PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
Jalan Pandanaran Nomor 156,Boyolali 57311, Propinsi Jawa Tengah
Telp. (0276) 321009, Faks.( 0276 ) 325847, e-mail : dinkes@boyolali.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR : 810/4693/13/2017

TENTANG
PENERIMAAN PEGAWAI NON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DINAS
KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI
TAHUN 2017

I. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5340);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005
Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578);
7. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2007 tentang pengelolaan Keuangan
Daerah Kabupaten Boyolali (Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali
Tahun 2007 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali
Nomor 93), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Boyolali Nomor 7 Tahun 2016 (Lembaran Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Boyolali Nomor 174);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 16 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Boyolali
(Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 16,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 183);
9. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 23 Tahun 2016 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali Tahun
Anggaran 2017, tanggal 23 Desember 2016 (Lembaran Daerah Tahun
2016 Nomor 23);
10. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun Anggaran 2017, (Lembaran Daerah Tahun 2017 Nomor
11);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor
21 Tahun 2011 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 310);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang
Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 61);
13. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 56 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal Pusat Kesehatan Masyarakat Kabupaten Boyolali
(Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2014 Nomor 56);
14. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 25 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali Yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2015 Nomor 25);
15. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pedoman
Pengelolaan Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Pada Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali Yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor
8);
16. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 41 Tahun 2016 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali Tahun
Anggaran 2017 (Berita Daerah Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor
41);
 17. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 23 Tahun 2017 tentang Penjabaran
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Boyolali Tahun Anggaran 2017 (Berita Daerah Kabupaten Boyolali
Tahun 2017 Nomor 23);
18. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 56 Tahun 2016 tentang Uraian Tugas
Jabatan Eselon Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali (Berita Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun 2016 Nomor 56);
19. Surat Keputusan Bupati Boyolali Nomor : 810/574 Tahun 2017 tentang
Persetujuan Alokasi Formasi Kebutuhan Pegawai Non Pegawai Negeri
Sipil pada Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali Tahun 2017;

20. Surat Keputusan Bupati Boyolali Nomor : 800/495 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Tim Pengadaan Pegawai Non PNS pada Unit Pelaksana
Teknis Dinas Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten
Boyolali Tahun 2017;

II. FORMASI JABATAN, KUALIFIKASI PENDIDIKAN DAN JUMLAH

KEBUTUHAN SERTA KODE FORMASI

FORMASI KODE
NO KUALIFIKASI JUMLAH
JABATAN FORMASI TEMPAT FORMASI
A. TENAGA KESEHATAN
Puskesmas Sawit 2, Teras,
Simo, Boyolali 1, Juwangi,
Dokter
1 Dokter Umum 10 DU - A1 Cepogo, Musuk 1,
Umum
Ngemplak, Kemusu 1,
Mojosongo
Puskesmas Karanggede,
Ampel 2, Boyolali 3,
2 Dokter Gigi Dokter Gigi 6 DG A2
Wonosegoro 2, Kemusu 1,
Kemusu 2
Puskesmas Simo, Ampel 1,
D III
5 DK A3 Wonosegoro 1, Kemusu 1,
Keperawatan
Nogosari
SI Puskesmas Simo, Sambi 1
3 Perawat 2 SK - A3
Keperawatan
SI Puskesmas Andong
Keperawatan 1 SKN A3
+ Ners
Puskesmas Ampel 1,
D III Karanggede, Cepogo,
4 Bidan 11 DB A4
Kebidanan Wonosegoro 2, Kemusu 1,
Andong, Nogosari
Puskesmas Ampel 1,
D III
5 Fisioterapi 5 DF A5 Juwangi, Cepogo,
Fisioterapi
Wonosegoro 1, Klego 1
Pranata D III Analis Puskesmas Ngemplak,
6 2 DA A6
Laboratorium Kesehatan Andong
Puskesmas Sawit 2, Ampel
1, Musuk 2, Juwangi,
Karanggede, Cepogo,
S I Farmasi +
14 SF A7 Ngemplak, Wonosegoro 1,
Apoteker
7 Kefarmasian Wonosegoro 2, Kemusu 1,
Klego 1, Andong, Nogosari,
Sambi 1
D III Asisten Puskesmas Juwangi,
2 AA A7
Apoteker Andong
 Puskesmas Simo, Boyolali
1, Juwangi, Banyudono 2,
Teknis Perekam D III Perekam
8 10 RM A8 Ngemplak, Klego 1,
Medis Medis
Andong, Nogosari, Selo,
Mojosongo.
B. TENAGA TEKNIS / ADMINISTRATIF
S I Ekonomi Puskesmas Juwangi,
3 SA B9
Akuntansi Cepogo, Klego 2
Puskesmas Sawit 2, Teras,
Simo, Boyolali 1, Boyolali
3, Ampel 1, Ampel 2,
Musuk 1, Musuk 2,
Pengadministrasi
9 Banyudono 1, Banyudono
Umum D III
22 DA B9 2, Karanggede, Ngemplak,
Akuntansi
Wonosegoro 1,
Wonosegoro 2, Kemusu 1,
Kemusu 2, Klego 1,
Nogosari, Sambi 1, Selo,
Mojosongo.
D III Teknik Puskesmas Nogosari.
10 Informatika 1 DT B10
Informatika
JUMLAH 94

