BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Rincian
No EP FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS REKOMENDASI Kegiatan pokok Sasaran Penanggung jawab
kegiatan
A Kriteria.1.1.1.
1 ada SK jenis pelayanan berdasar pada prioritas tetapi sosialisasi jenis lakukan sosialisasi jenis pelayanan kepada seluruh
EP 1. pelayanan perlu ditingkatkan karyawan termasuk cleaning servece dan penjaga
malam

2 sudah ada upaya untuk mengumpulkan informasi tentang kebutuhan lakukan pengumpulan informasi tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat tetapi pelaksanaan masih minimal dan harapan masyarakat melalui SMD, MMD,
EP 4 minilokakarya, survei yang baik atau melalui FGD

3 sudah ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisa dokumentasikan kebutuhan masyarakat dari hasilo
kebutuhan masyarakat tetapi dokumentasinya belum jelas penggalian kebutuhan masyarakat dengan
EP 5 melibatkan masyarakat dan lintas sektor

B Kriteria 1.1.2.
1 EP 1. pengguna pelayanan belum diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu dan kinerja pelayanan tetapi
pengelolan tentang keluhan, ketidak puasan belum dilaksanakan secara
baik sehingga jumlah keluhan dan ketidakpuasan yang masuk melalui
kotak saran dan kotak kepuasan belum banyak direspon pengguna
pelayanan
lakukan peningkatan kegiatan dalam upaya
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan dengan
melibatkan peran serta LS dan masyarakat melalui
penetapan peran serta untuk membantu
memecahkan masalah kinerja dan mutu pelayanan

2 EP 2 sudah dilakukan identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tetapi lakukan sosialisasi pentingnya tanggapan pengguna
belum dikelola dengan baik, kotak saran, kotak kepuasan belum banyak layanan dan masyarakat tentang mutu pelayanan
diisi pengguna layanan dan kelola dengan baik bila ada tanggapan melalui
penang jawab pengelola keluhan/tanggapan di
masing-masing pokja Admen , UKM dan UK

3 EP 3 sudah ada upaya untuk menanggapi umpan balik tetapi belum dikelola lengkapi struktur organisasi mutu Puskesmas
dengan baik denagn bagian yang mengelola asupan masyarakat /
pengguna untuk peningkatan mutu pelayanan

C Kriteria 1.1.3.
1 EP 1 sudah ada identifikasi dan respon peluang pengembangan pelayanan lakukan identifikasi dan analisa peluang
tetapi pengelolaan peluang pengembangan belum banyak melibatkan LS pengembangan dengan melibatkan masyarakat
dan masyarakat untuk perbaikan kinerja
 2 EP 2 sudah ada inovasi pengembangan pelayanan Puskesmasdan sudah buat inovasi pengembangan pelayanan sesuai
memenuhi kebutuhan sumber daya dengan kebutuhan masyarakat

3 EP 3 belum menggunakan teknologi dalam perbaikan mutu pelayanan dalam manfaatkan teknologi dalam peningkatan
rangka memperbaiki mutu pelayanan dan kepuasan pengguna mekanisme kerja seperti E Pendaftaran. Pengelolaan
pelayanan tetapi belum dilakukan evaluasi hasil perbaikan dokumen serta teknologi lain untuk mempermudah
peningkatan kinerja dan mutu pelayanan

D Kriteria 1.1.4.
1 EP 3 penyusunan RUK sudah melibatkan LP dan masukan dari LS tetapibelum masukan LP dan LS dalam penyusunan RUK dan RPK
didukung notulensi dokumentasikan dengan baik
2 EP 4 RUK dan RPK belum belum merupakan rencana terintegrasi dari lakukan integrasi UKM dan UKP dalam penyususnan
berbagai upaya Puskesmas RUK dan RPK
E Kriteria 1.1.5.
1 EP 1 sudah ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan buat mekanisme monitoring yang jelas yang
Puskesmas dan penanggung jawab upaya Puskesmas tetapi belum diatur dilakukan oleh penanggung jawab program,
dalam mekanisme yang jelas penanggung jawab upaya dan Kepaala Puskemas

