah ada kegiatan dalam memfasilitasi PSM dalam

pembangunan yang berwawasan kesehatan tetapi belum
didukung pedoman yang jelas
sudah ada komunikasi yang efektif dgn masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya puskesmas tetapi belum didukung
dokumen
akuntabilitas penanggung jawab upaya Puskesmas tetapi

belum didukung kerangka acuan penilaian akuntabiltas
sudah dilakukan mekanisme pendelegasian tetapi didukung

oleholeh pedoman tentang pendelegasian dari pimpinan dan
penanggung jawab upaya Puskesmas
sudah ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari

pelaksana tetapi belum dilakukan evaluasi untuk perbaikan
kinerja
telah dilakukan identifikasi pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan upaya dan pelayanan
peran LS belum sudah ditetapkan, tetapi belum didukung do
komunikasi dan koordinasi sudah dilakukan dengan lintas sek
belum dilakukan evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
sudah ada panduan pedoman mutu (manual mutu) tetapi

tidak jelas, karena belum didukug indikator mutu untuk
admen, UKM dan UKP
belum semua upaya Puskesmas mempunyai panduan dan pe
sudah ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal

sudah ada bukti pelaksanaan komunikasi internal
sudah ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
sudah ada SK Kepla Puskesmas tentang komunikasi internal te
SOP komunikasi internal belum berjalan efektif karena hasil

monitoring kinerja belum dimengerti olehseluruh pelaksana
upaya puskesmas
belum semua komunikasi internal sudah didokumentasikan
sudah ada bukti pendokumentasian komunikasi internal
ada bukti tindak lanjut hasil komunikasi internal
sudah ada kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas

terhadap lingkungan tetapi belum ada jadwal yang
terencana untuk kajian dampak negatif
sudah ada SK Kepala puskesmas tentang penerapan

manajemen resiko tetapi belum dilaksanakan sesuai
peraturan
belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap kajian dampak
sudah dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
sudah ada program pembinaan jaringan dan jejaring

fasilitas kesehatan tatpi belum didukung oleh pedoman,
kerangka acuan pembinaan
sudah dilakukan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas

kesehatan
belum semua jejaring dan jaringan belum dilakukan tindak lan
hasil tindak lanjut pembinaan belum didokumentasikan
Kepala Puskesmas melibatkan penanggung jawab upaya

puskesmas dan penanggung jawab pelayanan dalam
penggunaan anggaran
ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
ada pedoman pengelolaan keuangan
ada panduan pembukuan anggaran

audit penilaian kinerja keuangan belum ada pedoman
sudah ada hasil audit kinerja pengelola keuangan
sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
sudah ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan
pengelolaan keuangan sudah sesuai denag pedoman pengelolaan keuangan
sudah ada dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan
audit terhadap pengelolaan keuangan hanya terbatas pada ad
identifikasi data dan informasi belum lengkap yang meyangku
SOP sudah ada tetapi belum dilaksanakan dan dievaluasi

belum ada pedoman untuk menganalisa data untuk diproses m
SOP ada tetapi belum dilaksanakan dengan baik
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelol
ada SK hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dan sudah ada poster
Ada poster tetapi belum dilakukan sosialisasi dengan baik
sudah ada SK dan SOP yang mencerminkan pemenuhan

terhadap hak dan kewajiban pengguna
SK peraturan internal bagi karyawan
peraturan sesuai dgn Visi, Misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
ada Perjanjian Kerjasama dengan Dinas Kebersihan untuk pembuangan sampah
ada dokumen kerjasama

dokumen kerjasama sudah mengatur ruang lingkup pekerjaan
ada kejelasan indikator dan standar kinerja pihak ketiga
ada SOP monitoring kinerja pihak ketiga tetapi belum dilakukan evaluasi pihak ketiga
belum ada jadwal monitoring
ada SK dan uraian tugas penanggung jawab barang inventaris Puskesmas
sudah ada daftar inventaris
belum h ada ada program kerja
pelaksanaan pemeliharaan barang hanya terbatas pada jadwal
tersedia tempatpenyimpanan dan belum sesuai dengan persa
ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
sudah ada pelaksanaan program kerja, tetapi belum dilaksana
sudah ada Sk penanggung jawab kendaraan
belum ada program kerja pemeliharaan kendaraan
ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

s.(KMP).
REKOMENDASI
IPAL segera diopersikan
lakukan evaluasi terhadap tata ruang untuk meudahkan akses

keamanan dan kenyamanan pengguna layanan dan bamgun
IPAL
identifikasi tiap ruang untuk mengakomodasi orang dengan

disabilitas
penuhi kebutuhan sarpras yang dibutuhkan
lakukan pemeliharan saran dan prasaran lebih baik dengan

melakukan perencanaan dan monitoring sarpras secara baik
lakukan dokumentasi hasil monitoring dan evaluasi hasil

monitoring untuk rencana tindak lanjut perbaikan
lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
dokumentasikan hasil tindak lanjut monitoring untuk

perencanaan perbaiakan sarpras
edis sesuai jenis pelayanan
hasil monitoring pemeliharaan medis dan non medis perlu

dibuat untuk perencanaan perbaikan
lakukan perencanaan dan monitoring monitoring secara berkala
identifikasi fungsi prasaran dan dokumentasikan fungsi untuk

perencanaan perbaikan prasarana
lakukan perencanaan pemeliharaan dan monitoring kerusakan

unt dapat direncanakan perbaikan dan monitoring alat yang
dibutuhkab
kebutuhan dan pelayanan
lakukan sosialisasi mendalam tentang uraian tugas agar dapat

dipahami oleh tenaga yang bersangkutan
yang memerlukan perijinan terpenuhi
sesuaikan penanggung jawab dengan yang ada dalam stuktur

organisasi
melakukan sosialisasi kepada setiap petugas secara berjenjang
melakukan evaluasi uraian tugas

ur organisasi secara periodik
lakukan perencanaan pengembangan pengelola dan karyawan

Puskesmas
emetaan kompetensi
identifikasi kesenjangan kompetensi dan lakukan perencanaan

pengembangan kompetensi berdasarkan prioreitas
lakukan evaluasi hasil hasil penerapan pelatiham
sempurnakan SK orientasi karyawan baru yan lebih baik dengan

katagori, karyawan yang pindahan Puskesmas lain , karyawan
baru yang belum pernah bekerja di institusi kesehatan dan
karyawan strategis yang sangat dibutuhkan Puskesmas
membuat pedoman mengikuti seminar dan pelatihan

tujuam dan nilai
menyempurnakan Sk dengan kalusul peninjauan kembali

visi,misi,tujuan dan tata nilai
membuat SOP tentang penilaian kinerja terhadap visi, misi,

tujuan dan tata nilai
membuat SOP tentang penilaian kinerja
upaya Puskesmas yg efektif
membuat SOP mekanisme pencatatan dan pelaporan
membuatpedoman peran serta masyarakat dalam

pembangunan yang berwawasan kesehatan
membuat pedoman akuntabilitas penanggung jawab upaya Puskesmas
membuat pedoman tentang pendelegasian wwenang

pimpinan dan penanggng jawab upaya Puskesmas
lakukan evaluasi evaluasi umpan balik dari pelaksana ke

penanggung jawab dengan membuat pedoman yang jelas
peran LS ditetapkan dandidokumentasikan
membuat SOP tentang komunikasi dan koordinasi Lintas sektor
melakukan evaluasiperan pihak terkait dan melakukan tindak

lanjut dari hasil evaluasi
buat manual mutu yang jelas sehingga bisa menjadi pedoman

dalam peningkatan mutu dan kinerja
membuat panduasn dan pedoman semua upaya Puskesmas

buat SK yang mengatur tentang pelaksanaan komunikasi di
tingkat manajemen
laksanakan SOP komunikasi internal sehingga semua hasil
kinerja dapat dipahami oleh seluruh pelaksana
dokumentasikan semua komunikasi internal
membuat perencanaan kajian terhadap dampak negatif

kegiatan Puskesmas
buat identifikasi resiko yang mungkin dapat terjadi dari upaya

yang dilakukan Puskesmas kemudian kelola resiko dengan baik
dengan menerbitkan kebijakan
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap dampak lingan dan

bangun IPAL Puskesmas
asilitas pelayanan kesehatan
membuat pedoman, indikator target yang akan dicapai dsalam

pembinaan seta jadwal pembinaan
melakukan tindak lanjut hasil pembinaan
lakukan pendokumentasian dan laporkan semua hasil pembinaan
elola keuangan
membuat SOP tentang audit penilaian kinerja keuangan
b pengelola keuangan
b pengelola keuangan
an pengelolaan keuangan
aban keuangan
melakukan audit terhadap pengelolaan keuangan yang lengkap

selain administratif juga jumlah uang yang ada di bagian
keuangan
lakukan identifikasi data dan informasi thd seluruh upaya Puskesmas
melaksanakan SOP yang sudah ditetapkan dan lakukan evaluasi

membuat pedoman yang dapat menganalisa data untuk
doproses menjadi informasi
melaksanakan SOP yang sudah ditetapkan
melakukan evaluasi terhadap pengelolaan data dan informasi
an sudah ada poster
membuat kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban pengguna
ai Puskesmas
n untuk pembuangan sampah

lengkapi perjanjian kerjasama dengan ruang lingkup pekerjaan
dan masa berlakunya
um dilakukan evaluasi pihak ketiga
menyusun jadwal pelaksanaan monitorng kepada fihak 3
g inventaris Puskesmas
buat program pemeliharaan dan perbaikan sarpras dan lakukan

onitoring
program kerja yang dibuat harus dilaksanakan
buat gudang yang sesuai persaratan dan buat usulan

penghapusa barang yang rusak berat
melaksanakan program kerja dengan diikuti monitoring yang baik
membuat program kerja pemeliharan kendaraan

BAB.III. Peningkatan Mutu
Puskesmas PANAGUAN
Kab/ Kota PAMEKASAN

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2. Kreteria 3.1.2.

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK penanggung jawab manajemen mutu tatapi tupoksinya belum
jelas dan program peningkatan kinerja dan mutu pelayanan belum
berjalan baik
tugas , wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen

mutu belum jelas sehingga tim mutu terlihat belum memahami
sudah ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja tetapi belum

dilengkapi dengan sasaran/indikator mutu dan kinerja
manual mutu sudah seluruhnya dibuat sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas tetapi belum dapat dijadikan acuan oleh semua
penanggung jawab upaya
pimpinan dan penanggung jawab berkomitmen dalam peningkatan mutu

yang tercermin dalam merencanakan program peningkatan kinerja dan
mutu pelayanan
belum ada rencana perbaikan mutu dan kinerja secara terstruktur
sudah ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja tetapi belum

beradasrkan rencana kegiatan yang tersusun
SOP pertemuan tinjauan manajemen sudah ada tetapi pelaksanaanya

belum mengacu kepada standar
rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manejemen belum semua
ditindaklanjuti dan dievaluasi
pimpinan, penanngung jawab dan pelaksana menunjukan peran serta

dalam memperbaiki mutu dan kinerja tetapi belum semuanya memahami
tugas dan kewajiban
belum semua stakeholder terlibat secara aktif dalam peningkatan mutu

dan kinerja
ide-ide yang disampaikan pihak terkait sudah ditindak lanjuti tetapi
belum didukung oleh notulensi yang baik
ada laporan data kinerja dan dianalisa namun kemampuan analisa

Puskesmas belum tajam
belum ada perencanaan audit internal secara periodik dalam upaya
mencapai sasaran/indikator mutu yang ditetapkan
laporan hasil audit belum dianalisis
audit internal dilakukan hanya 1 kaliu dalam setahun belum seluruh

upaya dilakukan audit
belum ada ada SOP rujukan untuk menyelesaikan msalah jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
sudah SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas tetapi

belum dianalisa
sudah ada bukti kebutuhan dan harapan masyarakat terpenuhi
belum seluruh asupan pengguna di tindak lanjuti
sudah ada indikator mutu dan kinerja tetapi indikator mutu dan kinerja
belum berdasarkan capaian kinerja tahun sebelumnya sehingga sulit
unruk mewujutkannya
belum dilakukan analisa tentang peningkatan kinerja sebagai akibat

perbaikan mutu
tidak ada SOP tindakan korektif

tidak ada SOP tindakan preventif,
ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, tetapi belum seluruhnya ditindak

lanjuti
sudah ada rencana kaji banding namun analisa kegiatan kaji banding
belum dianalisa berdasarkan pendekatan sistem
karena kaji banding yang dilakukan terhadap semua program sehingga

instrumen kaji bandingya belum seluruhnya dibuat dan belum mampu
memperoleh informasi keberhasilan Puskesmas yang dikaji bandingkan
pelaksanaan banding belum sesuai dengan rencana kaji banding
hasil kaji banding belum dianalisis
belum semua hasil kaji banding direncanakan untuk ditindak lanjuti
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding tindak lanjut
belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding

REKOMENDASI
bua turaian tugas yang jelas siapa yang bertanggung jawab
terhadap keluhan pelanggan, menejemen resiko, PMKP dan PPI
buat uraian tugas yang jelas tentang tugas, wewenang dan

tanggung jawab penanggung jawab majajemen kutu
buat pedoman yang jelas tentang upaya peningkatan kinerja dan
mutu pelayanan yang dapat dibuat panduan untuk mewujutkan
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan
buat kebijakan mutu yang jelas bagaimana cara peningkatan kinerja

dan mutu pelayanan agar dapat dijadikan acuan
buat perencanaan program peningkatan mutu dan pelayanan

pasien berdasarkan masalah yang terjadi pada kinerja dan
pelayanan yang belum sesuai dengan standar kinerja dan mutu
yang ditetapkan
buat evaluasi kinerja dan ukur mutu pelayanan selanjutnya buat

perencanaan peningkatan kinerja dan mutu pelayanan sesuai
prioritas yang mampu dilaksanakan lebih dahulu
membuat pedoman pertemuan tinjauan manajemen sesuai standar

dalam dokumen akreditasi
menindak lanjuti dan mengevaluasi hasil pertemuan tinjauan
manejemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu belum memahami

bagaimana cara meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan
libatkan semua stakeholder dalam peningkatan mutu dan kinerja
mendokumentasikan tindak anjut dari pihak terkait dalam

peningkatan mutu
membuat perencanaan audit internal sesuai sasaran/indikator yang

ditetapkan
melakukan analisa hasil audit
susun perencanaan audit dan lakukan audit secara berkala

terhadap semua upaya berdasarkan
membuat SOP tentang rujukan penyelesaian masalah
lakukan analisa setiap asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas

dan ditindak lanjuti
lakukan kegiatan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan
masyarakat pengguna terpenuhi
lakukan analisa asupan dan hasil survei untuk mencari akar masalah
dan lakukan tindak lanjut untuk perbaikan
buat indikator kinerja berdasarkanSPM dan PKP tetapi indikator

mutu pelayanan tidak spesifik dan belum diukur berdasarkan
kemampuan Puskesmas saat ini
membuat analisa peningkatan kinerja akibat perbaikan mutu
buat SOP tindakan korektif dan dilaksanakan

buat SOP tindakan preventif dan dilaksanakan untuk menghindari
masalah mutu yang mungkin terjadi
menindak lanjuti semua hasil pelayanan/program yang tidak sesuai
lakukan rencana kaji banding dengan mengidentifikasi

kegiatan/program dengan pendekatan sistem (input-proses-output0
buat intrumen kaji banding yang dapat memberikan informasi

keberhasilan Puskesmas yang dikaji bandingkan dengan pendekatan
input -proses dan output
melaksanakan kaji banding sesuai perencanaan
melakukana analisis hasil kaji banding
menindak lanjuti semua hasil kaji banding
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kaji banding
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kaji banding, tindak

lanjyt dan manfaat kaji banding
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN
Surveior dr ANASRUL, SR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat. Ada
bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat terhadap kegiatan UKM tapi hanya melalui survei
mawas diri, tidak ditemukan adanya bukti surat tugas untuk
melakukan SMD
Ada kerangka acuan, metode dan instrumen, cara

menganalisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan,
ada instrumen
Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM yang dijadikan sebagai bahan masukan untuk
menetapkan jenis kegiatan UKM dan penyusunan rencana
kegiatan UKM.
Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/053/432.302.5/SK.I/2018,

tanggal 6 Januari 2018, tentang Jenis pelayanan kesehatan di
UPT Puskesmas Panaguan, ada 7 kegiatan UKM yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas masing-masing 5 kegiatan
UKM esensial dan 2 kegiatan UKM Pengembangan (Lansia
dan UKS)
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat

dan sasaran melalui pertemuan di desa, di tempat pelayanan
kegiatan UKM. Ada catatan hasil kegiatan tapi tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada lintas

program dan lintas sektor melalui pertemuan Internal UKM,
Mini Lokakarya bulanan dan Minilokakarya tribulanan, ada
notulen
Ada draft rencana kegiatan, untuk semua kegiatan UKM

Puskesmas esensial dan kegiatan UKM pengembangan
Ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Dilakukan identifikasi umpan balik, analisis dan rencana

tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan balik; ada
pertemuan analisis, ada notulen namun tidak lengkap
Ada SOP, ada bukti pelaksanaan pembahasan, hasil

pembahasan dan tindak lanjut pembahasan dengan LP dan
LS, ada notulen pertemuan pembahasan namun tidak
lengkap
Ada rencana perbaikan berdasarkan hasil pembahasan

umpan balik, ada bukti pelaksanaan perbaikan kegiatan UKM
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap rencana dan

perbaikan yang dilakukan
Dilakukan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan

kegiatan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas. Ada
hasil identifikasi masalah; tidak ada perubahan regulasi, tidak
ada pengembangan teknologi, dan perubahan
pedoman/acuan.
Ada hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif dengan

menggunakan siklus PDCA, yang dibahas melalui pertemuan,
Ada notulen namun tidak lengkap
Dilakukan pembahasan peluang inovatif dengan LP dan LS

melalui LP melalui pertemuan internal UKM, Minilokakarya
Lintas Program, dan Minilokakarya Lintas Sektor, namun
belum dilakukan dengan dengan masyarakat dan sasaran
kegiatan. Ada notulen namun tidak lengkap
Ada rencana perbaikan kegiatan namun tidak lengkap,

dilaksanakan dan dievaluasi hasilnya. Belum ditemukan
adanya kegiatan inovatif
Dilakukan komunikasi tentang pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perbaikan kegiatan kepada lintas program, namun
belum untuk lintas sektor. Tidak ada laporan ke Dinas
Kesehatan
Ada jadual kegiatan untuk semua kegiatan UKM esensial dan

kegiatan UKM pengembangan
Ada data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas dan ada SK
Kepala Puskesmas No. 440/002/432.302.5/SK.II/2018, tanggal
3 Januari 2018, tentang persyaratan kompetensi ketenagaan
UKP dan UKM Puskesmas
Dilakukan sosialisasi jadwal kegiatan kepada sasaran, melalui

pertemuan kader, pada waktu pelaksanaan kegiatan, namun
tidak ditemukan catatan dalam dalam Buku Kegiatan Petugas
Dilakukan pembahasan kesesuaian jadwal dengan

pelaksanaan kegiatan, melalui pertemuan internal UKM, mini
lokakarya bulanan. Ada notulen pembahasan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal untuk semua kegiatan UKM esensial
dan pengembangan. Ada pertemuan pembahasan, ada
notulen
Dilakukan penyampaian informasi kepada masyarakat tentang

tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan semua kegiatan
UKM, melalui pertemuan di masyarakat, tempat pelaksanaan
kegiatan. Ada catatan laporan kegiatan harian tapi tidak
lengkap
Dilakukan penyampaian informasi kepada Lintas Program

terkait, tentang tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan
semua kegiatan UKM, melalui peretemuan internal UKM dan
pertemuan minilokakarya bulanan, ada notulen namun tidak
lengkap
Dilakukan penyampaian informasi kepada Lintas Sektor

terkait tentang tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan
semua kegiatan UKM, melalui pertemuan koordinasi
minilokakarya lintas sektor, ada notulen dan namun tidak
lengkap
Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan pemberian informasi

yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor pada saat pertemuan
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap
kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait, dengan menjelaskan
kembali tentang informasi yang kurang jelas
Ada jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

yang mudah diakses untuk semua kegiatan UKM
Ada rencana kegiatan dan metode yang digunakan dalam

pelaksanaan kegiatan, dilakukan evaluasi tentang metode dan
teknologi dalam pelaksanaan kegiatan
Dilakukan sosialisasi alur atau tahapan kegiatan kepada

masyarakat. Ada notulen pertemuan, namun tidak lengkap
Ada hasil evaluasi terhadap akses saat pelaksanaan kegiatan

dan melalui pertemuan; ada catatan dalam buku kegiatan
petugas namun isinya tidak lengkap
Tidak ada masalah dengan akses masyarakat terhadap,

informasi, menjangkau tempat pelayanan UKM, dan
memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan
Ada kejelasan informasi tentang waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan UKM, tidak ada perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM.
Ada SOP tentang penyusunan Jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang disepakati dengan masyarakat
Ada SOP tentang Penyusunan Jadual dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang disepakati dengan LP/LS
Dilakukan monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan
untuk semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap

ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan untuk
semua kegiatan UKM, melalui pertemuan lintas program, ada
notulen, dan namun tidak lengkap
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kegiatan UKM

yang perlu ditindak lanjuti namun belum menyeluruh
Dilakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan namun belum dilakukan secara berkala sesuai
keputusam kepala Puskesmas dan belum untuk semua
kegiatan UKM
Dilakukan analisis masalah dan hambatan pelaksanaannya

tidak secara berkala dan belum untuk semua kegiatan UKM
yang bermasalah
Ada rencana tindak lanjut penyelesaian masalah namun tidak

dibuat secara berkala dan belum untuk semua kegiatan UKM
yang bermasalah
Dilakukan tindak lanjut namun belum untuk semua kegiatan

UKM yang bermasalah
Dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan
hambatan namun belum untuk semua kegiatan UKM yang
bermasalah
Ada SK Kepala Puskesmas

No.440/043/432.302.5/SK.IV/2018, tanggal 6 Januari 2018,
tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat
Ada SK Kepala Puskesmas No.

440/044/432.302.5/SK.IV/2018, tanggal 6 Januari 2018,
tentang media komunikasi untuk menanggapi keluhan
keluhan masyarakat/sasaran
Dilakukan analisis keluhan masyarakat terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM, ada pertemuan untuk menganalisis keluhan,
ada notulen namun tidak lengkap
Dilaksanakan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat
untuk semua kegiatan UKM yang dikeluhkan
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, namun belum
mengacu kepada SK Kepala Puskesmas
440/044/432.302.5/SK.IV/2018, tanggal 6 Januari 2018
Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/094/432.302.5/SK.I/2018,

tanggal 10 Januari 2018, tentang indikator mutu dan kinerja
Puskesmas tahun 2018
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang

ditetapkan
Ada hasil analisis pencapaian indikator namun tidak lengkap

untuk semua kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis,

namun belum untuk semua kegiatan UKM esensial dan
pengembangan yang menghadapi permasalahan dalam
pelaksanaannya
Hasil analisis dan tindak lanjut untuk semua kegiatan UKM

esensial, dan kegiatan UKM pengembangan, namun belum di
dokumentasikan secara baik dan benar
an (PPBS)
REKOMENDASI
Lakukan identifikasi kebutuhan masyarakat melalui survei, kotak
saran dan temu muka dengan tokoh masyarakat. Buktikan
pelaksanaan nya antara lain dengan adanya surat tugas
Catatan hasil kegiatan sosialiasi harus dibuat dengan lengkap

sehingga mencerminkan adanya pembahasan dalam pertemuan
Notulen harus dibuat dengan lengkap yang antara lain harus
memuat judul pertemuan, topik bahasan, penyampaian, diskusi
tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi


Lakukan pembahasan identifikasi peluang inovatif dengan

masyarakat dan sasaran kegiatan. Notulen harus dibuat dengan
lengkap yang antara lain harus memuat judul pertemuan, topik
bahasan, penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan
rekomendasi
Rencanakan dan lakukan perbaikan untuk semua kegiatan UKM

yang menghadapi permasalahan
Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dan
perbaikan kinerja harus dikomunikasikan kepada Lintas
Program, dan lintas sektor terkait, dan hasilnya dilaporkan ke
Dinas Kesehatan
Buku kegiatan harus ditulis secara lengkap seperti penulisan

notulen yang antara lain harus memuat judul pertemuan, topik
bahasan, penyampaian, diskusi tanya jawab, kesimpulan dan
rekomendasi
Catatan dalam laporan kegiatan harian harus dibuat secara

lengkap dan harus memuat rekaman pelaksanaan pembahasan
dalam opertemuan


Catatan pelaksanaan dalam buku kegiatan petugas harus dibuat

dengan lengkap seperti notulen yang antara lain memuat judul
pertemuan, topik bahasan, penyampaian informasi, diskusi
Notulen harus dibuat dengan lengkap, termasuk harus ada
rekaman pembahasan pada waktu pertemuan
Setiap hasil evaluasi harus ditindak lanjuti
Lakukan identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan secara berkala sesuai keputusam kepala Puskesmas
Analisis masalah dan hambatan pelaksanaannya harus dilakukan

secara berkala untuk semua kegiatan UKM yang bermasalah
Rencana tindak lanjut penyelesaian masalah harus dibuat secara

berkala untuk semua kegiatan UKM yang bermasalah
Tindak lanjut harus dilakukan untuk semua kegiatan UKM yang

ada masalahnya
Evaluasi terhadap tindak lanjut terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan harus dilakukan untuk semua
kegiatan UKM yang menghadapi permasalahan
Setiap notulen harus dibuat secara lengkap, dan harus memuat

rekaman pembahasan dalam pertemuan
Penyampaian umpan balik sebaiknya dilakukan melalui media
sesuai dengan SK Kepala Puskesmas No.
440/044/432.302.5/SK.IV/2018, tanggal 6 Januari 2018
Lakukan pengumpulan data berdasarkan indikator dan lakukan

analisis untuk semua kegitan UKM secara berkala
Lakukan tindak lanjut hasil analisis terhadap semua kegiatan

UKM
Laksanakan pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

440/002/432.302.5/SK.II/2018, tanggal 3 Januari 2018.,
tentang persyaratan kompetensi ketenagaan UKP dan
UKM Puskesmas

440/026/432.302.5/SK.II/2018, tanggal 6 Januari 2018
tentang Penetapan Penanggung Jawab dan pelaksana
program UKM dan UKP Puskesmas
Ada hasil analisis kompetensi Penanggung Jawab UKM
Ada rencana peningkatan kompetensi, sudah ditindak lanjuti

dengan penyampaian usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

440/007/432.302.5/SK.II/2018, tanggal 2 Januari 2018,
tentang Kewajiban mengikuti program Orientasi bagi
kepala puskesmas,pegawai baru/pemegang program
baru
Ada kerangka Acuan Program Orientasi untuk