III. PERSYARATAN

1. Persyaratan Umum
a. Surat Permohonan Lamaran Pekerjaan, memuat data antara lain :
Nama lengkap
Jenis kelamin
Tempat/ Tanggal lahir
Alamat lengkap sesuai KTP
Nomor telepon rumah/ HP
Mencantumkan formasi yang dilamar beserta kode formasi.
b. Foto dengan background merah ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
c. Daftar Riwayat Hidup (DRH)
d. Foto copy KTP (Kartu Tanda Penduduk) yang legalisasi Kepala Desa/
Lurah setempat.
e. Foto copy Ijazah di legalisasi oleh pejabat yang berwenang.
f. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah.
g. Kartu Pencari Kerja (AK-1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat (asli)
h. Berkelakuan Baik dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian setempat (Polsek)
i. Surat Pernyataan bebas Narkoba dari RS Pemerintah.
Keterangan :
Untuk persyaratan umum pada nomor g s/d i dilampirkan setelah
lulus seleksi (dalam Pemberkasan)

2. Persyaratan Khusus
a. Menandatangani Surat Pernyataan Tidak Menuntut diangkat menjadi
CPNS/ PNS.
b. Surat Pernyataan Kesanggupan Kontrak Minimal 1 tahun.
c. Surat Pernyataan bersedia ditempatkan pada UPT Puskesmas
diseluruh wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.
d. Foto copy STR (Surat Tanda Regristrasi) di legalisasi oleh pejabat yang
berwenang atau Surat Keterangan dari pejabat yang berwenang.
 e. Surat Pernyataan bersedia membuat SIP (Surat Ijin Praktek) dan atau
sejenisnya bagi jabatan fungsional tertentu.
Keterangan :
Persyaratan huruf d dan e khusus untuk formasi Dokter Umum,
Dokter Gigi, Perawat, Bidan, Fisioterapi, Pranata Laboratorium,
Kefarmasian dan Teknis Perekam Medis.

IV. TATA CARA PENDAFTARAN

a. Surat Lamaran ditulis dengan tangan sendiri menggunakan tinta hitam

dan bermaterai dilampiri berkas persyaratan umum dan khusus serta
dimasukan dalam amplop folio dengan mencantumkan kode jenis
formasi di sudut kanan atas, ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Boyolali, dikirim via pos dengan alamat : PO.
BOX. 5000 / BOYOLALI 57311. Batas akhir lamaran tertanggal
cap/stempel Pos 2 Desember 2017.
b. Setiap pelamar hanya diperbolehkan mengajukan 1 (satu) jenis formasi.

V. JADWAL

1. Pengumuman
Hari : Kamis
Tanggal : 23 November 2017
Keterangan : - Papan Pengumuman Dinas Kesehatan Kab. Boyolali
- Website www.dinaskesehatan.boyolalikab.go.id
2. Pendaftaran
Hari : Kamis Sabtu
Tanggal : 30 November 2 Desember 2017
Keterangan : - Dikirim via pos dengan alamat Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali, PO.BOX.5000 / BOYOLALI
57311.
- Batas akhir lamaran tertanggal cap/stempel Pos 2
Desember 2017
3. Pengumuman Peserta Lulus Seleksi Adminitrasi
Hari : Rabu
Tanggal : 6 Desember 2017
Keterangan : Website www.dinaskesehatan.boyolalikab.go.id
4. Pemberitahuan Tempat Pelaksanaan Ujian Tulis dan Pengunduhan
Kartu Ujian Tulis
Hari : Kamis
Tanggal : 7 Desember 2017
Keterangan : