BAB I. Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas (KMP)

BAB I.
Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Fakta dan Analisis
Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

No Standar dan Kriteria Elemen Penilaian Jawaban Puskesmas
Sesuai Verifikasi Strategi Pemenuhan
Tidak Sesuai
Standar
1.1. Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor sesuai den
memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan
1 1.1.1 Puskesmas wajib Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
menyediakan jenis-jenis Puskesmas yang menjadi acuan dalam
pelayanan yang ditetapkan penyelenggaraan Puskesmas mulai dari
berdasarkan visi, misi, tujuan, perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
dan tata nilai, analisis evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
kebutuhan dan harapan,
analisis peluang
pengembangan pelayanan,
analisis risiko pelayanan, dan
ketentuan peraturan
2 perundang-undangan yang Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
dituangkan dalam berdasarkan hasil identifikasi dan analisis (R,D,W)
perencanaan. (lihat juga PMP
5.1; dan PMP 5.2)
3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor serta
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W)
4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W).
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

disusun bersama lintas program sesuai dengan
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R,D,W)
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian
kinerja bulanan. (R, D, W)
7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
Page 1 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
8 1.1.2 Masyarakat sebagai Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

penerima manfaat layanan, pasien, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan
lintas program dan lintas yang disediakan oleh Puskesmas. (R)
sektor mendapatkan
kemudahan akses informasi
tentang hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan,
9 dan kegiatan-kegiatan Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban
puskesmas serta akses pasien, jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang
terhadap pelayanan dan disediakan oleh Puskesmas. (D,W)
penyampaian umpan balik
(Lihat juga UKM : 2.2.1; 2.2.2;)
10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi terkait hak dan kewajiban
pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-
kegiatan
Puskesmas terhadap pengguna layanan, lintas
program maupun lintas sektor serta pemanfaatan
pelayanan dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
dengan jadwal yang disusun. (D, W)
11 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

dari masyarakat serta dilakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap umpan balik. (D, O, W)
1.2 Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan
12 1.2.1 Struktur organisasi Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan dengan kejelasan ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah
tugas, wewenang, tanggung Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan
jawab, dan tata hubungan yang ada dalam struktur organisasi yang memuat
kerja serta persyaratan uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan
jabatan persyaratan jabatan. (R)
13 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab dan Koordinator pelayanan Puskesmas. (R)
14 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

pendelegasian wewenang dari Kepala Puskesmas kepada
Penanggung jawab upaya, dari Penanggung jawab upaya
kepada koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan apabila
meninggalkan tugas atau terdapat kekosongan pengisian
jabatan. (R)
Page 2 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
15 1.2.2 Kebijakan, Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

pedoman/panduan, prosedur, sebagaimana diminta dalam pokok pikiran mulai
dan kerangka acuan terkait dari huruf a sampai huruf g. (R) Pedoman tata
pelaksanaan kegiatan, naskah mengatur antara lain:
disusun, didokumentasikan, a. penyusunan, tinjauan dan pengesahan dokumen regulasi internal
(kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur) disetujui
dan dikendalikan, termasuk oleh yang berwenang
pengendalian dokumen bukti b. proses tinjauan dokumen regulasi internal dilakukan secara berkala
dan selanjutnya dilakukan pengesahan oleh Kepala Puskesmas
pelaksanaan kegiatan c. pengendalian dokumen dilakukan
untuk memastikan dokumen regulasi internal termuktahir tersedia di
unit-unit pelayanan
d. perubahan dokumen harus diidentifikasi, salah satunya melalui
riwayat perubahan dalam dokumen regulasi internal
e. pemeliharaan dokumen meliputi penataan dan penyimpanan sesuai
dengan pengkodean dalam peraturan perundangan untuk memastikan
identitas dan keterbacaan dokumen f. pengelolaan dokumen eksternal
meliputi pencatatan, penataan dan penyimpanan sesuai dengan
pengkodean dalam peraturan perundangan g. masa penyimpanan
(retensi) dokumen yang kadaluwarsa sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku, dengan tetap menjamin agar dokumen tersebut
tidak disalahgunakan. h. tersedia alur penyusunan dan pendistribusian
dokumen sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan)
16 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

prosedur dan kerangka acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM serta penyelenggaraan
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium. (R)
17 1.2.3 Jaringan pelayanan Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

Puskesmas dan jejaring Puskesmas dan jejaring Puskesmas di wilayah
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi koordinasi
kerja Puskesmas dikelola dan dan atau rujukan di bidang upaya kesehatan. (D)
dioptimalkan untuk
meningkatkan akses dan mutu
pelayanan kepada
masyarakat.
18 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas serta
terdapat bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W)

rencana dan jadwal pelaksanaan program
pembinaan jaringan dan jejaring. (D)
Page 3 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
20 1.2.4 Puskesmas menjamin Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

ketersediaan data dan analisis data dan pelaporan serta distribusi
informasi melalui informasi sesuai dengan ketentuan perundang-
penyelenggaraan Sistem undangan terkait Sistem Informasi Puskesmas (R,
Informasi Puskesmas D, W).

penyelenggaraan Sistem informasi Puskesmas
secara periodik. (D, W)
1.3 Manajemen Sumber Daya Manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
22 1.3.1 Tersedia Sumber Daya Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
Manusia (SDM) dengan jenis, sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan
jumlah dan kompetensi sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
kebutuhan pelayanan dan
ketentuan peraturan
perundang-undangan.
23 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan
analisis beban kerja. (R, D, W)
24 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi
sesuai dengan peta jabatan dan hasil analisis
beban kerja, (D, W)
25 1.3.2 Setiap pegawai Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas
Puskesmas mempunyai uraian pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai.
tugas yang menjadi dasar (R)
dalam pelaksanaan maupun
penilaian kinerja pegawai
26 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

sebagaimana diminta dalam pokok pikiran. (R)
27 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

setahun sekali dan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbaikan.
(D, W)
Page 4 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
28 1.3.3 Setiap pegawai Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

mempunyai dokumen (file) kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di
kepegawaian yang lengkap Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan
dan mutakhir. prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W)
29 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian. (D, W)
30 1.3.4 Pegawai baru dan alih Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka
tugas wajib mengikuti acuan yang disusun. (D, W)
orientasi agar memahami dan
mampu melaksanakan tugas
pokok dan tanggung jawab
yang diberikan kepadanya.

pelaksanaan orientasi (D.W)
32 1.3.5 Puskesmas Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan,

menyelenggarakan pelayanan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W)
Keselamatan dan Kesehatan
Kerja (K3).
33 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan
pegawai sesuai dengan program yang telah
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. (D, W)
34 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

pegawai sesuai dengan tingkat risiko dalam
pelayanan. (D, W)
35 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap

pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja. (D, W)
Page 5 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
1.4 Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
36 1.4.1 Disusun dan diterapkan Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam
program Manajemen Fasilitas MFK serta tersedia program MFK yang ditetapkan
dan Keselamatan (MFK) yang setiap tahun berdasarkan identifikasi risiko. (R)
meliputi manajemen
keselamatan dan keamanan
fasilitas, manajemen Bahan
Berbahaya Beracun (B3) dan
Limbah B3, manajemen
keadaan darurat dan bencana,
manajemen pengamanan
37 kebakaran, manajemen alat Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko
kesehatan dan manajemen yang meliputi huruf a sampai huruf f pada pokok
sistem utilitas. pikiran. (D,W)
38 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan

terhadap pelaksanaan program MFK meliputi
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D)
39 1.4.2 Puskesmas Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

merencanakan dan petugas dan petugas alih daya (outsourcing)
melaksanakan program (D,O,W)
keselamatan dan keamanan.
40 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
41 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

berkala. (D, O,W).
42 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

konstruksi terkait keamanan dan pencegahan
penyebaran infeksi. (D,O,W)
Page 6 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
43 1.4.3 Inventarisasi, Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya

pengelolaan, penyimpanan sesuai angka satu sampai tujuh huruf b pada kriteria 1.4.1.
dan penggunaan bahan (R) penetapan jenis dan area/ lokasi penyimpanan B3
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
berbahaya beracun (B3) serta 2) pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai
pengendalian dan ketentuan peraturan perundang-undangan
pembuangan limbah B3 3) sistem pelabelan B3 sesuai ketentuan peraturan
dilakukan berdasarkan perundangundangan
perencanaan yang memadai 4) sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai
dan ketentuan perundang- ketentuan peraturan perundang-undangan
5) penanganan tumpahan dan paparan B3 sesuai
undangan. ketentuan peraturan perundang-undangan
6) sistem pelaporan dan investigasi jika terjadi tumpahan
dan atau paparan sesuai ketentuan peraturan
perundangundangan
7) Pembuangan limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang-undangan
8) penggunaan APD sesuai ketentuan peraturan
perundangundangan
44 Pengolahan limbah B3 sesuai standar

(penggunaan dan pemilahan, pewadahan dan
penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir)
45 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

perundangundangan. (D, O)
46 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut

penanganan tumpahan, paparan/pajanan B3 dan
atau limbah B3. (D,W)
Page 7 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
47 1.4.4 Puskesmas menyusun, Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

memelihara, melaksanakan, internal dan eksternal sesuai dengan letak geografis
dan mengevaluasi program Puskesmas dan akibatnya terhadap pelayanan. (D)
tanggap darurat bencana
internal dan eksternal
48 Dilaksanakannya program manajemen bencana
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh huruf
c pada kriteria 1.4.1. (D, W).
49 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

angka dua sampai dengan angka enam huruf c pada
kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan menghadapi
bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W)
50 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

menghadapi bencana sesuai hasil simulai dan evaluasi
tahunan. (D)
51 1.4.5 Puskesmas menyusun, Dilakukan program pencegahan dan

memelihara, melaksanakan, penanggulangan kebakaran angka satu sampai
dan melakukan evaluasi angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O,
program pencegahan dan W)
penanggulangan bahaya
kebakaran termasuk sarana
52 evakuasi. Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api. (D, O, W)
53 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

program pengamanan kebakaran. (D, W)
54 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di
area Puskesmas. (R)
55 1.4.6 Puskesmas menyusun Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

program untuk menjamin dengan ASPAK.
ketersediaan alat kesehatan
yang dapat digunakan setiap
56 saat. Dilakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat
kesehatan secara periodik (D, 0, W)
57 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap

alat kesehatan secara periodik (D,O,W)
Page 8 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
58 1.4.7 Puskesmas menyusun Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas

dan melaksanakan program dan sistem penunjang lainnya sesuai huruf f pada
untuk memastikan semu kriteria 1.4.1. (R)
sistem utilitas berfungsi dan
mencegah terjadinya
ketidaktersediaan, kegagalan,
atau kontaminasi.
59 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama

7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas.
(D,O)
60 1.4.8 Puskesmas menyusun Ada rencana program pendidikan Manajemen

dan melaksanakan pendidikan Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R)
Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) bagi
petugas
61 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W)
62 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W)
Page 9 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
1.5 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik.

63 1.5.1 Dilakukan pengawasan, Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai
pengendalian, dan penilaian dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
kinerja dengan menggunakan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R)
indikator kinerja yang
ditetapkan sesuai dengan jenis
pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah.
64 Dilakukan pengawasan, pengendalian dan

penilaian kinerja secara periodik sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan
hasilnya diumpanbalikkan pada lintas program
dan lintas sektor (R, D, W)

hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil
kaji banding dengan Puskesmas lain (D)
66 Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian dan penilaian kinerja untuk
digunakan dalam perencanaan kegiatan masing-
masing upaya Puskesmas, dan untuk perencanaan
Puskesmas (D)
67 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan revisi
perencanaan kegiatan bulanan (D, W)
68 Hasil pengawasan, pengendalian dan penilaian

kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/ Kota (D)
Page 10 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
69 1.5.2 Lokakarya mini lintas Dilakukan lokakarya mini bulanan dan tribulanan
program dan lokakarya mini secara konsisten dan periodik untuk
lintas sektor dilakukan sesuai mengkomunikasikan, mengkoordinasikan dan
dengan kebijakan dan mengintegrasikan upaya – upaya Puskesmas
prosedur. (D,W)
70 Dilakukan pembahasan permasalahan, hambatan

dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W)
71 Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi

lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam
bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan. (D,W)
72 1.5.3 Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
penanggung jawab melakukan dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung
pengawasan, pengendalian jawab yang jelas. (R)
kinerja, dan kegiatan
perbaikan kinerja melalui
audit internal dan rapat
tinjauan manajemen yang
terencana sesuai dengan
73 masalah kesehatan prioritas, Disusun rencana program audit internal tahunan
masalah kinerja, risiko, yang dilengkapi kerangka acuan audit dan
maupun rencana dilakukan kegiatan audit sesuai dengan rencana
pengembangan pelayanan yang telah disusun. (R)
74 Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Kepala Puskesmas, Tim Mutu, pihak yang
diaudit dan unit terkait. (D)
75 Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal baik oleh
kepala Puskesmas, penanggung jawab maupun
pelaksana. (D)
76 Kepala Puskesmas bersama dengan Tim Mutu

merencanakan pertemuan tinjauan manajemen
dan pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok
pikiran. (D, W)
77 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan

manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D)
Page 11 BAB I
Fakta dan Analisis

Tidak Sesuai
Standar
1.6 Peran Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas melalui Akreditasi
78 1.6.1 Dinas Kesehatan Daerah Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota

Kabupaten/ Kota menetapkan struktur organisasi Puskesmas sesuai
melaksanakan pembinaan dan dengan ketentuan peraturan
pengawasan terhadap perundangundangan.
Puskesmas sebagai Unit
Pelaksana Teknis Daerah
(UPTD) Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/ Kota
79 dalam rangka perbaikan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
kinerja Puskesmas menetapkan kebijakan pembinaan Puskesmas
secara periodik yang dituangkan dalam program
kerja yang jelas dan terukur (R, D)
80 Ada bukti Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/

Kota melaksanakan pembinaan secara terpadu
termasuk pembinaan oleh tim TPMDK sesuai
ketentuan kepada Puskesmas secara periodik
dengan menggunakan indikator pembinaan
program dan menyampaikan hasil pembinaan
kepada Puskesmas. (D,W)