Penanggung jawab maupun pelaksana yang baru
ditugaskan.
Ada SOP Pelaksanaan Orientasi dan tidak ada

pelaksanaan orientasi terhadap Pj dan pelaksana UKM
Tidak ada PJ atau pelaksana kegiatan UKM yang

mengikuti program orientasi
Kerangka acuan kegiatan UKM memuat tujuan, sasaran, tata
nilai UKM Puskesmas, namun belum untuk semua kegiatan
UKM esensial dan pengembangan
Dilaksanakan sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tatanilai

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor namun
belum dilakukan terhadap sasaran. Ada notulen pertemuan
namun tidak lengkap.
Dilakukan evaluasi tentang kejelasan informasi yang

disampaikan pada saat sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
nilai terhadap lintas program, maupun lintas sektor,namun
belum dilakukan terhadap sasaran
Dilakukan pembinaan oleh penanggungjawab UKM

kepada pelaksana kegiatan UKM, melalui pertemuan
monitoring, namun tidak dilakukan melalui supervisi
dan pembinaan melalui tatap muka langsung
Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembinaan tentang

penjelasan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan internal UKM, ada
notulen dan namun tidak lengkap.
Ada jadwal pembinaan, dilaksanakan pembinaan namun

belum dilakukan secara periodik
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tentang tujuan, tahapan,

jadual pelaksanaan kegiatan, kepada lintas program dan
lintas sektor
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan

kegiatan dengan LP dan LS, ada notulen dan namun tidak
lengkap
Ada bukti kesepakatan peran masing2 LP/LS terkait yang
diidentifikasi namun belum disepakati melalui lokakarya mini
lintas program, lokakarya mini lintas sektor.
Tidak dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi LP dan LS, segera
setelah selesai pertemuan
Dilakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM, ada hasil
identifikasi yang dituangkan dalam register resiko untuk
semua kegiatan UKM
Ada matriks hasil analisis risiko, untuk semua kegiatan
UKM
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko untuk

semua kegiatan UKM
Ada matriks rencana upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko, ada bukti pelaksanaannya untuk
semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan pertemuan untuk evaluasi

terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko, ada
notulen dan namun tidak lengkap
Tidak ada kejadian yang tak diharapkan dalam

pelaksanaan kegiatan
Ada SK Kepala Puskesmas No
440/05/432.302.5/SK.V/2018, tanggal 6 Januari 2018,
tentang memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam program UKM
Ada rencana kegiatan, kerangka acuan, SOP

pemberdayaan masyarakat
Ada SOP pelaksanaan SMD, ada bukti keterlibatan

masyarakat dalam pelaksanaan SMD, ada dokumentasi
pelaksanaan dan hasil SMD
Ada SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas namun tidak ditemukan bukti
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
Ada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang

bersumber biaya dari masyarakat, namun tidak ada
bukti kegiatan tersebut diintegrasikan kedalam RUK dan
RPK
Ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan untuk

semua kegiatan UKM esensial dan pengembangan
Ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan untuk

Ada RUK dan RPK dengan kejelasan sumber pembiayaan

untuk semua kegiatan UKM esensial dan
pengembangan
Ada kerangka acuan, untuk semua kegiatan UKM

esensial dan pengembangan
Ada jadual kegiatan untuk semua kegiatan UKM esensial

dan pengembangan
Ada bukti pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat
melalui SMD
Ada bukti pelaksanaan kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
Ada bukti pelaksanaan pembahasan kajian kebutuhan

dan harapan masyarakat dan sasaran, ada hasilnya yang
tertuang dalam RUK Puskesmas
Ada pertemuan pembahasan kajian kebutuhan dan

harapan masyarakat dan sasaran, ada hasilnya yang
tertuang dalam RPK Puskesmas
Ada jadual pelaksanaan kegiatan namun belum

sepenuhnya mempertimbangkan usulan
masyarakat/sasaran
Ada bukti pelaksanaan monitoring, ada hasil monitoring

namjun belum dilakukan secara berkala, dan untuk
semua kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan
Ada SOP monitoring, jadual dan pelaksanaan

monitoring, dan ada hasil pelaksanaan monitoring
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, ada bukti

pembahasan, hasil pembahasan, dan rekomendasi hasil
pembahasan untuk semua kegiatan UKM, ada notulen
pertemuan pembahasan dan namun tidak lengkap
Ada penyesuaian rencana yang harus dilakukan

berdasarkan hasil monitoring, namun belum untuk
semua kegiatan UKM yang menghadapi permasalahan
Ada SOP Perubahan rencana kegiatan, ada pertemuan
pembahasan perubahan rencana, ada notulen dan
lengkap
Keseluruhan proses dan hasil monitoring untuk semua

kegiatan UKM belum di dokumentasikan secara lengkap
Keseluruhan proses dan hasil monitoring belum di

dokumentasikan dengan baik
Ada dokumen uraian tugas penanggung jawab kegiatan

UKM
Ada dokumen uraian tugas pelaksana lengkap untuk

semua pelaksana kegiatan UKM esensial, dan pelaksana
kegiatan UKM pengembangan
Ada dokumen uraian tugas, yang, memuat tanggung
jawab dan kewenangan untuk semua pelaksana
kegiatan UKM
Ada dokumen uraian tugas yang memuat tugas pokok

dan integrasi untuk semua Pelaksana kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada

pengemban tugas
Ada bukti dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada
lintas program terkait. Ada notulen pertemuan dan
lengkap
Dilakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas

terhadap Penanggung Jawab UKM, namun tidak
ditemukan bukti pelaksanaannya
Dilakukan monitoring terhadap pelaksana dalam

melakukan tugas berdasarkan uraian tugas namun tidak
ditemukan bukti pelaksanaannya
Tidak ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas yang
dilakukan oleh Penanggung Jawab UKM
Tidak ada penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh

pelaksana kegiatan UKM

tentang Kajian ulang uraian tugas, tidak ada SOP Kajian
Ulang Uraian Tugas
Belum dilakukan pelaksanaan kajian ulang terhadap

uraian tugas, karena belum cukup satu tahun sesuai SK
Kepala Puskesmas
Belum dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas,

karenanya belum dilakukan revisi terhadap uraian tugas
Tidak ada perubahan uraian tugas yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan Penanggung
Jawab UKM sesuai hasil kajian, karena memang belum
waktunya dilakukan kajian ulang uraian tugas
Ada hasil identifikasi Lintas Program dan Lintas Sektor

yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan UKM. Ada
daftar lintas sektor yang dapat berperan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Ada uraian peran lintas program, namun belum lengkap

untuk semua kegiatan UKM esensial, dan kegiatan UKM
pengembangan.
Ada uraian peran lintas sektor, namun belum lengkap
untuk semua kegiatan UKM esensial dan kegiatan UKM
pengembangan
Ada kerangka acuan kegiatan yang memuat peran LP/LS,

namun belum untuk semua kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi melalui pertemuan

LP dan LS

440/013/432.302.5/SK.I/2018, tanggal 3 Januari 2018
tentang Koordianasi dan interagsi program dan
pelayanan Puskesmas, ada SOP Mekanisme Koordinasi
dan integrasi Lintas program dan lintas Program.
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dengan LP dan LS

mencakup semua kegiatan UKM, ada notulen namun
tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dengan LP dan LS

serta sasaran mencakup semua kegiatan UKM, melalui
pertemuan internal UKM, mini lokakarya bulanan dan
tribulanan
Ada bukti yang menunjukkan bahwa Penanggung Jawab

UKM melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi LP namun belum dilakukan terhddap
pertemusn LS

tentang peraturan, kebijakan dan prosedur-prosedur
yang digunakan sebagai acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan SOP,

dan format-format dokumen, namun tidak ada bukti
bahwa dokumen yang digunakan telah dikendalikan
dengan benar
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal, namun tidak
ditemukan bukti pengendalian dokumen eksternal
Ada SOP penyimpanan dan pengendalian arsip

perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas,
namun pelaksanaaan pengendalian dokumen belum
dilakukan

tentang kebijakan monitoring kesesuaian Pengelolaan
dan Pelaksanaan UKM terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur
Ada SOP Monitoring, ada jadual monitoring, namun

belum dilaksanakan sebagaiman mestinya
Ada bukti bahwa Penanggungjawab memahami

kebijakan dan prosedur monitoring
Belum dilakukan monitoring sesuai dengan ketentuan.
Belum dilaksanaan evaluasi kebijakan dan prosedur

monitoring, karena belum satu tahun sejak
diterbitkannya SK kepala Pusesmas

440/131/432.302.5/SK.V/2018, tanggal 1 Februari 2018
tentang Evaluasi Kinerja UKM
Ada SOP Evaluasi Kinerja kegiatan UKM
Ada bukti bahwa Penanggungjawab memahami

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Ada SOP Evaluasi Kinerja, dilakukan evaluasi kinerja

namun belum secara periodik, ada hasil evaluasi untuk
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM Puskesmsas, karena kebijakan
SOP belum berusia 1 tahun
Ada SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program kegiatan UKM. Ada bukti pelaksanaan
monitoring, ada proses pembahasan hasil monktoring.
Ada notulen namun tidak lengkap
Ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti

pelaksanaan tindak lanjut hasil monitoring tiap kegiatan
UKM, namun belum dilakukan secara periodik
Ada hasil montoring dan tindak lanjut tiap kegiatan

UKM esensial dan pengembangan, namun belum
didokumentasikan dengan baik
Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana,

ada notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan kajian terhadap pencapaian

kinerja, namun belum dilakukan secara periodik, ada
matriks hasil pencapaian kinerja untuk semua kegiatan
UKM esensial dan pengembangan
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil

penilaian kinerja namun belum untuk semua kegiatan
UKM yang bermasalah
Belum dilakukan pendokumentasian secara baik dan

lengkap hasil pemnilaian kinerja untuk semua kegiatan
evaluasi
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, ada

notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Ada hasil penilaian kinerja sesuai kebijakan dan

prosedur penilaian kinerja namun belum untuk semua
kegiatan UKM esensial dan pengembangan
Ada SOP dan Kerangka Acuan Penilaian Kinerja, ada
bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, ada
notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Tidak ada bukti tindak lanjut yang didokumentasikan

namun tidak lengkap, dan tidak ditemukan bukti
laporan ke Dinas Kesehatan

440/032/432.302.5/SK.II/2018, tanggal 6 Januari 2018,
tentang Hak dan Kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna pelayanan Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi Hak dan Kewajiban

Sasaran, kepada sasaran, pelaksana, LP dan LS. Ada
notulen pertemuan sosilisasi dan namun tidak lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas No.

440/048/432.302.5/SK.II/2018, tanggal 6 Januari 2018
tentang visi, misi, tujuan, sasaran, tata nilai dan budaya
pelayanan
Dilakukan sosialisasi aturan internal dan tatanilai kepada

PJ dan pelaksana. Ada bukti bahwa Penanggungjawab
UKM memahami aturan, tatanilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas, namun belum
semua pelaksana memahami atutran tersebut
Ada bukti bahwa Penanggungjawab melaksanakan

aturan, tatanilai, dan budaya dalam penyelenggaraan
UKM Puskesmas, namun belum semua pelakasana
Ada pelaksana kegiatan UKM yang belum melakukan

tindakan yang tidak sesuai aturan tatanilai dan budaya.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan
tersebut,
kesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Semua kerangka acuan kegitan UKM harus memuat tujuan,
sasaran dan tatanilai
Lakukan sosialisasi terhadap sasaran. Perbaiki dan lengkapi

notulen dengan rekaman proses pembahasan dalam
pertemuan
Kejelasan penyampaian informasi harus dievaluasi untuk

setiap pertemuan sosialisasi yang dilakukan
Lakukan pembinaan melalui pertemuan berkala, supervisi

tatap muka

memuat judul pertemuan, topik bahasan, penyampaian,
diskusi tanya jawab, kesimpulan dan rekomendasi
Lakukan pembinaan melalui pertemuan berkala, supervisi

tatap muka

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi

Setiap melaksanakan komunikasi dengan masyarakat
haruslah dibuktikan dengan dokumen yang sesual
Semua kegiatan UKM yang bersumber biaya dari masyarakat

dan swasta sehary=usnya diintegrasikan kedalam RUK dan
RPK
Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiaan sebaiknya disusun
dengan memperhatikan ususlan masyaraka
Lakukan pelaksanaan monitoring secara berkalai setiap bulan

sekaliuntuk semua kegiatan UKM

Lakukan penyesuaian rencana kegiatan terhadap semua

kegiatan UKM yang bermaslah berdasarkan hasil monitoring
Keseluruhan proses dan hasil monitoring harus di
dokumentasikan sesuai dengan pedoman
Keseluruhan proses dan hasil pembahasan rencana kegiatan

harus di dokumentasikan dengan baik
Lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas sesuai dengan

uraian tugas secara berkelanjutan
Lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas sesuai dengan

uraian tugas secara berkelanjutan
Lakukan identifikasi peran masing masing lintas program
Lakukan identifikasi peran masing masing lintas sektor untuk
semua kegiatan UKM
Dokumentasikan peran lintas sektor dalam kerangka acuan

dalam semua kegiatan UKM


Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan setiap pertemuan

segera sesudah melakukan pertemuan koordinasi
Laksanakan pengendalian dokumen yang digunakan sesuai

Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen
Laksanakan pengendalian dokumen eksternal yang
digunakan sesuai Pedoman dan SOP Pengendalian dokumen
eksternal
Kendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan semua

kegiatan UKM
Lakukan monitoring kesesuaian pelaksanaan kegiatan

dengan peraturan, prosedur, dan pedoman yang dijadikan
acuan
Lakukan monitoring kesesuaian pelaksanaan kegiatan

dengan peraturan, prosedur, dan pedoman yang dijadikan
acuan
Lakukan evaluasi kinerja secara periodik untuk semua

kegiatan UKM
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan evaluasi kinerja
terhadap UKM Puskesmas sesudah kebijakan dan SOP
berusia satu tahun