2 EP 2 sudah ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai buat indikator yang sesuai dengan kemampuan
pencapaian hasil pelayanan dari Dinkes dan internal Puskesmas Puskesmas berdasrkan dengan SPM atau Penilaian
Kinerja dari Dimkes

3 EP 3 ada mekanisme melaksanakan monitoring tetapi mekanisme belum lakukan mekanisme monitoring secara berjenjang
diatur dalam kebijakan Puskesmas mulai monitoring pelaksana upaya - penanggung
jawab program dan penanggung jawab upaya

F Kriteria 1.2.1
1 EP 2 pengguna layanan belum banyak mengetahui jenis-jenis pelayanan yang lakukan sosialisasi jenis pelayanan tarip dan
disediakan karena petugas Puskesmas saja belum mengetahui dengan keunggulan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
baik tentang produk, tarip dan keunggulan pelayanan yang disediakan Puskesmas kepada karyawan dan masyarakat
apalagi masyarakat

G Kriteria 1.2.2.
1 EP 1 Lintas program belum mendapat informasi yang memadai apalagi lakukan mekanisme komunikasi, koordinasi dan
masyarakat tentang tujuan, sasaran , tugas pokok , fungsi dan kegiatan integrasi yang memadai secara berjenjang dari Pj
Puskesmas upaya ke PJ program dan pelaksana kegiatan /
layanan

H 1.2.3.
 1 EP 4 sudah ada teknologi dan mekanisme kerjauntuk mempercepat
pelayanan, dengan menggunakan E pendaftaran
mekanisme kerja lakukan dengan bantuan teknologi
yang mqampu mempercepat pelayanan denagn
membuat sistem IT yang mampu mengintegrasikan
layanan mulai pendaftaran sampai pada rujukan
pelanggan

I Kriteria 1.2.4.
1 EP 2 disepakati bersama, tetapi belum didokumentasikan dengan baik dokumentasikan proses penyusunan jadwal

J Kriteria 1.2.5.
1 EP 3 sudah ada kajian masalah spesifik dalam proses penyelenggaraan membuat kebijakan dan SOP kajian masalah spesifik
pelayanan, tetapi analisanya masih lemah dan laksanakan dengan pendekatan sistem (input-
proses-output)

2 EP 4 kajian terhadap masalah masalah potensial belum dilakukan membuatkajian terhadap masalah yang potensial
terjadi dan dilakukan upaya upaya pencegahan

3 EP 7 sudah dilakukan monitoring oleh tim audit internal tetapi analisa yang lakukan analisa terhadap hasil monitoring dan
dilakukan belum mampu memecahkan masalah yang dalam temuan audit internal
memningkatkan kinerja dan mutu pelayanan

4 EP 9 sudah ada SK dan SOP koordinasi yang mendukung pelaksanaan membuat pedoman koordinasi sehingga
kegiatan tetapi belum berjalan baik karena belum ada pedoman pelaqksanaaan kegiatan pelayanan dapat dijadikan
koordinasi acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan

5 EP 10 SK Kepala Puskesmas tentang manejemen resiko sudah ada tetapi belum membuat SOP tentang menejen resiko
didukung oleh SOP

K Kriteria 1.2.6.
1 EP 3 keluhan direspon dan ditindak lanjuti tetapi pengelolaan belum berjalan lengkapi pengorganisasian peningkatan kinerja dan
baik karena pengelolaan keluhan baik karena pengorganisasian belum mutu pelayanan dengan orang-orang yang
baik bertanggung jawab terhadap kepuasan, keluhan
ditiap Pokja Admin, pokja UKM dan Pokja UKP

2 EP 4 tindak lanjut keluhan belum dievaluasi Tindak lanjut dari keluhan perlu dievaluasi
L Kriteria 1.3.1.
1 EP 4 belum semua masalah kinerja dilakukan penyelesaian sesuai tahapan membuat tahapan-tahapan untuk mencapai target
untuk mencapai target yang ditetapkan yang ditetapkan