Kota melakukan pendampingan penyusunan
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan. (D, W)

Kota menindaklanjuti pelaksanaan lokakarya mini
Puskesmas yang menjadi wewenang dalam rangka
membantu menyelesaikan masalah kesehatan
yang tidak bisa diselesaikan di tingkat Puskesmas.
(D, W)

Kota melakukan verifikasi dan memberikan
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas. (D, W)
84 Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
Kota. (D, W)
Page 12 BAB I
Status
Target
Dokumen/Data PJ penyelesaian per
Kegiatan yang akan waktu
dukung yang harus Pelaksan tanggal …..(Belum Keterangan
dilakukan penyelesaia
dipenuhi a dilakukan, dalam
n
proses, tuntas)
gan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan kegiatan harus
Page 13 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 14 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 15 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 16 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 17 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
an peraturan perundang-undangan.
Page 18 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 19 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 20 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 21 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 22 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 23 BAB I
Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 24 BAB I
BAB II Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang berorientasi pada upaya promotif dan preventif
No Fakta dan Analisis
Data dukung/ Bukti Rekomendasi / Strategi

Standar dan Kriteria Elemen Penilaian Jawaban Puskesmas
Sesuai Standar Tidak Sesuai Verifikasi Pemenuhan
2.1 Perencanaan pelayanan UKM dilaksanakan secara terpadu

1 2.1.1 Perencanaan Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pelayanan UKM Puskesmas harapan masyarakat, kelompok
disusun secara terpadu masyarakat, keluarga dan individu yang
berbasis wilayah kerja merupakan sasaran pelayanan UKM
Puskesmas dengan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
melibatkan lintas program yang telah ditetapkan. (R,D, W))
dan lintas sektor sesuai
dengan analisis kebutuhan
dan harapan
masyarakat, data hasil
penilaian kinerja
Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil
pelaksanaan Program
Indonesia Sehat dengan
2 Pendekatan Keluarga (PIS Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
PK) dan capaian target masyarakat dianalisis bersama dengan
Standar Pelayanan Minimal lintas program dan lintas sektor sebagai
(SPM) daerah bahan untuk pembahasan dalam
Kabupaten/Kota. menyusun rencana kegiatan UKM. (D,W)
3 Data capaian kinerja pelayanan UKM

Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan
memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis
wilayah kerja. (D,W)
4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

UKM yang disusun secara terpadu
berbasis wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan
analisis data capaian kinerja pelayanan
UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Page 25 BAB II
Standar dan Kriteria Elemen Penilaian Jawaban Puskesmas Data dukung/ Bukti Rekomendasi / Strategi
5 2.1.2 Perencanaan Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan

pelayanan UKM Puskesmas masyarakat yang dituangkan dalam RUK
memuat kegiatan dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati
pemberdayaan masyarakat bersama masyarakat sesuai dengan
untuk mengatasi kebijakan dan prosedur yang telah
permasalahan kesehatan ditetapkan. (D, W)
dan meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat,
dimana proses kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat
6 dilakukan oleh masyarakat Terdapat bukti keterlibatan masyarakat
sendiri dengan difasilitasi dalam kegiatan pemberdayaan
oleh Puskesmas. masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi
untuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
7 Terdapat kegiatan pemberdayaan

masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat dan atau kontribusi
swasta yang tertuang dalam rencana
kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
8 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)
9 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM tahunan UKM yang terintegrasi dalam Rencana
terintegrasi lintas program dan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas
mengacu pada Rencana Usulan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
10 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
11 Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk

tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan UKM
sesuai dengan RPK yang disusun (R)
12 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan
(D.W)
13 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan

pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan,
kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Page 26 BAB II
2.2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
15 2.2.1 Penjadwalan Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan

pelaksanaan pelayanan UKM yang disusun berdasarkan hasil
UKM Puskesmas disepakati kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
bersama dengan kelompok masyarakat, lintas program dan
memperhatikan masukan lintas sektor terkait. (D,W)
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas
sektor yang
dilaksanakan tepat waktu
16 sesuai dengan rencana. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas
program, dan lintas sektor melalui media
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
17 Tersedia bukti penyampaian informasi

perubahan jadwal jika terjadi perubahan
jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
18 Hasil penyampaian informasi jadwal

pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)
19 2.2.2 Penanggung jawab Dilakukan penyampaian informasi tentang

UKM, koordinator kegiatan UKM Puskesmas, mulai dari
pelayanan dan pelaksana tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan
kegiatan UKM memastikan pada kelompok masyarakat, masyarakat,
akses sasaran dan sasaran, lintas program dan lintas sektor
masyarakat terhadap terkait. (D,W)
informasi, kegiatan UKM,
dan akses untuk
menyampaikan umpan
balik dan keluhan.
20 Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan

metode dan teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. (D,W)
21 Umpan balik/keluhan dari masyarakat,

kelompok masyarakat, dan sasaran
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Page 27 BAB II
2.3 Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.
22 Penanggung jawab UKM, koordinator

2.3.1 Dilakukan komunikasi pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
dan koordinasi dalam Puskesmas melakukan komunikasi dan
penyelenggaraan koordinasi kepada lintas program dan
pelayanan UKM lintas sektor terkait sesuai kebijakan,
Puskesmas. panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)

terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan
(D.W).
2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
24 Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab UKM melakukan

koordinator pelayanan dan pembinaan kepada koordinator pelayanan
pelaksana kegiatan UKM dan pelaksana kegiatan UKM secara
Puskesmas bertanggung periodik sesuai dengan jadwal yang
jawab terhadap pencapaian disepakati.(D,W)
tujuan, pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber
25 daya, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W

Puskesmas mengidentifikasi dan
menganalisis permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W

melakukan evaluasi dan tindaklanjut
terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
2.5. Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK
28 2.5.1 Penanggung jawab Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga

UKM, koordinator administrasi dan surveior dengan uraian
pelayanan dan pelaksana tugas yang jelas. (R)
kegiatan UKM bersama
dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan
pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan
29 permasalahan keluarga Tim Pembina Keluarga melakukan
sesuai dengan jadwal yang kunjungan keluarga dan intervensi awal
sudah disepakati. yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
Page 28 BAB II
UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bersama
dengan Tim Pembina
No Keluarga melaksanakan Fakta dan Analisis
pemetaan dan intervensi
kesehatan berdasarkan
permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal yang
sudah disepakati.
30 Tim Pembina Keluarga melakukan

penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS)
pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara
manual atau secara elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
31 Tim Pembina Keluarga menyampaikan

informasi masalah kesehatan kepada
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-
sama melakukan analisis hasil kunjungan
keluarga. (D,W)
32 Tim Pembina Keluarga bersama