Monitoring harus dilakukan secara periodik dan hasilnya

ditindaklanjuti untuk perbaikan pengelolaan dan
Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan yang dilakukan

secara periodik harus di dokumentasikan secara lengkap dan
baik
Perbaiki dan lengkapi notulen dengan rekaman proses

pembahasan dalam pertemuan
Lakukan kajian pencapaian kinerja secara periodik terhadap

semua kegiatan UKM
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kajian pencapaian

kinerja secara periodik untuk semua kegiatan UKM yang
bermasalah
Dokumentasikan hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut

pencapaian kinerja secara periodik untuk semua kegiatan
UKM dan hasilnya laporken kepada Kepala Puskesmas
Perbaiki dan lengkapi notulen dengan rekaman proses

pembahasan dalam pertemuan
Lakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan kepala

Puskesmas
Notulen harus lengkap dan antara lain memuat rekaman
diskusi dalam pembahasan
Hasil penilaian kinerja harus didokumentasikan dengan

lengkap untuk semua kegiatan evaluasi dan hasilnya
dilaporkan ke Dinas Kesehatan
Notulen harus lengkap dan antara lain memuat rekaman

diskusi dalam pembahasan
Lakukan sosialisasi ulang aturan tata nilai dan budaya

sehiingga semua pelaksana memahami aturan tersbut
Semua pelaksana harus melaksanakan aturan, tatanilai dan

budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Semua pelaksana yang belum melaksanakan aturan, tatanilai

dan budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas, harus
ditindak lanjuti
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD
Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Dilakukan pertemuan dalam rangka penggalangan komitmen

bersama, ada notulen pertemuan dan namun tidak lengkap
Ada SK Kepala Puskesmas No.440/147/432.302.5/SK.VI/2018,

tanggal 1 April 2018 tentang peningkatan kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat
Ada SK Kepala Puskesmas Ada SK Kepala Puskesmas No.

440/048/432.302.5/SK.II/2018, tanggal 6 Januari 2018 tentang
visi, misi, tujuan, sasaran, tata nilai dan budaya pelayanan
Dilakukan sosialisasi tentang kebijakan peningkatan kinerja, dan

tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan; ada
bukti bahwa Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai
Ada rencana perbaikan kinerja, namun tidak lengkap untuk

pengembangan yang menghadapi permasalahan dan belum
dilakukan secara berkala sesuai keputusan kepala Puskesmas.
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dilakukan pembahasan inovasi pelaksanaan kegiatan

berdasarkan proses PDCA, melalui forum komunikasi untuk
sasaran dan LP, namun belum dilaksanakan untuk lintas sektor.
Ada notulen pertemuan namun tidak lengkap
Dilakukan pertemuan pembahasan pencapaian kinerja, namun
belum dilakukan secara berkala dan berkesinambungan. Ada
notulen namun tidak lengkap
Ada indikator penilaian kinerja, ada hasil penilaian kinerja untuk

pengembangan
Belum dilakukan penggalangan komitmen internal UKM

(Penanggungjawab dan Pelaksana kegiatan UKM} untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring,

namun belum dilakukan untuk semua kegiatan UKM yang
bermasalah
Ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil

monitoring, namun belum dilakukan secara berkesinambungan
Dilaksanakan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang

melibatkan LP, namun belum untuk LS terkait
Ada bukti bahwa Lintas Program dilibatkan dalam pertemuan

monitoring dana evaluasi kinerja, namun belum untuk lintas
sektor.
Ada keterlibatan Lintas Program dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, namun tidak ditemukan bukti keterlibatan
lintas sektor berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
Ada bukti Lintas Program berperan aktif dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja, namun tidak ditemukan bukti keterlibatan
Lintas Sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Belum pernah dilaksanaan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran, untuk
mendapatkan masukan dalam perbaikan kinerja
Belum dilakukan pertemuan dengan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk mendapatkan
masukan perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM dan

atau sasaran dalam penyusunan perencanaan perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan

sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada SK Kepala Puskesmas No. 440/010/432.302.5/SK.II/2018,

tanggal 2 Januari 2018, tentang Pendokumentasian Kegiatan
Perbaikan Kinerja. Ada SOP Pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja, namun perlu perbaikan
Sudah dilakukan pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

sesuai prosedur, namun tidak lengkap
Tidak ditemukan bukti adanya kegiatan sosialisasi kegiatan
perbaikan kinerja kepada pelaksana, LP, namun belum untuk LS
terkait
Ada rencana pelaksanaan kaji banding kegiatan UKM

Puskesmas, dan namun tidak lengkap
Ada instrumen kaji banding yang disusun bersama dengan

Penanggung Jawab dan pelaksana kegiatan UKM, namun tidak
lengkap
Ada laporan hasil pelaksanaan kaji banding berdasarkan hasil
pembahasan dengan seluruh peserta kaji banding, namun masih
belum lengkap
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan identifikasi peluang

perbaikan berdasarkan hasil kaji banding. Tidak ada rencana
perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM berdasarkan hasil kaji
banding
Belum disusun rencana perbaikan kinerja berdasar hasil kaji
banding
Belum dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan kaji banding.
Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah

pelaksanaan kegiatan kaji banding
).
REKOMENDASI
Notulen harus dibuat secara lengkap dan antara lain memuat

rekamandiskusi/pembahasan dalam pertemuan
Lakukan evaluasi kinerja secara berkala sesuai keputusan kepala

Puskesmas, untuk semua kegiatan UKM, dan tindak lanjuti
hasilnya
Lakukan pembahasan peluang inovasi dengan sasaran, Lintas

program dan Lintas sektor terkait. Notulen harus dibuat secara
lengkap dan antara lain memuat rekamandiskusi/pembahasan
dalam pertemuan
Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana harus
melakukan pertemuan membahas kinerja secara berkala dan
berkesinambungan sesuai dengan keputusan kepala Puskesmas,
dan hasilnya digunakan untuk melakukan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
Lakukan penggalangan komitmen internal UKM untuk

peningkatkan kinerja secara berkesinambungan
Rencana perbaikan kinerja harus disusun untuk semua kegiatan

UKM yang mengalami permasalahan
Perbaikan kinerja harus daksanakan sesuai rencana untuk semua

kegiatan UKM yang bermasalah secara berkala (3 bulan sakali,
seusai keputusan Ka Puskesmas)
Libatkan Lintas Sektor dalam pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja.
Lintas Sektor perlu di dilibatkan dalam pertemuan monitoring dan

evaluasi kinerja, agar diperoleh saran2 inovasi kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan permasalahan yang ditemukan
Libatkan Lintas Sektor dalam penyusunan dan perbaikan kinerja
Libatkan Lintas Sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja

Lakukan survei untuk mendapatkan masukan dari tokoh
masyarakat, LSM, dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja
Lakukan pertemuan untuk mendapatkan masukan dari tokoh

masyarakat, LSM, dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan
kinerja
Libatkan tokoh masyarakat/LSM dan atau sasaran dalam

perencanaan perbaikan kinerja
Libatkan tokoh masyarakat/LSM dan atau sasaran dalam

pelaksanaan perbaikan kinerja
Lakukan pendokumentasian perbaikan kinerja untuk semua

kegiatan UKM secara lengkap dan berkesinambungan
Lakukan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada Lintas

Sektor terkait
Siapkan rencana kaji banding secara lengkap dengan sebaik-

baiknya
Instrumen harus dirancang dengan baik dan lengkap agar hasil

yang didapatkan lebih maksimal
Laporan kaji banding harus dibahas disusun dan bersama dengan

seluruh peserta kaji banding
Identifikasi peluang peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji

banding harus dilaksanakan setelah selesai pelaksanaan kegiatan
kaji banding, dan hasil digunakan untuk menyusun rencana
perbaikan
Penanggung Jawab dan pelaksana UKM harus melakukan upaya
perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Pelaksanaan kaji banding harus di evaluasi setelah selesai
melaksanakan kaji banding untuk mendapatkan masukan
perbaiikan pelaksanaan kaji banding dimasa depan
Evaluasi perbaikan kinerja sesudah pelaksanaan kaji banding

harus dilakukan
2
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN
Surveior dr SITI NOOR ZAENAB, Mkes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 5 layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 mj
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
EP 5 pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP Pendaftaran dan tersusun rapi
ada bagan alur pendaftaran dlm leaflet dan banner
petugas mengikuti SOP Pendaftaran dgn baik
Observasi: Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
Ada formulir kepuasan, sekalian ada kritik dan saran.
Pembukaannya tdk rutin
Sudah ada mekanisme dan ada tindaklanjut pd pasien tdk puas

dgn mencatat pada papan
Tangga naik ke tempat pendaftaran sngt tebal. ada SOP Identifikasi
pasien. Proses identifikasi jelas, memakai KTP selain kartu
kunjungan. Ada pegangan utk Lansia.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat
pendaftaran, berupa banner dan leaflet. Jg ada videotron
ada informasi lisan dan tertulis
ada SOP, dan ada informasi tertulis ttg jenis pelayanan, tarif, dll
Pelanggan ditanggapi dg baik, dg bahasa lisan
Faskes rujukan yg ber MOU baru ada 3 RS. Jg ada MOU dgn
Laboratorium klnis
tidak ada kejelasan informasi bentuk MOU dgn RS tsb
ada informasi tertulis, dan jg lewat videtroon ttg hak dan
kewajiban pasien
Observasi: petugas bersikap ramah dan sabar melayani pasien
ada informasi tertulis ttg hak dan kewajiban pasien, tapi petugas
malah tdh hafal apa yg menjadi hak pasien
Blm Ada petugas D3 RM, pendaftaran dilakukan oleh tamatan SMA

yg terlatih
tidak terdapat kriteria yg jelas
ada SOP Pendaftaran. Petugas cukup ramah ttp kurang efisien
ada SOP koordinasi, sdh dilaksanakan dgn baik
ada brosur, leaflet, poster. Tetapi pasien tdk selalu membaca shg
kurang difahami
ada SOP alur pelayanan pasien, tetapi petugas nampak ragu-ragu
ada SOP alur pelayanan pasien, tapi pasien masih sering bertanya.
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal
pelayanan, cukup rapi
Terdapat kerjasama dengan 3 RS rujukan yaitu RSUD, jg ada
MOU dgn Laboratorium.
ada proses identifikasi dan didokumentasikan dgn lengkap
ada upaya tapi tidak ditemukan dokumennya
Sudah dilaksanakan, tapi dokumentasi tdk jelas
ada SK ttg SOAP, tetapi pelaksanaan masih belum rapi. Anamnesa

masih sekitar urusan biologi saja
Ada 4 org dokter umum, didukung perawat dan bidan.
Tdk ada Px penunjang lab sederhana kecuali Px dgn stik (PP test,
Kolesterol, as. Urat, HIV), jg ada da Px.BTA. Tdk ada Px.d/f/u
sederhana dgn alasan tdk ada alat
SOP ada, tetapi pelaksanaan blm rapi. Format utk pengkajian awal
tdk ada kolom utk tgl pelaksanaan, akhirnya tanggal tdk
dicantumkan
ada SOP. Formulir mencantumkan SOAP secara terinci, jg ada

kolom edukasi
Mencakup informasi utk kajian medis, keperawatan, tp

pelaksanaan blm rapi.
belum ada bukti ada upaya koordinasi dgn petugas lain
Dilakukan proses triase pd setiap pasien UGD, sementara pasien

tdk melebihi kapasitas. Tapi bagus sbg sarana latihan sehingga
kalau ada banyak korban petugas Pusk sdh terampil
Pernah ada pelatihan, tetapi tdk ada dokumentasinya
Ada upaya penentuan prioritas meski hanya di atas kertas, tdk

semua petugas terampil
Pasien distabilkan dahulu sebelum dirujuk. Petugas mampu

menjelaskan dgn baik
ada 4 org dokter umum dan 1 org drg
ada TIM IPC utk kasus-kasus prolanis sesuai pesanan BPJS
Blm ada format P.W sesaat pd wkt dokter berhalangan, yg ada adl
pendelegasian scr umum utk pelayanan yg dilakukan paramedis
belum pernah ada pelatihan dll terkait dgn penanganan kasus2 yg

bisa didelegasikan
tersedia 1 kamar periksa, meja tulis dan kursi utk petugas dan
pasien. Ada peralatan medis. Ruangan ckp luas
ada SOP pemeliharaan, SOP sterilisasi , tdk ada ada jadwal

pemeliharaan, belum ada sertifikat kalibrasi.
Sterilisasi dilakukan dgn pemanasan kering bukan autoclave, masih
diragukan efektifitasnya
ada SK dan SOP penanganan terpadu, khususnya Program Prolanis

BPJS tp belum utk kasus lain dan pasien non BPJS
beberapa petugas yg ditanya, ada yg blm paham

belum ada kegiatan evalusi pelaksanaan yg jelas
Belum pernah dilakukan tindak lanjut hsl evaluasi, karena memeng

blm ada evaluasi
Blm pernah dilakukan evaluasi terhdp tindaklanjut
Wawancara pasien: pasien dilibatkan dlm penyusunan rencana

layanan, ada diskusi2 singkat sblm resep ditulis
rencana layanan belum terrekam dgn baik dlm RM bagi setiap

pasien. Ada yg lengkap ada yg tidak
Belum jelas ada pertimbangan akan kebutuhan Bio-Psiko-Sosio-

Kultural- Spiritual. Pd umumnya hanya kebutuhan biologis.
Diagnosa dan terapi ditegakkan dr keluhan biologis semata.
pasien boleh memilih dokter, karena dokter ada 4 org
ada Kebijakan pelayanan dg konsep IPC, meski terbatas pd pasien

BPJS spt yg sudah ditentukan
sudah disusun dg tahapan waktu yg jelas
sudah tergambar dalam Rekam Medis
Wawancara dg petugas: Dipertimbangkan, tp tdk nampak dlm

tulisan d RM
sdh nampak dalam Informed Consent, tetapi pelaksanaan tdk jelas
belum didokumentasikan dgn baik dlm RM
ada dlm Format RM, tetapi pelaksanaan tdk jelas

Wawancara petugas mengatakan dmk, tapi tdk nampak pencatanan
ttg informasi apa sj yg telah diberikan dlm IC
Tersedia Format Persetujuan tindakan, tetapi blm memuat

informasi yg diberikan
ada SOP tapi pelaksanaan tdk sesuai
ada bukti pelaksanaan Persetujuan tindakan , tetapi tdk ditulis dgn

lengkap
belum dilakukan evaluasi dan TL pelaksanaan IC
ada SOP Rujukan dengan jejaring yg ada
telusur dokumen menunjukkan ada pemenuhan kebutuhan pasien.