M Kriteria 1.3.2.
1 EP 3 hasil penilaian kinerja belum dilakukan tahapan-tahapan prioritas dalam membuat kebijakan yang jelas tentang indikator
memperbaiki kinerja Puskesmas penilaian, waktu penilaian dan siapa yang
melakukan penilaian sehingga tidak mengandalkan
pada Tim Manejemen mutu dan TU Puskesmas

2 EP 4 hasil penilaian kinerja belum semua digunakan untuk perencanaan hasil penilaian kinera seharusnya dijadikan dasar
periode berikutnya dalam perencanaan peningkatan kinera dan mutu
pelayanan
Pelaksanaan Indikator keberhasilan Ket
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

No KRITERIA Elemen Penilaian FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS REKOMENDASI

A KRITERIA 2.1.3.
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, tata ruang sudah memperhatikan akses sehingga lakukan evaluasi terhadap tata ruang untuk
dan kenyamanan. keamanan dan kenyamanan pelanggan, meudahkan akses keamanan dan kenyamanan
pengguna layanan
1
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan belum seluruh ruang sudah mengakomodasi identifikasi tiap ruang untuk mengakomodasi
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang kepentingan orang dgn disabilitas orang dengan disabilitas

2 usia lanjut
B KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan belum seluruh sarpras terpenuhi penuhi kebutuhan sarpras yang dibutuhkan
1
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal pengelolaan pemeliharaan sarana dan prasarana lakukan pemeliharan saran dan prasaran lebih
terhadap prasarana Puskesmas belum dikelola dengan baik baik dengan melakukan perencanaan dan
2 monitoring sarpras secara baik
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan lakukan dokumentasi hasil monitoring dan
prasarana Puskesmas prasarana puskesmas, tetapi hasil monitoring belum evaluasi hasil monitoring untuk rencana
3 didokumentasikan tindak lanjut perbaikan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi lakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada prasarana puskesmas tetapi belum semuanya
4 karena petugasnya masih baru
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil dokumentasikan hasil tindak lanjut monitoring
monitoring monitoring tetapi dokumentasi hasil tindak lanjut untuk perencanaan perbaiakan sarpras
belum ada
5
C KRITERIA 2.1.5.
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal sudah ada jadwal pemeliharaan tetapi belum hasil monitoring pemeliharaan medis dan non
terhadap peralatan medis dan non medis didukung dokumentasi yang baik untuk mengetahui medis perlu dibuat untuk perencanaan
peralatan mana yang harus diperbaiki dan atay perbaikan
masih berfungsi
1
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan belum dilakukanperencanaan dan monitoring lakukan perencanaan dan monitoring
peralatan medis dan non medis terhadap pemeliharaan peralatan monitoring secara berkala
2
 EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi identifikasi fungsi prasaran dan
medis dan non medis prasarana puskesmas tetapi identifikasi fungsi dokumentasikan fungsi untuk perencanaan
prasarana belum didukung dokumen perbaikan prasarana
3
D KRITERIA 2.2.2.
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- belum ditetapkan persaratan kompetensi untuk tiap membuat persaratan kompetensi untuk
tiap jenis tenaga yang dibutuhkan jenis tenaga yg dibutuhkan penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan
1
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga sudah ada tupoksi tetapi belum dipahami oleh lakukan sosialisasi mendalam tentang uraian
yang bekerja di Puskesmas tenaga yang bersangkutan tugas agar dapat dipahami oleh tenaga yang
bersangkutan
2
E KRITERIA 2.3.1.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung sudah ada SK bagi penanngung jawab program / sesuaikan penanggung jawab dengan yang
jawab Program/Upaya Puskesmas upaya Puskesmas tetapi belum sesuai dengan ada dalam stuktur organisasi
struktur organisasi yang sudah ditetapkan