Penanggung jawab UKM, koordinator
menyusun intervensi lanjut kepada
keluarga sesuai permasalahan kesehatan
pada tingkat keluarga.(D,W)
33 Penanggung jawab UKM mengkoordinir

pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
Page 29 BAB II
34 2.5.2. Intervensi lanjut Tim pembina keluarga bersama dengan

ditujukan pada wilayah penanggung jawab UKM melakukan
kerja Puskesmas analisis IKS awal dan pemetaan masalah di
berdasarkan permasalahan tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar
yang sudah dipetakan dan dalam menyusun rencana intervensi
dilaksanakan terintegrasi lanjut secara terintegrasi lintas program
dengan pelayanan UKM dan dapat melibatkan lintas sektor terkait
Puskesmas. (D, W)
35 Rencana intervensi lanjut

dikomunikasikan dan dikoordinasikan
dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
36 Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai

dengan rencana yang disusun (D,W)
37 Penanggung jawab UKM Puskesmas

berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan
Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)

perbaikan pada setiap tahapan PIS PK
antara lain melalui supervisi, laporan,
lokakarya mini dan pertemuan-
pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
39 Koordinator pelayanan dan pelaksana

kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah
dilaksanakan kepada tim pembina
keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D,
W)
Page 30 BAB II
40 2.5.3. Pelaksanaan Gerakan Ditetapkannya sasaran Germas dalam

Masyarakat Hidup Sehat pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
(Germas) sebagai bagian oleh Kepala Puskesmas. (R)
dari intervensi lanjut dalam
bentuk peran serta
masyarakat terhadap
masalah-masalah
kesehatan
41 Dilaksanakan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
42 Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan

Germas yang melibatkan lintas program
dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas. (D,W)
43 Dilakukan pemberdayaan masyarakat,

keluarga dan individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup sehat yang
ditandai dengan semakin membaiknya IKS
tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)

terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Page 31 BAB II
2.6. Penyelenggaraan UKM Esensial. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial direncanakan, dilaksanakan dipantau dan dievaluasi
45 2.6.1. Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan

pelaksanaan UKM Esensial UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai
Promosi Kesehatan dengan yang diminta dalam pokok pikiran.
(R,D).
46 Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan

preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sebagaimana pokok pikiran,
yang sudah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
47 Dilakukan pemantauan dan penilaian

serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
48 Disusun rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK.
(D,W)
49 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan

sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
Page 32 BAB II
50 2.6.2. Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

pelaksanaan UKM Esensial esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
Kesehatan Lingkungan

preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
UKM esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
52 Dilakukan pemantauan dan penilaian serta

tindak lanjut secara periodik dan
(D.W.O)
53 Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

ditetapkan (D.W.O)

pelaksanaan UKM Esensial Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
Kesehatan Keluarga.

UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan

indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)

terintegrasi ke dalam RUK

ditetapkan. (D.W.O)
Page 33 BAB II
60 2.6.4. Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja pelayanan

pelaksanaan UKM Esensial UKM esensial Gizi. (R.D)
Gizi.

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di
dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)

(D.W.O)

berdasarkan hasil pemantauan dan
penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
(D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
Page 34 BAB II

pelaksanaan UKM Esensial esensial Pencegahan dan Pengendalian
Pencegahan dan Penyakit. (R.D)
Pengendalian Penyakit

UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan

(D.W.O)

terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)

ditetapkan. (D.W.O)
70 2.7. Upaya Kesehatan Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM

Masyarakat (UKM) Pengembangan sesuai dengan hasil
Pengembangan analisa. (R)
71 Tercapainya indikator kinerja pelayanan

UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga
KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)

pelayanan UKM Pengembangan
sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)

(D.W.O)
74 Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai

dengan prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Page 35 BAB II
2.8. Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
75 2.8.1. Kepala Puskesmas Penanggung Jawab UKM menyusun

dan Penanggung jawab kerangka acuan dan jadwal supervisi
UKM Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas.
melakukan supervisi untuk (R,D)
mengendalikan
pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas secara
periodik.
76 Kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)

kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
79 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab

UKM Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan
supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)

UKM Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan
dan pelaksanan kegiatan (D,W)

kegiatan UKM menindaklanjuti hasil
supervisi dengan tindakan perbaikan
sesuai dengan permasalahan yang
ditemukan. (D,W)
Page 36 BAB II
82 2.8.2. Penanggung jawab Dilakukan pemantauan kesesuaian

UKM wajib melakukan pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka
pemantauan dalam upaya acuan dan jadwal kegiatan pelayanan
pelaksanaan kegiatan UKM UKM. (D, W)
sesuai dengan jadwal yang
sudah disusun
agar dapat mengambil
langkah tindak lanjut untuk
perbaikan.
83 Dilakukan pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan.
(D,W)
84 Penanggung jawab UKM Puskesmas,

koordinator pelayanan dan pelaksana
melakukan tindak lanjut perbaikan
berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)

UKM bersama Lintas Program dan Lintas
Sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil
perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
86 Penanggung jawab UKM Puskesmas

menginformasikan penyesuaian rencana
kegiatan kepada koordinator pelayanan,
pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
Page 37 BAB II
87 2.8.3. Kepala Puskesmas Ditetapkan indikator kinerja pelayanan

dan Penanggung jawab UKM.
UKM melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM

kegiatan UKM melakukan pengumpulan
data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai dengan periodisasi
pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
89 Penanggung Jawab UKM dan Koordinator

pelayanan serta pelaksana kegiatan
melakukan pembahasan terhadap capaian
kinerja bersama dengan lintas program.
(D,W)
90 Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan

hasil pembahasan capaian kinerja
pelayanan UKM. (D,W)
91 Dilakukan pelaporan data capaian kinerja

beserta kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
92 Ada bukti umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik. (D)
93 Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan

balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
Page 38 BAB II
94 2.8.4. Penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab

terhadap penyelenggaraan UKM , Koordinator pelayanan dan
pelayanan UKM pelaksana kegiatan UKM melakukan
dilaksanakan secara pembahasan penilaian kinerja paling
periodik untuk sedikit dua kali setahun (D,W)
menunjukan akuntabilitas
dalam pengelolaan
pelayanan UKM.
95 Disusun rencana tindak lanjut terhadap

hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W).
96 Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
(D)
97 Ada bukti umpan balik (feedback) dari

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
98 Hasil umpan balik (feedback) dari dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
Page 39 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
Kegiatan yang akan Target waktu tanggal …..
dukung yang harus PJ Pelaksana Ket
dilakukan penyelesaian (Belum
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 40 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
Kegiatan yang akan Target waktu tanggal ….. Ket
dukung yang harus PJ Pelaksana
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 41 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
yarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM
Page 42 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
tor terkait.
ng ditetapkan.
Page 43 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 44 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 45 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 46 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 47 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 48 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 49 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 50 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
ja pelayanan UKM
Page 51 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 52 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 53 BAB II
Status
penyelesaian per
Dokumen/ Data
dipenuhi
dilakukan, dalam
proses, tuntas)
Page 54 BAB II
BAB III. Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan
Perseorangan
(UKP)
Fakta dan Analisis
Data dukung/ Bukti

Sesuai Standar Tidak Sesuai Verifikasi
3.1. Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pela
1 3.1.1. Penyelenggaraan Pendaftaran dilakukan sesuai dengan

pelayanan klinis mulai dari kebijakan, pedoman, protokol kesehatan
penerimaan pasien dan prosedur yang ditetapkan dengan
dilaksanakan dengan efektif menginformasikan hak dan kewajiban
dan efisien sesuai dengan serta memperhatikan keselamatan pasien
kebutuhan (R, O, W, S)
pasien, serta
mempertimbangkan hak dan
kewajiban pasien dan
keluarga.
2 Pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
yang akan dilakukan sebelum
memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent) termasuk konsekuensi
dari keputusan penolakan tersebut. (D)
Page 55 BAB III

Fakta dan Analisis
No Standar dan Kriteria Elemen Penilaian Jawaban Puskesmas Data dukung/ Bukti
3.2. Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna.
3 3.2.1. Penapisan (skrining) Dilakukan penapisan (skrining) dan

dan proses kajian awal pengkajian awal secara paripurna oleh
dilakukan secara tenaga yang kompeten untuk
paripurna dan mencakup mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
berbagai kebutuhan dan sesuai panduan praktik klinis, termasuk
harapan penangan nyeri dan dicatat dalam rekam
pasien/keluarga dan medik (R, D, O, W)
mencegah penularan infeksi.
Asuhan pasien
dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis,
keperawatan, dan
asuhan klinis yang lain
dengan memperhatikan
kebutuhan pasien,
4 dan berpedoman pada Dalam keadaan tertentu jika tidak
panduan praktik klinis. tersedia tenaga medis, dapat dilakukan
pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/ atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan, untuk melakukan
kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai kewenangan delegatif yang
diberikan. (R,D)
5 Dilakukan asuhan pasien termasuk jika

diperlukan asuhan secara kolaboratif
sesuai rencana asuhan dan panduan
praktik klinis dan/atau prosedur-prosedur
asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat
di rekam medis. (D, W)
6 Dilakukan penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan evaluasi serta tindaklanjut
bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. (D,O)
Page 56 BAB III

Fakta dan Analisis
3.3. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
7 3.3.1. Pasien gawat darurat Pasien diprioritaskan atas dasar

diberikan prioritas untuk kegawatdaruratan sebagai tahap triase
asesmen dan sesuai dengan kebijakan, pedoman dan
pelayanan sesegera mungkin prosedur yang ditetapkan. (W,O,S)
sebagai bentuk pelaksanaan
triase.
Prosedur penanganan pasien
gawat darurat disusun
berdasar
panduan praktik klinis untuk
penanganan pasien gawat
darurat
8 dengan referensi yang dapat Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk
dipertanggungjawab kan ke FKRTL, diperiksa dan dilakukan
stabilisasi terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas dan dipastikan
dapat diterima di FKRTL sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan prosedur yang
ditetapkan. (D,O)
3.4. Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai standar.
9 3.4.1. Pelayanan anestesi Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh

lokal di Puskesmas tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
dilaksanakan sesuai standar dengan kebijakan dan prosedur . (D, O, W)
dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
10 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan

pemantauan status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh petugas
dan dicatat
dalam rekam medis pasien (D)
Page 57 BAB III

Fakta dan Analisis
3.5. Terapi gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
11 3.5.1. Pemberian terapi Disusun rencana asuhan gizi berdasar

makanan dan terapi gizi kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai
sesuai dengan status gizi dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien dan konsisten dengan pasien. (D)
asuhan klinis tersedia secara
reguler.
12 Distribusi dan pemberian makanan

dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
dan didokumentasikan. (D, W)
13 Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi

tentang pembatasan diit pasien dan
keamanan/kebersihan makanan, bila
keluarga ikut menyediakan makanan bagi
pasien. (D)
14 Proses kolaboratif digunakan untuk

merencanakan, memberikan dan
memantau terapi gizi. (D,W)
15 Respons pasien terhadap terapi gizi

dipantau dan dicatat dalam rekam
medisnya. (D)
Page 58 BAB III

Fakta dan Analisis
3.6. Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
16 3.6.1 Pemulangan dan tindak Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan

lanjut pasien yang bertujuan pemberi asuhan yang lain melaksanakan
untuk pemulangan, rujukan dan asuhan tindak
kelangsungan layanan lanjut sesuai dengan rencana yang
dipandu oleh prosedur yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
baku
17 Resume medis diberikan kepada pasien

dan pihak yang bekepentingan saat
pemulangan atau rujukan. (D, O, W)
Page 59 BAB III

Fakta dan Analisis
3.7 Rujukan. Rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
18 3.7.1 Pelaksanaan rujukan Pasien/keluarga pasien memperoleh

dilakukan sesuai dengan informasi rujukan dan memberi
ketentuan kebijakan persetujuan untuk dilakukan rujukan
dan prosedur yang telah berdasarkan kebutuhan pasien dan
ditetapkan dan mengacu kriteria rujukan untuk menjamin
pada ketentuan kelangsungan layanan ke fasilitas
peraturan perundang- kesehatan yang lain (D, W)
undangan.
19 Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
dan tindakan stabilisasi pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien, indikasi
medis dan kemampuan dan wewenang
yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat
terjamin. (D,W)
20 Dilakukan serah terima pasien yang

disertai dengan informasi yang lengkap
(SBAR) kepada petugas.
21 Kriteria Dokter/dokter gigi penangggung jawab

3.7.2 Dilakukan tindak lanjut pelayanan melakukan kajian ulang kondisi
terhadap rujukan balik dari medis sebelum menindaklanjuti umpan
FKRTL balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
22 Dokter/dokter gigi penanggung jawab

pelayanan melakukan tindak lanjut
terhadap rekomendasi umpan balik
rujukan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)
23 Monitoring dalam proses rujukan balik

harus di catat dalam form monitoring. (D)
Page 60 BAB III

Fakta dan Analisis
3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
24 3.8.1 Tata kelola Penyelenggaraan rekam medis yang

penyelenggaraan rekam meliputi a sampai dengan I termasuk
medis dilakukan sesuai riwayat alergi obat, dilakukan sesuai
dengan dengan kebijakan dan prosedur yang
ketentuan peraturan ditetapkan. (D, O, W) a. Registrasi pasien
perundang-undangan. b. Pendistribusian rekam medis
c. Isi rekam medis dan pengisian informasi
klinis
d. Pengolahan data dan pengkodean
e. Klaim pembiayaan
f. Penyimpanan rekam medis
g. Penjaminan mutu
h. Pelepasan informasi kesehatan
i. Pemusnahan rekam medis
25 Rekam Medis diisi secara lengkap dan

dengan tulisan yang terbaca serta harus
dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
Dokter, Dokter Gigi dan atau Tenaga
Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis dilakukan
koreksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D, O, W)
Page 61 BAB III

Fakta dan Analisis
3.9 Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
26 3.9.1 Pelayanan Kepala Puskesmas menetapkan nilai

laboratorium dikelola sesuai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
dengan kebijakan dan jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
prosedur yang ditetapkan. nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
27 Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia sesuai dengan jenis pelayanan
yang ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
28 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium

yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
29 Dilakukan pemantapan mutu internal dan

pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

waktu pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium. (D,W)
Page 62 BAB III

Fakta dan Analisis
3.10 Penyelenggaraan Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
31 3.10.1 Pelayanan Tersedia daftar formularium obat

kefarmasian dikelola sesuai puskesmas. (D)
dengan kebijakan dan
prosedur
yang ditetapkan
32 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi

dan bahan medis habis pakai oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
33 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan

farmasi klinik oleh tenaga kefarmasian
ditetapkan. (D,O,W)
34 Dilakukan kajian resep dan pemberian

obat dengan benar pada setiap pelayanan
pemberian obat (D, O, W)
35 Dilakukan edukasi pada setiap pasien

tentang indikasi dan cara penggunaan
obat. (D,O,W)
36 Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana diperlukan, dan dapat diakses
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau dan diganti tepat
waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)

ketersediaan obat, kesesuaian peresepan
dengan formularium. (D,W)
Page 63 BAB III

Status
Target
Dokumen/ Data PJ penyelesaian per
Rekomendasi / Strategi Kegiatan yang waktu Keteran
dukung yang Pelaksan tanggal …..(Belum
Pemenuhan akan dilakukan penyelesaia gan
harus dipenuhi a dilakukan, dalam
n
proses, tuntas)
an dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Page 64 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 65 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 66 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 67 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 68 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
i fasilitas kesehatan tingkat pertama
Page 69 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
Page 70 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
n.
Page 71 BAB III

Status
Target
n
proses, tuntas)
n.
Page 72 BAB III

BAB 4. Program
Prioritas Nasional (PPN)
Fakta dan Analisis
Data dukung/ Bukti

4.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting
4.1.1. Pencegahan dan Ditetapkannya indikator dan target kinerja

penurunan stunting stunting disertai analisis capaiannya
direncanakan, (R,D,W)
dilaksanakan,
1 dipantau dan dievaluasi
dengan melibatkan lintas
program, lintas
sektor dan pemberdayaan
masyarakat.
Ditetapkan program pencegahan dan
penurunan stunting. (R)
Kegiatan pencegahan dan penurunan

stunting dalam bentuk intervensi gizi
spesifik dan sensitif dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan
4 kerangka acuan yang telah ditetapkan. (D,
O, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program pencegahan dan penurunan
stunting (D, W).
Dilakukan pencatatan dan pelaporan

sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
(R,D)
Page 73 BAB IV
Fakta dan Analisis
4.2. Penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian Bayi (AKB).
4.2.1. Puskesmas Ditetapkannya indikator dan target kinerja

melaksanakan pelayanan pelayanan kesehatan ibu, bayi dan balita
kesehatan ibu hamil, yang disertai capaian dan analisisnya.
7 pelayanan (R,D)
kesehatan ibu bersalin,
pelayanan kesehatan masa
sesudah
melahirkan dan pelayanan Ditetapkan program penurunan AKI dan
8 kesehatan bayi baru lahir. AKB. (R, D, W)
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan

prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar alat kegawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan
9 standar dan dikelola sesuai dengan
prosedur. (R,D, O, W)
Dilakukan pelayanan kesehatan pada

masa hamil, masa persalinan, masa
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
termasuk kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
rujukan pada kasus komplikasi sesuai
10 dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan. (R, D, W)
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai

dengan kebijakan, pedoman/panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang telah
11 ditetapkan. (R,D, O, W)
Kegiatan penurunan AKI dan AKN

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana kegiatan yang disusun
12 bersama lintas program dan lintas sektor.
(D, W)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program penurunan AKI dan AKN
termasuk pelayanan kesehatan pada masa
13 hamil, persalinan dan bayi baru lahir di
Puskesmas. (D, W)

14 (R,D)
4.3. Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
4.3.1. Program imunisasi Ditetapkannya indikator dan target kinerja

direncanakan, imunisasi yang disertai capaian dan
dilaksanakan, dipantau analisisnya. (R,D)
dan
15 dievaluasi dalam upaya
peningkatan capaian
cakupan dan mutu
imunisasi.
Ditetapkan program Imunisasi. (R, D, W)
16
Page 74 BAB IV
dan
dievaluasi dalam upaya
peningkatan capaian
cakupan dan mutu
imunisasi. Fakta dan Analisis
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan

kebutuhan program imunisasi. (D,O,W)
17
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk

memastikan rantai vaksin dikelola sesuai
dengan prosedur. (R,D, O, W)
18
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu

imunisasi dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan
prosedur yang telah ditetapkan bersama
lintas program dan lintas sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan dan
19 kerangka acuan yang telah ditetapkan.
(R,D, W)
Dilakukan pemantauan, dan evaluasi serta

tindaklanjut upaya perbaikan program
imunisasi. (D, W)
20

(R,D)
21
Page 75 BAB IV
Fakta dan Analisis
4.4. Program Penanggulangan Tuberkulosis
22 4.4.1. Puskesmas Ditetapkannya indikator dan target kinerja

melaksanakan pelayanan pengendalian tuberkulosis yang disertai
kepada pengguna layanan capaian dan analisisnya. (R,D)
TB
mulai dari penemuan kasus
TB kepada orang yang
terduga TB,
penegakan diagnosis,
penetapan klasifikasi dan Ditetapkan rencana program
tipe pengguna penanggulangan tuberkulosis. (R)
layanan TB, tata laksana
23 kasus terdiri dari
pengobatan pengguna
layanan beserta
24 pemantauan dan Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas
evaluasinya. yang terdiri dari dokter, perawat, analis
laboratorium dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT

disediakan sesuai dengan kebutuhan
program serta dikelola sesuai dengan
25 prosedur (R,D, O, W)
26 Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis

mulai dari diagnosis, pengobatan,
pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
sesuai dengan, kebijakan,
pedoman/panduan dan prosedur yang
telah ditetapkan. ( R,D, O, W).
Program penanggulangan tuberkulosis

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang disusun bersama
lintas program dan lintas sektor. (D, W)
27
28 Dilakukan pencatatan dan pelaporan

(R,D)
Page 76 BAB IV
Fakta dan Analisis
4.5. Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya
4.5.1. Program pencegahan Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian

dan pengendalian penyakit Penyakit Tidak Menular yang disertai
tidak menular serta capaian dan analisisnya. (R,D,W)
29 faktor resikonya
direncanakan,
dilaksanakan, dipantau
dan
ditindaklanjuti.
30 Ditetapkan program pengendalian
Penyakit Tidak Menular termasuk rencana
peningkatan kapasitas tenaga terkait
P2PTM. (R, D, W)
Kegiatan pengendalian penyakit tidak

menular dikoordinasikan dan
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
telah disusun bersama Lintas program dan
Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka acuan
31 yang telah ditetapkan. (D, O, W)
32 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan

pemeriksaan PTM di Posbindu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, O,
W)
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak

Menular secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan
panduan praktik klinis dan algoritma
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan
33 yang berkompeten. ( R,D, O, W)
34 Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan

program pengendalian penyakit tidak
menular. (D, W)

sesuai prosedur yang telah ditetapkan. (D)
35
Page 77 BAB IV
Status penyelesaian
Dokumen/Data per tanggal …..
Rekomendasi / Kegiatan yang akan Target waktu PJ Pelaksana (Belum
dukung yang harus dilakukan, Ket
Strategi Pemenuhan dilakukan penyelesaian
dalam proses,
dipenuhi
tuntas)
Page 78 BAB IV
Status penyelesaian
Rekomendasi / Kegiatan yang akan Target waktu PJ Pelaksana (Belum Ket
dukung yang harus dilakukan,
Strategi Pemenuhan dilakukan penyelesaian dalam proses,
dipenuhi
tuntas)
Page 79 BAB IV
Status penyelesaian
dipenuhi
tuntas)
Page 80 BAB IV
Status penyelesaian
dipenuhi
tuntas)
Page 81 BAB IV
Status penyelesaian
dipenuhi
tuntas)
Page 82 BAB IV
BAB 5. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
Data dukung/ Bukti Rekomendasi / Strategi dukung yang harus Kegiatan yang
No Standar dan Kriteria Elemen Penilaian Jawaban Puskesmas Verifikasi Pemenuhan akan dilakukan
Sesuai Standar Tidak Sesuai dipenuhi
5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
1 5.1.1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas membentuk Tim Mutu

menetapkan Penanggunga sesuai dengan persyaratan dilengkapi
jawab Mutu, Tim Mutu dan dengan uraian tugas dan menetapkan
Program Peningkatan Mutu program peningkatan mutu (R, W)
Puskesmas
2 Puskesmas bersama Tim Mutu

mengimplementasikan dan mengevaluasi
program peningkatan mutu (D, W)
Tim Mutu menyusun program

peningkatan mutu dan melakukan tindak
lanjut upaya peningkatan mutu secara
berkesinambungan (D, W)
Program peningkatan mutu

dikomunasikan kepada lintas program dan
lintas sektor, serta dilaporakan secara
berkala kepada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan daerah kabupaten/kota
ditetapkan (D,W)
3 5.1.2. Kepala Puskesmas Terdapat kebijakan tentang indikator

dan tim atau petugas yang mutu Puskesmas yang dilengkapi dengan
diberi tanggung jawab profil indikator (R)
untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
berkomitmen untuk
membudayakan
peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui
4 pengelolaan indikator Dilakukan pengukuran indikator mutu
mutu. sesuai profil indikator (D, W)
5 Dilakukan evaluasi terhadap upaya

peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan tindak lanjut dari rencana
perbaikan
7 5.1.3 Dilakukan validasi Dilakukan validasi data terhadap hasil

dan analisis hasil pengumpulan data indikator sebagaimana
pengumpulan data diminta pada pokok pikiran (D, O, W)
indikator
mutu sebagai bahan
pertimbangan dalam
pengambilan keputusan
untuk peningkatan mutu
Puskesmas dan kinerja
8 Dilakukan analisis data seperti yang
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W)

berdasarkan hasil analisis dalam bentuk
program peningkatan mutu (R, D, W)
Page 83 BAB V
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
Data dukung/ Bukti Rekomendasi / Strategi Kegiatan yang
No Standar dan Kriteria Elemen Penilaian Jawaban Puskesmas dukung yang harus
Sesuai Standar Tidak Sesuai Verifikasi Pemenuhan dipenuhi akan dilakukan
Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap program peningkatan mutu
pada huruf c (D, W)
Dilakukan pelaporan indikator mutu

kepada kepala puskesmas dan dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota sesuai
denga prosedur yang telah ditetapkan (D,
W)
Page 84 BAB V
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
10 5.1.4. Peningkatan Mutu Terdapat bukti Puskesmas telah

dicapai dan dipertahankan. mengujicobakan rencana peningkatan
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2
(D,W)
11 Terdapat bukti Puskesmas telah

melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil uji coba perbaikan. (D.W)
12 Keberhasilan program peningkatan mutu

di Puskesmas dikomunikasikan dan
disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan
program peningkatan mutu (D, W)
Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali (D, W)
5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta m
13 5.2.1 Risiko dalam Disusun program manajemen risiko untuk

penyelenggaraan berbagai ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W)
upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan,
keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan
diidentifikasi dan dianalisis
14 Tim Mutu Puskesmas memandu

penatalaksanaan risiko (D, W)
Dilakukan identifikasi, analisis dan

evaluasi risiko yang dapat terjadi di
Puskesmas yang didokumentasikan dalam
daftar resiko (D,W)
Disusun profil risiko yang merupakan

risiko prioritas berdasar evaluasi terhadap
hasil identifikasi dan analisis risiko yang
ada pada daftar risiko yang memerlukan
penanganan lebih lanjut (D, W)
15 5.2.2 Puskesmas Disusun rencana penanganan risiko yang

melaksanakan diintegrasikan dalam perencanaan tingkat
penatalaksanaan risiko Puskesmas sebagai upaya untuk
sesuai ketentuan yang meminimalkan dan/atau memitigasi risiko
berlaku (D)
16 Tim Mutu Puskesmas membuat

pemantauan terhadap rencana
penanganan (D, W)
17 Dilakukan pelaporan kepada Kepala

Puskesmas dan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota serta lintas
program dan lintas sektor terkait (D, W)
Page 85 BAB V
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
18 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan)
minimal setiap setahun sekali pada proses
berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)
Page 86 BAB V
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
5.3 Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan pasien
19 5.3.1 Proses Identifikasi Dilakukan identifikasi pasien sebelum

pasien dilakukan dengan dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
benar. pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diit, sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(R,D,O,W)
20 Dilakukan prosedur tepat identifikasi

apabila dijumpai kondisi khusus seperti
disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R,D,O,W)
21 5.3.2 Proses untuk Pemberian perintah secara verbal lewat

meningkatkan efektifitas telepon menggunakan teknik SBAR dan
komunikasi dalam TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D,W)
pemberian
asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
22 Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan

nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur,
dan dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.
(D,W,S)
23 Dilakukan komunikasi efektif pada proses

serah terima pasien yang memuat hal
kritikal dilakukan secara konsisten sesuai
dengan prosedur dan metode SBAR
dengan menggunakan formulir yang
dibatalkan (R,D,W,S)
24 5.3.3 Proses untuk Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai

meningkatkan keamanan dan obat dengan nama atau rupa mirip
terhadap obat-obat yang serta dilakukan pelabelan dan penataan
perlu obat yang perlu diwaspadai dan obat
diwaspadai ditetapkan dan dengan nama atau rupa mirip sesuai
dilaksanakan dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(R,D,O,W)
25 Dilakukan pengawasan dan pengendalian

penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert).
(D,O,W)
26 5.3.4 Proses untuk Dilakukan penandaan sisi operasi/

memastikan tepat pasien, tindakan medis secara konsisten oleh
tepat prosedur, tepat sisi pemberi pelayanan yang akan melakukan
pada tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
pasien yang menjalani yang ditetapkan. (R,O,W,S)
operasi/tindakan medis
ditetapkan dan
dilaksanakan.
27 Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar. (D, O, W)
28 Dilakukan penjedaan (time-out) sebelum

operasi/ tindakan medis untuk
memastikan semua pertanyaan sudah
terjawab atau meluruskan kerancuan. (O,
W)
Page 87 BAB V
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
41 5.3.5 Proses kebersihan Ditetapkan standar kebersihan tangan