Jg ada pengisian Resume Klinis
ada SOP persiapan pasien rujukan, tp pelaksanaan tdk sesuai SOP
belum ada bukti yg terdokumentasi ttg komunikasi dg faskes

rujukan
penyampaian informasi ckp jelas, dan tercatat dlm RM
wawancara dgn pasien: informasi yg disampaikan cukup lengkap
sdh MOU tertulis dg 3 RS Rujukan. Jg MOU dgn institusi

laboratorium klnis. Penyusunan MOU blm aman
Resume Klinis dikirim ke faskes rujukan
RK memuat kondisi pasien

RK tidak memuat tindakan dan pengobatan yg tlh diberikan
belum semua RK memuat kebutuhan lanjut
Format monitor tersedia dan dimonitor staf berkompeten pd

kasus2 yg berat pd saat merujuk
ada bukti pelaksanaan, biasanya perawat atau bidan
tersedia Pedoman dan SOP pelayanan klinis
pedoman tsb disusun berdasar Pedoman yanis bagi dokter, drg,

perawat, bidan
pelaksanaannya kadang tdk sesuai pedoman dan SOP yg berlaku
layanan diberikan kadang tdk sesuai rencana

ada dokumentasi dalam RM, kdng tdk lengkap
Perubahan terkadang tdk semua dicatat kembali dlm RM
Perubahan terkadang tdk semua dicatat kembali dlm RM
Informed Consent ada, tetapi aspek2 Informasi blm ada , langsung

consent. Kadang tidak diisi dgn lengkap
ada daftar kasus2 GD dan Resti yg biasa terjadi, tapi tdk jelas
kriterianya
ada SK dan SOP penanganan kasus GD
ada SK dan SOP penanganan kasus Resti

Tdk ada pelayanan GD 24 jam, dan ada MOU dg 3 RS, dan jg dgn
Laboratorium klinis.
ada Panduan dan SOP kewaspadaan universal, tapi pelaksanaan

belum rapi
ada SK dan SOP pemberian obat IV
Tidak bisa diobservasi karena tdk ada kasus
ada daftar Indikator pelayanan klinis
pemanatauan dan penilaian menggunakan indikator yg telah

ditetapkan
ada data hasil monitoring tp tdk lengkap. Jg yg ditampilkan

langsung hsl akhir, tdk ada kertas kerja yg jelas
Ada analisis terhadap indikator, tp tdk lengkap dan tdk jelas
Belum ada tindak lanjut hasil analisis terhadap indikator
ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan dan

kebutuhan pasien/keluarganya
ada SOP tindak lanjut keluhan
Tdk semua keluhan ditindak lanjuti
dokumentasi keluhan dan tindak lanjut belum lengkap

ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu,
tergambar jg dlm format RM (SOAP-E)
ada SK dan SOP yg menjamin kesinambungan pelayanan klinis. Tp

pelaksanaan tdk jelas.
Tidak tersedia Px Laboratorium Sederhana sesuai standart Pusk,

kecuali Px Screning dg stik (PP test, Kol, Glucosa, As.Urat, HIV)
dilakukan D3 Analis Lab
ada SK ttg hak dan kewajiban pasien, termasuk hak menolak

pengobatan. Petugas melakukannya
ada pemberian informasi tenang konsekuensi (tapi blm tercatat dlm

IC)
Tidak ada bukti pemberian informasi ttg tanggungjawab
Tidak ada pemberian informasi alternatif lain
ada SK ttg jenis2 anestesi lokal, yg biasa dipakai di Ruang KB, dan
UGD/ Emergensi
ada SK ttg kewenangan tenaga yanis (dokter, drg, perawat, bidan)
ada kebijakan dan SOP, tp pelaksanaan tdk sll sesuai dgn SOP
Dilakukan monitoring tp tdk tercatat dgn baik
Teknik anestesi tdk selalu ditulis dalam RM
ada assesment prabedah dalam RM
ada SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahan
Ada penyampaian informasi scr lisan tp tdk tertulis dgn rapi IC
ada SOP Persetujuan tindakan , dan ditaati petugas
terkadang ada yg tdk sesuai SOP
terkadang ada yg tdk ditulis dalam RM
terkadang tdk dimonitor, dan atau tdk sll ditulis dlm RM
ada dokumen penyusunan dan pelaksanaan penyuluhan . Jg ada

leaflet bbrp penyakit
ada panduan penyuluhan tapi sangat minim

Metode dan media penyuluhan blm baik, masih sebatas ceramah
rutin
belum pernah dilakukan penilaian terhdp penyampaian informasi
disediakan secara reguler oleh catering yg sdh ada MOU
Makanan dipesan dan dcatan utk semua pasien ranap
Pemesanan didasarkan status gizi (dibuat oleh petugas Gizi)
Belum disediakan variasi makanan, disediakan menu dgn siklus 5

hari
Diberikan edukasi pd pasien baik oleh dokter maupun petugas gizi
Makanan disiapkan oleh catering dari luar puskesmas sehingga tdk

bisa ditelusur
Makanan disiapkan oleh catering dari luar puskesmas sehingga tdk

bisa ditelusur
makanan didistribusikan pada jam 7 - 12- 18 sesuai permintaan
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi,
mendapat terapi gizi.
ada kerjasama antara dokter, perawat, ahli gizi, dan pihak catering
Respon pasien terhadap asupan gizi tdk selalu dimonitor
Tidak selalu dicatat dalam Rekam Medis
Tersedia SOP pemulangan dan rencana tindak lanjut pasien
setelah pulang
Ada SK penanggung jawab proses pemulangan dan/tindak
lanjut tersebut
Ada SK tentang kriteria yang digunakan untuk pemulangan
dan/tindak lanjut pasien
Puskesmas menindaklanjuti rekomendasi sarana fasyankes

rujukan, tetapi kadang-kadang fasyankes rujukan tidak
memberi rujuk balik
Tidak tersedia SOP dan alternatif penanganan bagi pasien
yang tdk mungkin dirujuk, tapi staf puskesmas mengatakan
bahwa akan dilakukan home care/ PHN
Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada
saat pemulangan
tidak ada mekanisme utk mengetahui masalah tsb
belum ada evalusi (apalagi periodik)terhadap SOP penyampaian

informasi
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien seperti
alat transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.
Petugas Pusk lancar waktu menerangkan hal ini
Ada informed choice pilihan tempat rujukan. Pasien/klg diberi
kesempatan utk memilih
ada kriteria dan SOP rujukan, tapi pelaksanaan tdk selalu sama
Ada bukti persetujuan rujukan pd IC rujukan

sien (LKPP).
REKOMENDASI
-
-
Sebaiknya rutin dibuka setiap 3-6 hari sekali. Syukur bisa tiap hari
giring pasien utk bsa menyatakan pendapat, dan tindaklanjuti keluhannya

dan infokan pd ybs. Idealnya pd kartu saran dilengkapi no HP ybs
beri tanggapan yg dengan ramah sesuai kebutuhan pasien. Kalau ada

pasien marah, sentuhlah bahunya dgn sopan penuh perhatian
informasikan bentuk kerjasama dgn faskes lain, yg mudah dilihat oleh

pasien
petugas harus memahami dgn baik hak dan kewajiban pasien,
mempermudah komunikasi
Usulkan tenaga D3 RM, atau sekolahkan petugas yg sdh ada
Buat kriteria petugas pendaftaran
lakukan pekerjaan seefisien mungkin, jangan mengulang yg tdk perlu
Informasi harus dilengkapi scr lisan/ bertanya kpd pasien ttg kejelasan dg
pertanyaan terbuka.
Petugas harus memahami SOP sehingga lbh mantap
Beri penjelasan dan pemahaman yg lbh baik pd pasien

Semua aktifitas dokumentasikan dgn baik
Semua aktifitas dokumentasikan dgn baik
Lakukan sesuai Kebijakan dan SOP SOAP-E. Mulailah melatih diri utk rajin
ngomong dan rajin menulis
Usulkan alat & reagen utk px lab sederhana sesuai standar Puskesmas
Patuhi SOP pengkajian
lakukan kajian dgn lengkap dan rapi oleh dokter mengingat pasien tdk
terlalu banyak
dokumentasikan semua kegiatan dgn baik

Dokumentasikan kegiatan pelatihan dg baik
Lakukan pelatihan scr internal, dg pelatihnya petugas yg telah dilatih

(Learning Organization)
Lakukan juga utk kasus lain dan jg utk yg non BPJS
Buat formulir pendelegasian wewenang khusus
Adakan pelatihan kpd staf terkait utk kasus2 yg bisa didelegasikan, dlm
kegiatan learning organization (1-2 jam/ minggu utk belajar bersama)
Usulan kalibrasi utk semua alat ke Dinkes dikawal terus. Ulangi kalibrasi
sesuai rekomendasi
Usulkan alat sterilisator jenis autoclave ke Dinkes
Bentuk Tim IPC sesuai kebutuhan utk bbrp kasus, trmasuk yg non BPJS.
Lakukan pembinaan bersama (bbrp profesi) utk beberapa pasien/
keluarganya dg kasus yg sama
Upayakan Pusk sbg Learning Organization, belajar bersama scr rutin,

misalnya 1-2 jam perminggu pd hari yg sdh ditentukan
Lakukan dan Dokumentasikan hasil evaluasi
Tindaklanjuti hasil evaluasi (kalau sdh ada), dan Dokumentasikan dgn baik
lakukan evaluasi dari tindaklanjut (kalau sdh dilakukan), dan

Dokumentasikan dgn baik
Rencana layanan direkam dgn baik dlm RM
Lakukan pendekatan Bio-Psiko-Sosio- Kultural- Spiritual dgn sungguh2 dlm

praktek nyata. Kemungkinan keluhan dilandasi masalah kejiwaan atau
lainnya
Lakukan juga utk pasien non BPJS dgn kasus yg sama
Lengkapi dgn Catatan yg rapi dlm RM
Informasikan kemungkinan ESO dan catat dlm RM
Dokumentasikan dgn rapi dlm RM
Lakukan pendidikan/ penyuluhan pasien (terekam dlm RM). SOAP-E

Lengkapi formulir IC dg informasi2 yg dibutuhkan, sblm pasien menyatakan
persetujuannya -> formulir IC langsung diperbaiki
Lengkapi formlir IC dg informasi2 yg dibutuhkan, sblm pasien menyatakan

persetujuannya -> formulir IC langsung diperbaiki
Lakukan sesuai SOP
lakukan pengisian IC dgn lengkap, termasuk informasi2 yg diberikan sblm

persetujan
Lakukan Evaluasi dan TL pelaksanaan IC
Lakukan sesuai SOP rujukan
Lakukan koordinasi dgn Faskes Rujukan sblm pasien dirujuk
Setiap lembar MOU hars diparaf oleh kedua pihak

Lengkapi Resume Klinis dgn tindakan yg diberikan
Lengkapi Resume Klinis dg kebutuhan lanjut pasien
Pelaksanaan yanis hrs sesuai pedoman dan SOP yg telah disusun
Sesuaikan pelaksanaan yanis dgn rencana yg telah disusun

Dokumentasikan semua kegiatan pelayanan dgn lengkap
Lakukan dan catat dalam RM
Catat dgn lengkap dlm RM
Susun format IC dgn meliputi aspek2 Informasi, lengkap dg persetujuan. Isi

Informed Consent dg rapi dan lengkap
Susun kembali kasus-kasus GD dan Resti (menurut gejala dan tanda) yg

bisa dipahami petugas Informasi dan Pendaftaran (bukan diagnosa akhir,
spt pemahaman tenaga klinis)
Lakukan kewaspadaan universal sesuai SOP yg sudah disusun
lakukan pemberian obat/ cairan IV sesuai SOP yg sdh disusun
Siapkan data yg lengkap, termasuk kertas kerja yg dipakai sblm hasil akhir
tsb didapat
lakukan analisis terhdp semua indikator, dicatat dgn baik meskipun hanya
dalam buku skrip
Tindaklanjuti semua sesuai hasil analisis indikator utk peningkatan mutu
pelayanan
Tindaklanjuti semua keluhan utk peningkatan kepercayaan masyarakat dan

mutu pelayanan
Dokumentasikan manajemen keluhan pelanggan dgn lengkap
Lakukan sesuai kebijakan dan SOP
Usulkan alat dan berbagai jenis reagensia lab sesuai kebutuhan dasar
pelay Puskesmas.
Catat semua aktifitas dg baik dan rapi dalam IC dan RM
Buat dalam format Informed Concent
Siapkan daftar alternatif pelayanan dan pengobatan