1
F KRITERIA 2.3.2.
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab belum semua memahami uraian tugas melakukan sosialisasi kepada setiap petugas
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami secara berjenjang
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
1
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan belum semua dilakuakan evaluasi terhadap melakukan evaluasi uraian tugas
uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
2
G KRITERIA 2.3.4.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Belum ada perencanaan pengembangan pengelola lakukan perencanaan pengembangan
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar Puskesmas dan karyawan pengelola dan karyawan Puskesmas

1 kompetensi.
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan penerapan hasil pelatihan sudah dilakukan tetapi lakukan evaluasi hasil hasil penerapan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan belum dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan pelatiham
2
H KRITERIA 2.3.5.
 EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, peluang untuk mengikuti seminar sudah ada tetapi membuat pedoman mengikuti seminar dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun belum didukung oleh pedoman yang jelas pelatihan
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
1
I KRITERIA 2.3.6.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan menyempurnakan Sk dengan kalusul
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan peninjauan kembali visi,misi,tujuan dan tata
belum ada nilai
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
1
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja SOP tentang penilaian kinerja yg mencerminkan membuat SOP tentang penilaian kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan dan terhadap visi, misi, tujuan dan tata nilai
tata nilai belum ada
2 tata nilai Puskesmas.
J KRITERIA 2.3.7.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan sudah ada penilaian kinerja dan sudah ada bukti membuat SOP tentang penilaian kinerja
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. tetapi belum didukung 0leh SOP

1
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang sudah ada mekanisme pencatatan dan pelaporan membuat SOP mekanisme pencatatan dan
dibakukan. tetapi belum didukung oleh SOP pelaporan
2
K KRITERIA 2..3.8
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi sudah ada kegiatan dalam memfasilitasi PSM dalam membuatpedoman peran serta masyarakat
peran serta masyarakat dalam pembangunan pembangunan yang berwawasan kesehatan tetapi dalam pembangunan yang berwawasan
belum didukung pedoman yang jelas kesehatan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
1
L KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas penanggung jawab upaya Puskesmas membuat pedoman akuntabilitas
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas tetapi belum didukung kerangka acuan penilaian penanggung jawab upaya Puskesmas
akuntabiltas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

1
 EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian sudah dilakukan mekanisme pendelegasian tetapi membuat pedoman tentang pendelegasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung didukung oleholeh pedoman tentang pendelegasian wwenang pimpinan dan penanggng jawab
dari pimpinan dan penanggung jawab upaya upaya Puskesmas
2 jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Puskesmas
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan sudah ada mekanisme untuk memperoleh umpan lakukan evaluasi evaluasi umpan balik dari
balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung balik dari pelaksana tetapi belum dilakukan evaluasi pelaksana ke penanggung jawab dengan
untuk perbaikan kinerja membuat pedoman yang jelas
jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
3
M KRITERIA 2.3.10.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. peran LS belum sudah ditetapkan, tetapi belum peran LS ditetapkan dandidokumentasikan
didukung dokumentasi
1
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan komunikasi dan koordinasi sudah dilakukan dengan membuat SOP tentang komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. lintas sektor dengan baik tetapi belum didukung koordinasi Lintas sektor
2 oleh SOP
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak belum dilakukan evaluasi peran pihak terkait dan melakukan evaluasiperan pihak terkait dan
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. tindak lanjut melakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi

3
N KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau sudah ada panduan pedoman mutu (manual mutu) buat manual mutu yang jelas sehingga bisa
panduan mutu/kinerja Puskesmas. tetapi tidak jelas, karena belum didukug indikator menjadi pedoman dalam peningkatan mutu
mutu untuk admen, UKM dan UKP dan kinerja

1
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja belum semua upaya Puskesmas mempunyai membuat panduasn dan pedoman semua
2 penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan panduan dan pedoman upaya Puskesmas

O KRITERIA 2.3.12. kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi sudah ada SK Kepla Puskesmas tentang komunikasi buat SK yang mengatur tentang pelaksanaan
internal di semua tingkat manajemen. internal tetapi belum diatur di tiap tingkat komunikasi di tingkat manajemen
1 manajemen
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. SOP komunikasi internal belum berjalan efektif laksanakan SOP komunikasi internal sehingga
karena hasil monitoring kinerja belum dimengerti semua hasil kinerja dapat dipahami oleh
2 olehseluruh pelaksana upaya puskesmas seluruh pelaksana
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi belum semua komunikasi internal sudah dokumentasikan semua komunikasi internal
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan didokumentasikan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
3
P KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
1
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas
2 dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
sudah ada kajian dampak negatif kegiatan membuat perencanaan kajian terhadap
Puskesmas terhadap lingkungan tetapi belum ada dampak negatif kegiatan Puskesmas
jadwal yang terencana untuk kajian dampak negatif
sudah ada SK Kepala puskesmas tentang penerapan buat identifikasi resiko yang mungkin dapat
manajemen resiko tetapi belum dilaksanakan sesuai terjadi dari upaya yang dilakukan Puskesmas
peraturan kemudian kelola resiko dengan baik dengan
menerbitkan kebijakan
belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
kajian dampak lingkungan dampak lingan dan bangun IPAL Puskesmas

3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Q KRITERIA 2.3.14.
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan sudah ada program pembinaan jaringan dan membuat pedoman, indikator target yang
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jejaring fasilitas kesehatan tatpi belum didukung akan dicapai dsalam pembinaan seta jadwal
oleh pedoman, kerangka acuan pembinaan pembinaan
jadual dan penanggung jawab yang jelas
1
2 EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil belum semua jejaring dan jaringan belum dilakukan melakukan tindak lanjut hasil pembinaan
pembinaan tindak lanjutlanjut pembinaan belum
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan hasil tindak lakukan pendokumentasian dan laporkan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan didokumentasikan semua hasil pembinaan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
3
R KRITERIA 2.3.15.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit audit penilaian kinerja keuangan belum ada membuat SOP tentang audit penilaian kinerja
1 penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas. pedoman keuangan

S KRITERIA 2.3.16.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan audit terhadap pengelolaan keuangan hanya melakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. terbatas pada administrasi keuangan keuangan yang lengkap selain administratif
juga jumlah uang yang ada di bagian keuangan

1
T KRITERIA 2.3.17.
 EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang identifikasi data dan informasi belum lengkap yang lakukan identifikasi data dan informasi thd
harus tersedia di Puskesmas. meyangkut tentang seluruh upaya Puskesmas seluruh upaya Puskesmas
1
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, SOP sudah ada tetapi belum dilaksanakan dan melaksanakan SOP yang sudah ditetapkan dan
dan retrieving (pencarian kembali) data. dievaluasi lakukan evaluasi
2
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses belum ada pedoman untuk menganalisa data untuk membuat pedoman yang dapat menganalisa
menjadi informasi. diproses menjadi informasi data untuk doproses menjadi informasi
3
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi SOP ada tetapi belum dilaksanakan dengan baik melaksanakan SOP yang sudah ditetapkan
4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
EP 5 dan berhak memperoleh
5. Dilakukan evaluasi daninformasi.
tindak lanjut terhadap belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap melakukan evaluasi terhadap pengelolaan
pengelolaan data dan informasi. pengelolaan data dan informasi data dan informasi
5
U KRITERIA 2.4.1.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Ada poster tetapi belum dilakukan sosialisasi dengan membuat kegiatan sosialisasi hak dan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban baik kewajiban pengguna

1 mereka.
P KRITERIA 2.5.1.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja dokumen kerjasama sudah mengatur ruang lingkup lengkapi perjanjian kerjasama dengan ruang
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus pekerjaann, masa berlaku lingkup pekerjaan dan masa berlakunya
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja,
masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

1
W KRITERIA 2.5.2.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan belum ada jadwal monitoring menyusun jadwal pelaksanaan monitorng
evaluasi kepada fihak 3
1
X KRITERIA 2.6.1.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan belum h ada ada program kerja buat program pemeliharaan dan perbaikan
peralatan Puskesmas. sarpras dan lakukan onitoring
1
 EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan pelaksanaan pemeliharaan barang hanya terbatas program kerja yang dibuat harus dilaksanakan
sesuai program kerja. pada jadwal monitoring barang
2
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan tersedia tempatpenyimpanan dan belum sesuai buat gudang yang sesuai persaratan dan buat
peralatan yang memenuhi persyaratan. dengan persaratan usulan penghapusa barang yang rusak berat
3
4 EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan ada SK penanggungjawab kebersihan lingkungan
EP 7 Puskesmas.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sudah ada pelaksanaan program kerja, tetapi belum melaksanakan program kerja dengan diikuti
sesuai dengan program kerja. dilaksanakan dengan baik monitoring yang baik
5
6 EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai belum ada program kerja pemeliharaan kendaraan membuat program kerja pemeliharan
program kerja kendaraan
emen Puskesmas.(KMP).

Kegiatan pokok Rincian kegiatan Sasaran Penanggung jawab Pelaksanaan Indikator keberhasilan Ket
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puske

KRITERIA Elemen Penilaian

No

A KRITERIA 3.1.1.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
1
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung
jawab Penanggung jawab manajemen mutu.
2
3 EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi,
misi dan tujuan Puskesmas.
4
B KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.

1
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
2
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
3
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
4 ditindaklanjuti dan dievaluasi.
C KRITERIA 3.1.3.
 EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
1
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
2 dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
3 ditindaklanjuti.
D KRITERIA 3.1.4.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
1
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
2
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
3 rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
4 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
E KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
1 pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
2 bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
3 ditindaklanjuti.
F KRITERIA 3.1.6.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
1 penyelenggaraan pelayanan
2 EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.

3
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
4 korektif, dan tindakan preventif.
G KRITERIA 3.1.7.
 EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
1 jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
EP 2 banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.

2
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
3 rencana kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
4 peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
5
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
6 maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
7
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA YANG ADA DI PUSKESMAS

ada SK penanggung jawab manajemen mutu tatapi tupoksinya

belum jelas dan belum berjalan

tugas , wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu belum jelas sehingga tim mutu terlihat
belum memahami

sudah ada pedoman peningkatan mutu dan kinerja tetapi

belum dilengkapi dengan sasaran/indikator mutu dan kinerja

manual mutu sudah seluruhnya dibuat sesuai dengan visi, misi

dan tujuan Puskesmas tetapi belum dapat dijadikan acuan oleh
semua penanggung jawab upaya

belum ada rencana perbaikan mutu dan kinerja secara

terstruktur

sudah ada kegiatan perbaikan mutu dan kinerja tetapi belum

beradasrkan rencana kegiatan yang tersusun

SOP pertemuan tinjauan manajemen sudah ada tetapi

pelaksanaanya belum mengacu kepada standar

rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manejemen belum

semua ditindaklanjuti dan dievaluasi
pimpinan, penanngung jawab dan pelaksana menunjukan
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja tetapi belum
semuanya memahami tugas dan kewajiban

belum semua stakeholder terlibat secara aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja
ide-ide yang disampaikan pihak terkait sudah ditindak lanjuti
tetapi belum didukung oleh notulensi yang baik

belum ada perencanaan audit internal secara periodik dalam

upaya mencapai sasaran/indikator mutu yang ditetapkan

laporan hasil audit belum dianalisis

audit internal dilakukan hanya 1 kaliu dalam setahun belum

seluruh upaya dilakukan audit
belum ada ada SOP rujukan untuk menyelesaikan msalah jika
tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas

sudah SOP untuk asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas

tetapi belum dianalisa
sudah ada bukti kebutuhan dan harapan masyarakat
terpenuhi tetapi hanya pada upaya kesehatan jiwa

belum seluruh asupan pengguna di tindak lanjuti

belum dilakukan analisa tentang peningkatan kinerja sebagai

akibat perbaikan mutu

tidak ada SOP tindakan korektif

tidak ada SOP tindakan preventif,

ada bukti pelaksanaan tindak lanjut, tetapi belum seluruhnya

ditindak lanjuti
sudah ada rencana kaji banding namun analisa kegiatan kaji
banding belum dianalisa berdasarkan pendekatan sistem
karena kaji banding yang dilakukan terhadap semua program
sehingga instrumen kaji bandingya belum seluruhnya dibuat
dan belum mampu memperoleh informasi keberhasilan
Puskesmas yang dikaji bandingkan

pelaksanaan banding belum sesuai dengan rencana kaji

banding
hasil kaji banding belum dianalisis

belum semua hasil kaji banding direncanakan untuk ditindak

lanjuti
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding
tindak lanjut

belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding

 Kegiatan
Rincian kegiatan Sasaran
pokok
REKOMENDASI

bua turaian tugas yang jelas siapa yang bertanggung

jawab terhadap keluhan pelanggan, menejemen resiko,
PMKP dan PPI

buat uraian tugas yang jelas tentang tugas, wewenang

dan tanggung jawab penanggung jawab majajemen kutu

buat pedoman yang jelas tentang upaya peningkatan

kinerja dan mutu pelayanan yang dapat dibuat panduan
untuk mewujutkan peningkatan kinerja dan mutu
pelayanan

buat kebijakan mutu yang jelas bagaimana cara

peningkatan kinerja dan mutu pelayanan agar dapat
dijadikan acuan

buat perencanaan program peningkatan mutu dan

pelayanan pasien berdasarkan masalah yang terjadi pada
kinerja dan pelayanan yang belum sesuai dengan standar
kinerja dan mutu yang ditetapkan

buat evaluasi kinerja dan ukur mutu pelayanan

selanjutnya buat perencanaan peningkatan kinerja dan
mutu pelayanan sesuai prioritas yang mampu
dilaksanakan lebih dahulu

membuat pedoman pertemuan tinjauan manajemen

sesuai standar dalam dokumen akreditasi

menindak lanjuti dan mengevaluasi hasil pertemuan

tinjauan manejemen
#REF! #REF!
#REF! #REF!
Kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu belum
memahami bagaimana cara meningkatkan kinerja dan
mutu pelayanan

#REF! #REF!
libatkan semua stakeholder dalam peningkatan mutu dan
kinerja
#REF! #REF!
mendokumentasikan tindak anjut dari pihak terkait
dalam peningkatan mutu

membuat perencanaan audit internal sesuai

sasaran/indikator yang ditetapkan

melakukan analisa hasil audit

susun perencanaan audit dan lakukan audit secara

berkala terhadap semua upaya berdasarkan
membuat SOP tentang rujukan penyelesaian masalah

lakukan analisa setiap asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas dan ditindak lanjuti
lakukan kegiatan untuk mengetahui kebutuhan dan
harapan masyarakat pengguna terpenuhi

lakukan analisa asupan dan hasil survei untuk mencari

akar masalah dan lakukan tindak lanjut untuk perbaikan

membuat analisa peningkatan kinerja akibat perbaikan

mutu

buat SOP tindakan korektif dan dilaksanakan

buat SOP tindakan preventif dan dilaksanakan untuk
menghindari masalah mutu yang mungkin terjadi

menindak lanjuti semua hasil pelayanan/program yang

tidak sesuai
lakukan rencana kaji banding dengan mengidentifikasi
kegiatan/program dengan pendekatan sistem (input-
proses-output0
buat intrumen kaji banding yang dapat memberikan
informasi keberhasilan Puskesmas yang dikaji bandingkan
dengan pendekatan input -proses dan output

melaksanakan kaji banding sesuai perencanaan

melakukana analisis hasil kaji banding

menindak lanjuti semua hasil kaji banding

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kaji

banding

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan hasil kaji

banding, tindak lanjyt dan manfaat kaji banding
Penanggung Indikator
Pelaksanaan Ket
jawab keberhasilan