tangan diterapkan untuk yang mengacu pada standar WHO (R)
menurunkan risiko infeksi
yang
terkait dengan pelayanan
kesehatan.
42 Dilakukan kebersihan tangan sesuai

dengan regulasi yang ditetapkan (D,O,W)
Page 88 BAB V
Fakta dan Analisis
Dokumen/Data
29 5.3.6 Proses untuk Dilakukan penapisan pasien dengan risiko

mengurangi risiko pasien jatuh sesuai dengan kebijakan dan
jatuh disusun dan prosedur serta dilakukan upaya untuk
dilaksanakan mengurangi risiko tersebut (R,O,W,S)
30 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D, W).
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
31 5.4.1 Dilakukan pelaporan, Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden

dokumentasi, analisis akar sesuai dengan kebijakan dan prosedur
masalah, dan penyusunan yang ditetapkan kepada tim keselamatan
tindakan korektif sebagai pasien dan kepala puskesmas yang
upaya perbaikan, dan disertai dengan analisis, investigasi
pencegahan potensi insiden, dan tindak lanjut terhadap
insiden keselamatan insiden. (R,D,W)
pasien.
32 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D,O,W)
33 5.4.2 Tenaga kesehatan Dilakukan pengukuran budaya

pemberi asuhan berperan keselamatan pasien dengan melakukan
penting dalam survei budaya keselamatan pasien yang
memperbaiki perilaku menjadi acuan dalam program budaya
dalam pemberian keselamatan (D,W)
pelayanan yang
mencerminkan
budaya mutu dan budaya
keselamatan.
34 Puskesmas membuat sistem untuk

mengidentifikasi dan menyampaikan
laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat
diterima" dan upaya perbaikannya (D,w)
5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
35 5.5.1 Regulasi dan program Puskesmas menyusun rencana dan

pencegahan dan melaksanakan program PPI secara
pengendalian infeksi komprehensif dalam penyelenggaraan
dilaksanakan oleh seluruh pelayanan di puskesmas. (R, D)
karyawan Puskesmas
secara komprehensif
untuk mencegah dan
meminimalkan risiko
terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan
36 kesehatan. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak
lanjut dan pelaporan terhadap
pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan.
(D, W)
37 5.5.2 Dilakukan identifikasi Dilakukan identifikasi dan kajian risiko

berbagai risiko infeksi infeksi terkait dengan penyelenggaraan
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas. (D,W)
pelayanan sebagai dasar
untuk menyusun dan
menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko
tersebut.
Page 89 BAB V
5.5.2 Dilakukan identifikasi Fakta dan Analisis
berbagai risiko infeksi
dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai dasar Dokumen/Data
untuk menyusun dan Data dukung/ Bukti Rekomendasi / Strategi Kegiatan yang
menerapkan strategi Sesuai Standar Tidak Sesuai Verifikasi Pemenuhan dipenuhi akan dilakukan
untuk mengurangi risiko
tersebut.
38 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan a)
sampai c) di dalam pokok pikiran. (D,W)
39 5.5.3 Puskesmas Terdapat bukti penerapan dan

mengurangi risiko infeksi pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
yang terkait dengan standar sesuai pokok pikiran angka (1)
pelayanan sampai dengan angka (9) sesuai prosedur
kesehatan perlu yang ditetapkan . (R,D,O,W)
melaksanakan dan
mengimplementasikan
program
PPI, untuk mengurangi
risiko infeksi baik bagi
pasien, petugas,
40 keluarga pasien, Jika ada pengelolaan pada pokok
masyarakat maupun pikiranangka (6) sampai dengan angka (8)
lingkungan. yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar
mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
41 5.5.4 Puskesmas Dilakukan edukasi kebersihan tangan

melakukan upaya pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien
kebersihan tangan sesuai dan keluarga pasien. (D,W)
standar
42 Sarana dan prasarana untuk kebersihan

tangan tersedia di tempat pelayanan (O)

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan
secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan (D, W)
44 5.5.5 Dilakukan upaya Dilakukan identifikasi penyakit infeksi

pencegahan penularan yang ditularkan melalui transmisi airborne
infeksi dengan penerapan dan prosedur atau tindakan yang dilayani
kewaspadaan berdasar di Puskesmas yang menimbulkan
transmisi dalam proses aorolisasi serta upaya pencegahan
penyelenggaraan penularan infeksi melalui transmisi
pelayanan pasien yang airborne dengan pemakaian APD,
dapat ditularkan melalui penataan ruang periksa, penempatan
transmisi pasien, ataupun transfer pasien sesuai
dengan regulasi yang disusun. (R,O,W)

terhadap hasil pemantauan terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D,W)
46 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan

proses untuk menangani terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi di
outbreak infeksi Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas.
baik di Puskesmas maupun di (D,W)
wilayah kerja Puskesmas
47 Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan

penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap
pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan
regulasi yang disusun (D.W)
Page 90 BAB V
Status penyelesaian per
Target waktu PJ tanggal …..(Belum dilakukan,
penyelesaian Pelaksana Ket
dalam proses, tuntas)
Page 91 BAB V
Target waktu PJ
tanggal …..(Belum dilakukan, Ket
penyelesaian Pelaksana dalam proses, tuntas)
Page 92 BAB V
Target waktu PJ
an mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
Page 93 BAB V
Target waktu PJ
Page 94 BAB V
Target waktu PJ
Page 95 BAB V
Target waktu PJ
Page 96 BAB V
Target waktu PJ
pelayanan kesehatan
Page 97 BAB V
Target waktu PJ
Page 98 BAB V

BAB I. Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I. Kepemimpinan Dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I.

Fakta dan Analisis

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

3 Rencana Lima Tahunan disusun dengan

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun

7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

8 1.1.2 Masyarakat sebagai Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban

10 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

11 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik

13 Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

14 Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

15 1.2.2 Kebijakan, Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas

16 Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan,

17 1.2.3 Jaringan pelayanan Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan

18 Disusun dan dilaksanakan program pembinaan

19 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

20 1.2.4 Puskesmas menjamin Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan,

21 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

23 Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan

24 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

26 Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai

27 Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

28 1.3.3 Setiap pegawai Ditetapkan dan tersedia kelengkapan isi file

29 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara

31 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

32 1.3.5 Puskesmas Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan,

33 Dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala

34 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi

35 Dilakukan konseling dan tindak lanjut terhadap

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

38 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan

39 1.4.2 Puskesmas Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung,

40 Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala meliputi

41 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara

42 Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

43 1.4.3 Inventarisasi, Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya

44 Pengolahan limbah B3 sesuai standar

45 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan

46 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

47 1.4.4 Puskesmas menyusun, Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana

49 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi

50 Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan

51 1.4.5 Puskesmas menyusun, Dilakukan program pencegahan dan

53 Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

54 Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi

55 1.4.6 Puskesmas menyusun Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai

57 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

58 1.4.7 Puskesmas menyusun Dilaksanakan program pengelolaan sistem utilitas

59 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama

60 1.4.8 Puskesmas menyusun Ada rencana program pendidikan Manajemen

61 Dilaksanakan program pendidikan Manajemen

62 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Data dukung/ Bukti Rekomendasi /

1.5 Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan secara periodik.