Lakukan pemberian anestesi lokal/ sedasi sesuai SOP yg sdh disusun
Catat perkembangan pasien dgn lengkap dlm RM
Tulis lengkap semua aktifitas dlm RM
semua aktifitas termasuk informasi yg disampaikan dicatat dg rapi dlm IC

diserta paraf pasien/ klgnya
Semua pembedahan hrs sesuai SOP
Semua langkah kegiatan harus ditulis dlm RM
Semua hasil monitor hrs ditulis dalam RM
Lengkapi materi penyuluhan sesuai kebutuhan/ kondisi masyarakat

setempat
Cari inovasi metode dan media penyuluhan, sehingga menarik dan diikuti
oleh pasien/ klgnya
Lakukan penilaian efektifitas penyanpaian informasi penyuluhan, dgn

melakukan uji petik pada pasien/ masyarakat , pasca penyuluhan
Idealnya ada pilihan variasi makanan kalau pasien sdh banyak
idealnya Puskesmas mengelola sendiri makanan utk pasien ranap
idealnya Puskesmas mengelola sendiri makanan utk pasien ranap

Upayakan memonitor respon pasien pd asupan gizi
Upayakan respon dicatat dlm Rekam Medis
Cantumkan dgn jelas dalam MOUtentang kewajiban RS untuk membuat

jawaban rujukan/ rujuk balik
Buat SOP yg jelas shg bisa menjadi acuan bagi staf yang mengalami hal
yang sama
Lakukan uji petik pada bbrp pasien
Lakukan evaluasi periodik kesesuaian SOP penyampaian informasi

Lakukan sesuai SOP rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang La
Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
EP 4 kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
EP 5 berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru
dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP Px.Lab yg memakai stik (PP test, Kol, Gula, AS.Urat, HIV). Tdk ada
Px lab rutin sederhana (sesuai standar Pusk. ranap), alasan tdk ada ( Alat, dan
reagen)
PJ dan pelaksana adalah D3 Analis Laboratorium
Petugas Laboratorium adalah D3 An alis Laboratorium
Petugas Laboratorium adalah D3 Analis Lab, terlatih Px. BTA
ada SK dan SOP permintaan PX, penerimaan spesimen, pengambilan dan

penyimpanan spesimen
ada SOP Px lab, meskipun hanya utk 8 parameter dgn stik, tetapi tdk jelas
maksudnya
ada SOP pemantauan pelak SOP Px lab, telah dilakukan pemantauan tetapi blm
rutin
Belum pernah dilakukan evaluasi terhadap ketepatan penyerahan hasi
pemeriksaan
Tersedia SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja termasuk KS dengan Labkes
Ada SK dan SOP Px Lab yg beresiko tinggi (BTA, HIV, Hepatitis)
ada SOP K3 bagi petugas tp tdk lengkap (pedoman jelas)
Pernah dilakukan pemantauan APD, tetapiSOP K3 blm pernah dilakukan
SOP pengelolaan limbah B3 dan limbah medis Lab belum jelas.
Tidak ada SOP Pengelolaan reagen, karena kebanyakan px dgn stik
belum ada pemantauan Pengelolaan limbah medis dari lab
ada SK ttg waktu penyampaian hsl lab dan hsl Px Cito
Belum ada pengukuran ketepatan waktu pemeriksaan yg urgen/darurat
Ada pelaporan hsl Px lab, tapi tidak jelas waktunya
Katanya ada kolaborasi antara dokter, perawat, petugas lab (tp tdk jelas)
ada penetapan nilai ambang kritis pd setiap tes, tapi tdk jelas
ada SOP yg menyatakan bahwa hasil Px lab kritis disampaikan tp tdk jelas
ada SOP yg menetapkan apa yg dicatat, tetapi blm semua dicatat dlm RM
belum ada bukti monitoring, dan blm ditindaklanjuti utk perbaikan
Tidak ada Reagensia kecuali berupa stik (sesungguhnya hanya utk kegiatan
skrining)
Tdk ada kebijakan dan prosedur utk menyatakan reagen tidak ada
Tidak jelas ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, krn memang tdk ada
reagensia. Tetapi stik disimpan dgn baik
Belum ada panduan tertulis evaluasi reagensia
Label ada dan lengkap di botol stik
ada SK ttg rentang nilaiPx Lab, meskipun hanya 8 jenis stik
Form lap hsl Px Lab memuat rentang nilai, tetapi tdk disertakan dlm catatan klinis/
RM
Tidak pernah ada hsl Lab luar karena blm pernah ada permntaan keluar
belum pernah dilakukan evaluasi rentang nilai
ada SK dan SOP pengendalian mutu lab, tapi SOP tdk jelas
katanya ada beberapa alat yg sdh dikalibrasi tetapi tdk bisa menunjukkan sertifikat
dan sticker tanda kalibrasi pd alat
Belum ada sertifikat kalibrasi
belum ada bukti perbaikan karena penyimpangan
Ada kegiatan PME oleh Labkesda yaitu Px. BTA, tapi hasil tdk ditindaklanjuti
Tidak ada mekanisme rujukan spesimen, banyak pasien diobati tanpa dukngan px
penunjang lab
Tidak ada kegiatan PMI, karena tidak banyak yg bisa dilakukan pada stik namun
bisa juga dilakukan meskipun sederhana
Belum ada program keselamatan di lab , tapi ada identifikasi KPC. Ada alat
pemadam kebakaran, meskipun tdk berada dlm ruang laborataorium.
APAR dipasang dekat pintu keluar, tdk dekat lab
ada SOP pelaporan tetapi blm ada bukti pelaporan
Ada kebijakan dan SOP yg jelas ttg pengelolaan limbah B3
Ada identifikasi KPC, belum ada pencatatan KTD, KNC, KTC. Tindak lanjut juga
belum jelas
Ada kegiatan, tapi tidak ada bukti kegiatan orientasi
Pernah ada pelatihan Px. Lab ttg BTA, tapi tdk ada bukti
ada Pedoman penyediaan, penggunaan, pengendalian, dan penilaian obat
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat, penataan obat rapi
PJ adalah D3 Kebidanan yg sdh mendapat pelatihan
Belum ada SK dan SOP yg jelas utk menjamin ketersediaan obat.
ada obat emergensi 24 jam. Tapi blm tertata dg baik, tdk ada jumlah dan jg
daftar ED, jg tdk ada segel
ada Formularium Puskesmas, dan jelas pedoman penyusunannya
Pernah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibanding

Formularium.
Belum dilakukan evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium
ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak memberi resep yaitu dr dan drg, juga
perawat dan bidan utk obat2 tertentu yg didelegasikan oleh dokter
petugas penyedia obat adalah D3 Kebidanan dg pelatihan, nampak menguasai

bidang tugasnya
Sudah memenuhi kriteria, sdh mengikuti pelatihan di Bapelkes Purnajati
ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat. Tetapi tdk jelas
penyusunannya
Belum ada SOP yg jelas tentang pengelolaan obat kadaluwarsa
Kunjungan Dinkes rutin tiap 6 bln, pembinaan lebih kpd pengelolaan obat
ada SK dan SOP penulisan resep psikotropika dan narkotika, tp kenyataan dokter
belum memahami teknik penulisan obar narkotika dan psikotropika
Ada SK dan SOP penggunaan obat yg dibawa pasien, tapi pelaksanaannya tdk
jelas
Kunci dobel dipegang Pelaksana obat dan kepala Pusk msng2 memegang
pasangan knci yg berbeda. Utk bisa mengakses obat keduanya hrs hdr bersama.
Ckp aman
ada SOP penyimpanan obat
penyimpanan obat sesuai persayaratan. Obat berbentuk cair diletakkan di lemari

bag bawah
ada SOP pemberian obat , tetapi pelabelan blm lengkap
PIO tdk lengkap diberikan petugas obat , pasien tdk paham meski sudah
mengatakan "iya:
Observasi: Petugas memberitahukan ttg efek samping obat meski belum pada
semua pasien
Petugas tdk memberitahukan penyimpanan obat di rumah dgn lengkap. Khusus

penyimpanan suppositoria petugas kurang menguasai
ada SK dan SOP tapi tdk jelas, pelaksanaannya jg tdk jelas
Belum ada bukti pengelolaan obat ED. Kata petugas Farmasi tdk pernah ada obat
ED
ada SOP pelaporan ESO, penyusunan blm rapi
Tdk ada dokumetasi ESO dlm RM
Ada Kebijakan dan SOP (pencatatan , pemantauan, pelaporan), tetapi tidak jelas
Ada pencatatan ESO namun blm didokumetasikan dg baik dan blm ditindaklanjuti
ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC.
Penyusunan blm baik
tdk diketahui ada kesalahan pemberian obat dan KNC, tdk ada catatan shg tdk
ada pelaporan
ada SK PJ utk pelaporan dan identifikasi yaitu D3 Kebidanan yg dilatih
Tdk ada informasi kesalahan obat dan KNC
Obat emergensi tersedia di Ruang Tindakan (Poli Umum), Ruang KB. Tapi blm
tertata dgn baik
Belum ada SK dan SOP yg jelas utk pengamanan obat emergensi
Belum penah ada monitoring obat emerjensi, sehngga belum ada tindaklanjut
apapun
tidak ada pelayanan Radiodiagnostk




Ada SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi, sistematis
Sudah ada standarisasi kode diagnostik, tersusun rapi
sudah ada SK ttg pembakuan singkatan yg bersifat nasional, yg lokal sangat sedikit
Ada SK dan SOP ttg akses terhdp RM dan disusun dgn baik
ditetapkan petugas yg bisa mengakses yaitu medis, paramedis, dan petugas

pendaftaran
Kebijakan dan prosedur blm disosialisasikan, pelaksanaan blm seperti yg

diharapkan
Pihak yg meminjam RM melalui petugas pendaftaran, sdh ada kebijakan

bgaimana pihak lain boleh mengakses RM, tapi pelaksanaannya masih longgar
ada SK penomeran RM, metode identifikasi memakai Family Number (cocok dg

fungsi Puskesmas). Sdh ada kode desa, tp Kode anggota keluarga blm ada
Pengkodean uk 2 digit awal (alamat desa), penyimpanan lumayan rapi, tp

pencarian kembali ckp lama
Sdh ada SK dan SOP Penyimpanan RM (retensi setelah 2 thn), petugas blm paham
ttg retensi
Ada SK ttg isi RM, format RM yg ada masih bermacam-macam bentuk, blm
mencerminkan dgn baik apa yg ada dlm SK
kata petugas sdh dilakukan, tapi Belum ada dokumen hasil penilaian kelengkapan
RM
Sudah ada SOP menjaga rahasia, tetapi pelaksanaannya blm jelas
Ada SOP maupun pelaksanaan pemantauan fisik lingkungan secara rutin, tp tdk
jelas. Dan dilakukan sekali2 saja
PJ Kesling adalah D3 Kesling . Dilakukan pemantauan meski blm terkonsep dgn
baik
ada SOP, ada APAR (tdk ada tgl kadaluwarsa), blm dilakukan pelatihan
penggunaan pd seluruh staf.
ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan. Tetapi SOP tdk
spesifik dan tidak jelas utk masing2 kegiatan
Belum ada pemantauan dll yg jelas, blm terstruktur karena SOP blm spesifik
Belum ada pendokumentasian yg jelas
ada SK dan SOP ttg pengelolaan limbah B3, MOU dgn pihak ketiga langsung, jelas
pengaturan hak dan kewajiban masing2. Isi MOU blm dipahami dg baik
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah B3, tetapi tdk jelas
Sudah ada pemantauan tetapi blm dievaluasi penanganan B3. B3 diletakkan dlm
gudang tidak terkunci, bisa diakses oleh siapapun
Blm ada pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
sdh ada rencana program pengamanan fisik lingkungan, tetapi penyusunannya

blm jelas
PJ keamanan fisik adalah adalah D3 Kesling
Program sudah ada, belum jelas rincian kegiatannya
tidak ada monitoring dan tindaklanjut
ada SK dan SOP ttg pemisahan alat yg bersih dan kotor. Alat yg perlu sterilisasi,
perawatan, dll. Tetapi pelaksanaan belum jelas
Ada SOP sterilisasi , sdh ada sterilisator kering (tapi bukan Autoclave). Terpusat,
tapi pelaksana dari unit masing-masing
Blm ada pemantauan prosedur scr berkala
Sudah ada kebijakan dan SOP ttg penanganan bantuan peralatan. Tapi blm
pernah dilakukan sesuai SOP
ada daftar inventaris peralatan klinis. Ada alat tp tdk tercatat, atau ada dlm
catatan tp tdk ada barangnya
Ada SK PJ pengelolaan peralatan, sudah ada beberapa peralatan yg dikalibrasi.

Tidak ditemukan sertifikat kalibrasi dan sticker kalibrasi yg menempel di alat
Belum ada sistem yg baku utk kontrol peralatan
Belum ada pendokumentasian yg lengkap
Belum ada SK dan SOP penggantian alat rusak.
Sudah ada perhitungan berdasar kualifikasi sbg Puskesmas Ranap. Persyaratan

kompetensi tenaga yanis sudah disusun dgn baik.
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga yanis, sudah pernah dilakukan mski baru
seadanya
Belum pernah dilakukan kredensil, tenaga yanis blm memahami kredensialing
Sudah ada rencana peningkatan kompetensi, meski blm tersusun dgn baik.
Sudah pernah dilakukan penilaian kinerja tenaga yanis, tetapi baru satu kali
Sudah ada analisis hsl evaluasi tapi blm ada tindak lajut terhdp evaluasi.
ada SK ttg keterlibatan tenaga yanis dlm peningkatan mutu, tetapi blm semua
terlibat
Ada info tp tidak ditemukan info2 ttg peluang diklat
Katanya ada dukungan ijin dan jg bantuan dana utk ikut seminar, dll. Tetapi bukti
tdk ditemukan
Belum Ada evaluasi pasca pelatihan
Ditemukan beberapa dokumen meski tdk lengkap
Ada Uraian tugas dan wewenang masing2 tenaga (terutama tugas pokok dan
tugas integrasi) yg disusun sendiri leh msng2 tenaga berdasar SK Penugasan dari
Ka Puskesmas
Belum ada D3 RM, dlatih dari SMA (yg memang sdh bertugas). Belum ada
Apoteker/D3 Farmasis, dilatih dari D3 Bidan (memang sdh bertugas). Ada
keterangan pelatihan dari Bapelkes
Belum pernah dilakukan evaluasi pengetahuan dan keterampilan sesuai

kewenangan yg diberikan. Tetapi secara kenyataan mereka mampu meski tdk
maksimal
Sudah ada kegiatan evaluasi uraian tugas, tetapi bukti blm jelas
MPLK).
REKOMENDASI
Karena sdh ada D3 Analis, tinggal mengusulkan peralatan, reagen dan
bahan PX lab sedehana yg lebih lengkap (sesuai standar Lab Ranap: d/f/u
ruitn)
Susun SOP dgn metode yg jelas (lihat Pedoman Penyusunan Dokmen

Akreditasi)
Lakukan pemantauan, sesuai SOP dan dilakukan scr berkala
Lakukan evalusi secara berkala, dan hasil evaluasi tindaklanjuti

Lakukan pemantauan penggunaan APD dan K3 sesuai SOP yg baik
Susun kebijakan dan SOP pengelolaan B3 dan limbah medis dgn baik dgn
berpedoman pada "Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi atau
pedoman lain yg disepakati
Susun SOP dgn metode yg jelas (lihat Pedoman Penyusunan Dokmen

Akreditasi)
Lakukan pemantauan pengelolaan limbah medis sesuai SOP yg disusn
dgn jelas
Ukur ketepatan waktu dan Dokumentasikan dg baik
Tentukan waktu yg jelas utk pelaporan
Buat metoda yg jelas pengembangan SOP utk pelapran hasil yang kritis
Semua harus disusun dg pedoman yg jelas, utk setiap parameter

pemeriksaan
Susun SOP dgn jelas dan teliti supaya mudah difahami
Semua hasil pemeriksaan lab harus dicatat dalam RM

lakukan monitoring proses, dan tindaklanjuti hasil monitoring utk upaya
perbaikan
Perlu ditetapkan dan diadakan reagensia esensial Puskesmas, yg

mencakup Px lab sederhana (sesuai Standar Pusk Rajal)
Siapkan kebijakan dan prosedur yg menggambarkan ketersediaan reagen
Susun SOP penyimpanan reagensia dgn baik, ikuti SOP, lakukan

pengecekan dgn tertib
Susun pedoman evaluasi reagensia, meskipun itu berupa stik
Beri label reagensia secara lengkap dan akurat (kalau sdh tersedia
reagensia)
Sertakan rentang nilai rujukan dalam jawaban hasil px. Laboratorium
Hasil Px Lab luar selalu mencantumkan rentang nilai (kalau ada

permintaan keluar)
Lakukan Evaluasi Rentang nilai dan tindaklanjuti dg revisi kalau

diperlukan
Susun SOP dgn baik sesuai pedoman penyusunan SOP
Usulkan kalibrasi semua alat laboratorium kpd Dinkes (kalau sdh ada
alat), simpan sertifikat, tempelkan stiker pd alat
Lakukan kalibrasi utk alat2 yg masih baik ataupun baru
koreksi kalau ada penyimpangan . Kmd dikalibrasi lagi
Upayakan perbaikan atas hasil PME, jgn dibiarkan saja karena itu utk
peningkatan mutu Px. Lab
Buat mekanisme rujukan spesiemen keluar, untuk mendukung kegiatan

diagnosa dan terapi
lakukan PMI meskipun secara sederhana, dan dokumentasikan dengan

baik
Susun program keselamatan pasien yg lengkap dan direalisasikan dalam

kegiatan sehari-hari
Susun program keselamatan pasien yg lengkap dan direlisasikan.

Sinkronkan dg program keselamatan pusk secara keseluruhan. Letakkan
APAR dekat lab (yg memiliki sumber api)
Laporkan minimal sekali pertahun dan harus diarsip
Susun SK dan SOP yg baik. Kerjasama dgn pihak pengangkut dan

pengolah B3 dan harus tertulis dg dokumen yg baik
Lakukan analisis dan hasil KPC dtindaklanjuti dan dokumentasikan
Dokumentasikan proses orientasi praktek keselamatan/ keamanan kerja
Kalau ada alat baru perlu pelatihan dan Dokumentasikan proses

pelatihan
Usulkan tenaga S1 Farmasis/ Apoteker
Susun SK dan SOP yg baik. Lakukan proses perencanaan pengadaan obat

dg lbh cermat. Buffer stock harus jelas
Kelola obat emergensi dgn baik. Lengkapi jumlah dan ED. Cek scr rutin,
pasang segel kalau kotak pernah dibuka
Lakukan evaluasi Formularium setiap 1 atau 2 tahun dan sesuaikan

perkembangan terbaru
Lakukan evaluasi kesesuaian peresepan dgn formularium secara periodik
Usulkan tenaga S1 Farmasis/ Apoteker
SK dan SOP harus disusun sesuai Tata Naskah Dinas dan sesuai dgn
kenyataan
Susun SOP dgn baik, berdasar pedoman yg jelas dan kondisi nyata di
Puskesmas
Usulkan ada kegiatan Pengawasan rutin Dinkes frekuensi misal 3- 6 bl
sekali
Tegakkan ketentuan dan SOP. Psikoteropika sesuai Formularium hrs

tersedia di Pusk. Dokter hrs menulis dgn baik dan lengkap sesuai
ketentuan
Lakukan sesuai SK dan SOP yg sdh disusun dlm praktek sehari-hari
Beri pelabelan yg lengkap disertai cara pakai
Beri PIO dimulai dari poliklinik sampai Ruang Obat, dan dicek apa pasien
sudah faham betul?
Informasikan dgn jelas kemungkinan ESO kpd pasien atau keluarganya
Beri petunjuk penyimpanan obat, misal supos di lemari es atau kamar

mandi
Buat kebijakan dan SOP yg jelas dan taati
Susun SOP pengelolaan obat kadaluwarsa dan Lakukan sesuai SOP

Susun SOP dgn baik menurut pedoman yg jelas
Dokumentasikan dg baik dlm RM. Selain dlm Register khusus ESO
Susun SK dan SOP ttg ESO dg pedoman yg benar dan sesuaikan kondisi
Puskesmas
Dokumentasikan dan tindaklanjuti ESO baik di Puskesmas maupun

Dinkes
Susun SOP dengan baik dan rapi sesuai pedoman
Laporkan segera kalau ada KNC, sesuai SOP yg elah disusun dengan baik
Kesalahan dan KNC dicatat dgn baik, dianalisis utk perbaikan supaya hal
yg sama tidak terjadi lagi
Kelola dgn baik obat2 Emergensi. Tulis jumlah dan kpn ED dan disegel
dgn baik meskipun dgn lakban tetapi diberi tanggal kpn disegel
Susun kebijakan dan SOP yg jelas. Disegel, ada info: nama obat, jumlah,
tgl ED. Dan disegel n tulis tanggal kpn disegel
Segera ganti obat emergensi yg dipakai, prinsip "tdk boleh kurang",

bukan tidak boleh habis
Mhn kebijakan Komisi Akreditasi utk membedakan format penilaian
antara puskesmas yg memiliki pelayanan radiodiagnostik dgn yg tdk
memiliki sehingga didapat nilai yg obyektif

































Bakukan singkatan ditambah yg bersifat lokal (yg sering dipakai)
Sosialisasikan prosedur tsb dan ditegakkan dgn baik
Buat Berita Acara kalau ada yg meminjam RM, batasi wkt pengembalian,
misal 24 jam dan tulis di cover RM
Lengkapi dgn kode masing-masing anggota klg sehingga setiap org

memiliki identitas tunggal (single identity)
idealnya Sistem penomeran minimal 8 digit, 2 no awal utk lokasi desa, 4

digit utk keluarga/ family, dan 2 no terakhir utk identitas anggota klg
(single identity)
Buat SK dan SOP penyimpanan dan retensi RM dgn tegas dan jelas.
Petugas harus memahami konsep tsb sehingga bisa melaksanakan dgn
baik
Review ulang format RM, tata lagi dgn lbh terstruktur yg mengandung
SOAP-E, jg dilengkapi paraf dan nama pemberi pelayanan
Lakukan evaluasi kelengkapan isi RM dan didokumentasikan dgn baik
Susun kebijakan dan SOP kerahasiaan RM dgn baik dan patuhi
Susun SOP pematauan kondisi fisik lingkungan dan lakukan sesuai SOP
Susun sistem pemantauan yg lbh terstruktur dan jelas
Upayakan pelatihan bagi semua staf shg kalau ada kebakaran segera
dilakukan penanganan yg baik. Sgr isi ulang tabung
Susun SK dan SOP yg lbh spesifik. Lakukan sesuai SOP
Susun SOP yg spesifik dan Lakukan sesuai SOP
Dokumentasikan proeses pelaksanaan dengan rapi, yg bisa sbg bukti
pada saat menyusun MOU kedua pihak terlbat aktif sehingga mengetahui
betul apa isi perjanjian. Pelaksanaan sesuaikan dgn perjanjian
Susun SOP dan Susun MOU dgn baik sesuai kebijakan dan SOP yg telah
disusun
Pintu TPS B3 digembok, hanya bisa diakses petugas tertentu yg mendp
wewenang dr kepala puskesmasLakukan evaluasi dr hasil pemantauan.
Hasil evaluasi ditindaklanjuti.
Lakukan pemantauan dan Tindak lanjut dg jelas dan tegas terhadap

pelaksanaan kebijakan
Susun program yg jelas utk lingkungan fisik puskesmas
Buat program dgn rincian kegiatan yg jelas
Lakukan monitoring dan tindaklanjuti, kalau kegiatannya sdh jelas
Laksanakan sesuai kebijakan dan SOP yg sdh ditetapkan
Susun SOP dan lakukan sesuai SOP. Letakkan petunjuk pemakaian di atas
alat (mengingat pemakai sterilisator berganti-ganti orang/ profesi)
Lakukan pemantauan secara berkala
Lakukan sesuai SOP

Susun inventaris alat dg rapi dan jelas
Upayakan semua alkes dikalibrasi, ada sertifikat dan sticker. Ulangi

kalibrasi sesuai rekomendasi
Lakukan kontrol peralatan sesuai SOP
Dokumentasikan hasil pemantauan
Susun SOP dan lakukan sesuai SOP
Lakukan penilaian kualifikasi tenaga sesuai pedoman yg ada
Lakukan kredentialing pd semua tenaga yanis, sehingga ada peta

ketenagaan yg jelas dan rapi
Susun rencana peningkatan kompetensi dan Laksanakan sesuai rencana
Lakukan penilaian scr berkala dgn metoda yg baik
Lakukan analisis dan tindaklanjut hasil evaluasi
Semua tenaga yanis hrs berperan aktif dlm penigkatan mutu yanis, sesuai
tugas dan wewenang masing-masing
Dokumentasikan info2 penting sbg referensi
Setiap kebijakan atau kegiatan harus didokumentasikan dgn baik
Lakukan evaluasi pasca pelatihan dan Dokumentasikan dgn rapi
Buat pendokumentasian yg rapi
Lakukan penilaian pengetahuan dan keterampilan ,dg metoda yg baik
Lakukan Evaluasi dan Tindaklanjut Pelaksanaan Uraian Tugas.

Dokumentasikan dgn baik
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela
Puskesmas PANAGUAN
Kab./Kota PAMEKASAN

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien. Ada SK PMKP beserta uraian tugasnya
Sudah ditetapkan Indikator dan standar mutu dg SK Puskesmas,

tapi ada yg kurang spesifik sehingga sulit diukur
ada pengumpulan data, analisis. Tp blm dilakukan scr baik dan

berkala
sudah ada evaluasi hasil monitoring mutu klinis, tetapi

tindaklanjut blm jelas
ada proses identifikasi KPC, pencatatan KTD, KNC, KTC. Tetapi

blm memahami betul perbedaannya
ada SK dan SOP penanganan KTD dll. Seakan KPC merupakan

kelompok yg sama
Sudah ada analisis kejadian KTD, KNC, KTC, tetapi tindaklanjut

belum semua terdokumentasi dgn baik
ada panduan manajemen resiko klinis, identifikasi dan analisis.
Tp blm ada tindaklanjut
Sudah ada upaya identifikasi meminimalkan resiko pada bbrp

unit pelayanan, tapi blm menyeluruh
Belum ada rencana perbaikan berdasar hsl analisis. Baru
dilakukan sepotong-sepotong sesuai permintaan EP
Blm ada evaluasi perilaku petugas, sementara sdh memiliki tata
nilai yaitu RADHIN.Jg budaya 5 R, dan sdh ada 6 sasaran
keselamatan pasien
budaya mutu mulai nampak, meski belum jelas
Ada SK yg menunjukkan keterlibatan tenaga yanis, tapi

implementasinya belum jelas
alokasi sumber daya dari dana JKN, APBD dan jg DAK utk
perbaikan mutu dan keselamatan pasien, tetapi belum jelas
prioritas peruntukannya
Ada penyusunan rencana peningkatan mutu pelay klinis, tetapi

tdk jelas
belum ada evalusi dan blm ada tindaklanjut yg jelas terhadap

peningkatan mutu
ada proses identifikasi fungsi dan proses yg perlu diperbaiki tapi

kriteria tdk jelas
ada dokumen penggalangan komitmen, pelaksanaan sosialisasi

mutu klinis, tp baru 1 kali
uji petik pd beberapa tenaga yanis: belum semua paham ttg

PMKP
ada penetapan pelayanan prioritas yg akan diperbaiki, dgn

metoda 3 H 1 P. Pemahaman pd High Cost blm bagus
Ada rapat penyusunan rencana perbaikan, tetapi karena

penetapan prioritas blm mantap mk sasaran menjadi tdk tepat
Sudah ada perbaikan pelayanan klinis yg dilakukan , meski
baelum menyeluruah
belum ada evalusi yg jelas atas pelaksanaan kegiatan
Ada Panduan Praktek Klinik dan SOP layanan klinis, belum

tersusun dgn baik
standar berdasar acuan yg kurang jelas (tdk bisa menunjukkan)
Sebagian dokumen ditemukan, tdk lengkap
sudah ada SOP penyusunan SOP, blm ada pedoman yg jelas
belum semua sesuai SOP penyusunan SOP
ada SK penetapan Indikator mutu layanan klinis, ada yg tdk

spesifik sehingga sulit diukur. Kebanyakan indikator adalah
pemakaian APD
ada SK penetapan sasaran2 keselamatan pasien mencakup 6

aspek, stetapi blm ditetapkan indikator dan target masing2
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yg baik,

karena tdk semua indikator bisa diukur. Jg tdk didukung
peralatan lab standar. Penggunaan AB jg blm pernah diukur
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis yg baik,

karena tdk semua indikator bisa diukur. Jg tdk didukung
peralatan lab standar. Penggunaan AB jg blm pernah diukur
Ada penetapan target mutu dan keselamatan yg akan dicapai.

target pencapaian ditetapkan blm semua dgn pertimbangan
pencapaian sebelumnya, pencapaian optimal, dan SD yg
dilmiliki
Sdh nampak keterlibatan tenaga pemberi layanan meski blm

semua paham dan aktif
ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien meski baru beberapa kali
data mutu dan keselamatan pasien ada sebagian, blm

didokumentasikan scr menyeluruh
Sudah ada analisis dan rencana perbaikan, meski terkesan tiba2

tdk didukung notulensi yg rapi
Ada SK penunjukan Tim PMKP, diketuai dokter fungsional yg jg

menjabat sbg ketua Pokja UKP
ada SK pembentukan TIM PMKP,tp blm berfungsi dgn baik
ada uraian tugas dan tanggung jawab Tim meskipun blm terlalu
jelas
Ada pelaksanaan dari rencana, tetapi pencatatan kurang rapi
ada dokumen hasil akhir monitoring, meskipun tdk ada kertas

kerja proses monitoring
Analisis yg dilakukan sangat sederhana dan tidak ada
pengambilan keputusan
sdh dilakukan analisis penyebab masalah tp metodannya tdk

jelas (seadanya saja)
ada program2 perbaikan mutu, tapi tidak jelas dan tdk matang
Rencana perbaikan sudah ada (seadanya), tanpa

mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
ada kerancuan antara PJ pelaksanaan dgn PJ pemantauan
ada kerancuan antara PJ pelaksanaan dgn PJ pemantauan
Belum ada tindaklanjut dari hasil pemantauan PMKP
Ada kegiatan dan pencatatan peningkatan mutu yanis dan KP
ada evaluasi dgn menggunakan indikator, tp karena

indikatornya tidak jelas maka hasilnya menjadi tidak jelas
Belum ada tindaklanjut utk perbaikan
belum ada pendokumentasian yg menyeluruh
ada SK dan SOP penyampaian informasi hsl PMKP
Disosialisasikan lewat Lokmin Bulanan dan RTM shg kurang

efektif
Belum ada Evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi

Sudah ada pelaporan ke Dinkes mengenai hasil peningkatan
mutu, tetapi tdk menjelaskan dgn tegas bantuan apa yg
diharapkan dari dinkes
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Susun Indikator dg kaidah yg baik (misal SMART) tentukan jg standar dan

target yg jelas
Lakukan pengumpulan datan, analisis, dan laporkan dgn baik dan berkala.
Tindaklanjuti hasil evaluasi utk peningkatan mutu klinis berkesinambungan
Pisahkan hasil identifikasi KPC (sesuatu yg blm terjadi) dr KTD, KNC, KTC
(sesuatu yg sdh terjadi)
Pisahkan KPC dr yg lain krn penanganan dan tindaklanjutnya berbeda. Utk

KPC ckp upaya promotif preventif saja, sdng KTD dkk butuh kuratif
rehabilitatif selain promotif preventif
Lakukan tindak lanjut berdasar hasil analisis KTD, KNC, KTC
Tindaklanjuti hasil analisis resiko dari KPC
Lakukan analisis risiko pada semua unit pelayanan
susun rencana, laksanakan, evaluasi dan tindaklanjuti hasil analisis dgn

komprehensif
Susun Daftar tilik utk observasi perilaku petugas dg komponen indikator yg
diambil dari tata nilai RADHIN & % R, dan 6 sasaran keselamatan pasien.
Kemudian lakukan evaluasi dan analisis
Kembangkan budaya mutu dlm setiap pelayanan klinis. 6 sasaran keselamatan

pasien diterjemahkan dlu dlm INDIKATOR spy bsa dilakukan pengukuran
Libatkan tenaga klinis dlm arti sesungguhnya, tdk berhenti pada kebijakan
saja
Susun rencana anggaran dg skala prioritas. Peningkatan mutu jadi prioritas
Susun rencana kegiatan dg memenuhi 5 W 1 H (What, Why, Who, When,

Where, How)
Lakukan evaluasi peningkatan mutu dan ditindaklanjuti
Tentukan kriteria yg jelas utk prioritas perbaikan
Lakukan secara periodik utk selalu menyemangati staf Puskesmas
perlu sosialisasi dan monitoring terus menerus tentang PMKP
Pemakaian metoda 3 H 1 P (High Volume, High Risk, High Cost, Problem

Prone), hrs teliti pd High cost. Itu mengandung makna, bahwa kalau masalah
tsb tdk dipecahkan maka efek yg mungkin terjadi membutuhkan biaya besar
utk menanggulanginya
Susun rencana perbaikan pelayanan prioritas, yg dimulai dari mantapnya

metode penentuan prioritas
Laksanakan perbaikan sesuai rencana yg menyeluruh sesuai prioritsa
Lakukan evaluasi perbaikan pelayanan klinis
Susun SOP dgn lebih baik dan rapi
Susun Standar berdasar acuan yg jelas (UU, PP, PMK, dll)
Peraturan perundangan yg diacu dlm penyusunan SK maupiun SOP hrs ada

dan dibaca dan difahami sblm masuk dlm konsideran SK
Peraturan perundangan yg diacu dlm penyusunan SK maupiun SOP hrs ada
dan dibaca dan difahami sblm masuk dlm konsideran SK
susun standar/ SOP layanan klinis sesuai pedoman yg jelas
Susun Indikator dg kaidah yg jelas ( misalnya pk kaidah SMART).
Tentukan indikator dan target dari masing2 sasaran (memakai kaidah SMART)
supaya mudah diukur
Tinjau kembali indikator mutu yg disusun spy bisa diukur. Lengkapi sarpras &
peralatan. kmd Lakukan pengukuran utk semua aspek dan tindaklanjuti
Susun indikator keselamatan pasien dgn metoda yg jelas supya spesifik dan
bisa diukur, kmd Lakukan pengukuran utk semua aspek dan tindaklanjuti
Kaji ulang target pencapaian mutu dgn pertimbangan berbagai aspek. Buat
dlm bentuk %ase. Susun dgn rapi
Libatkan anggota lain scr aktif, berdasar kondisi di Puskesmas
Lakukan pengumpulan secara periodik tiap bulan
Dokummentasikan semua data mutu klinis
Data2 selain dimasukkan dalam tabel2 hasil analisis, perlu dibuat notulensi
proses yg dilakukan
Lakukan pengendalian kegiatan TIM PMKP
Susun uraian tugas dan tanggungjawab tim dg lbh rapi
Segera lakukan perbaikan mutu dan keselamatan pasien, sinkronkan dgn

rencana
Idealnya ada kertas kerja yg menunjukkan proses monitoring
Lakukan analisis dg baik dan simpulkan, utk mengetahui masalah yg ada
Lakukan analisis penyebab masalah (misal dg Fish bond analysis: 5 M 1 E =

Man, Money, Material, Machine, Methode, Environment)
Matangkan programnya dan tuangkan dlm rencana perbaikan mutu
Susun rencana dg metoda yg jelas, mempertimbangkan peluang keberhasilan

dan sumber daya yg ada
Tegaskan siapa yg jadi PJ Pemamtauan dan PJ Pelaksanaan
Tegaskan siapa yg jadi PJ Pemamtauan dan PJ Pelaksanaan
Tindaklanjuti scr menyeluruh dari hasil pemantauan
Lakukan evaluasi dgn indikator yg jelas (evaluasi ulang penetapan indikator)
Tindaklanjuti dg mengubah standar
Dokumentasikan semua kegiatan dgn baik dan rapi
Sosialisasikan kpd semua staf, dg menggunakan berbagai sarana (rapat, WAG,

Webside, apel pagi, dll)
Lakukan evaluasi pd setiap informasi yg disampaikan, apakah betul2 sdh

difahami oleh penerima pesan
buat laporan ke Dinkes, Lengkapi dg kajian pencapain target mutu, upaya yg
dilakukan Puskesmas, dan daftar kebutuhan yg diharapkan dari Dinkes
dipasang pada halaman pertama

Hasil Rekom Penilaian Puskesmas Panaguan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil Rekom Penilaian Puskesmas Panaguan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan. tersedia informasi dan jadwal pelayanan

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan sudah ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu sudah dilakukan identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tetapi belum

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan sudah ada inovasi pengembangan pelayanan Puskesmasdan sudah

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam pelayanan untuk belum menggunakan teknologi dalam perbaikan mutu pelayanan dalam

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada dalam proses sudah ada kajian masalah spesifik dalam proses penyelenggaraan

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik. tindak lanjut keluhan belum dievaluasi

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja sudah ada indikator penilaian kinerja

jadwalkan dengan pasti rencana kegiatan menjalin komunikasi dengan

lakukan pengumpulan informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat

lakukan sosialisasi pentingnya tanggapan pengguna layanan dan masyarakat

lengkapi struktur organisasi mutu Puskesmas denagn bagian yang mengelola

manfaatkan teknologi dalam peningkatan mekanisme kerja seperti E

buat mekanisme monitoring yang jelas yang dilakukan oleh penanggung

buat indikator yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas berdasrkan

lakukan sosialisasi jenis pelayanan tarip dan keunggulan jenis-jenis pelayanan

relokasi atau renovasi Puskesmas

mekanisme kerja lakukan dengan bantuan teknologi yang mqampu

buat startegi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat

dokumentasikan proses penyusunan jadwal

membuatkajian terhadap masalah yang potensial terjadi dan dilakukan upaya

lakukan analisa terhadap hasil monitoring dan temuan audit internal

membuat pedoman koordinasi sehingga pelaqksanaaan kegiatan pelayanan

membuat SOP tentang menejen resiko

sempurnakan Tim mutu Puskesmas dengan bidana-bidang yang menangani

sempurnakan Tim mutu Puskesmas dengan bidana-bidang yang menangani

Tindak lanjut dari keluhan perlu dievaluasi

membuat tahapan-tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan

membuat kebijakan yang jelas tentang indikator penilaian, waktu penilaian

hasil penilaian kinera seharusnya dijadikan dasar dalam perencanaan

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

FAKTA DAN ANALISIS

sudah mempertimbangkan tata ruang daerah

sudah memperetimbangkan rasio penduduk dan

ijin operasional sudah dari Badan Perijinan Daerag

banguan tidak bergabung dengan tempat tinggaldan unit lain

sudah memenuhi persaratan lingkungan yang sehat , IPAL

sudah memenuhi kebutuhan pelayanan,

tata ruang sudah memperhatikan akses sehingga keamanan

belum seluruh ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang

pengelolaan pemeliharaan sarana dan prasarana belum

sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

sudah ada jadwal pemeliharaan tetapi belum didukung

belum dilakukanperencanaan dan monitoring terhadap pemel

sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

sudah ada bukti tindak lanjut

selama 3 tahun terakhir belum pernah dilakukan kalibrasi

tidak ada alat medis yang memerlukan ijin

Kepala Puskesmas adalah sarjana kesehatan

ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

sudah dilakukan analisa kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan dan pelayanan

belum semua ditetapkan persaratan kompetensi untuk tiap

sudah dilakukan upaya untuk memenuhi kebutuhan tenaga

sudah ada tupoksi tetapi belum dipahami oleh tenaga yang b

sudah ada struktur organisasi Puskesmas

sudah ada SK bagi penanngung jawab program / upaya

alur komunikasi sudah diatur dalam SOP

semua pelaksana kegiatan diatur dalam uraian tugas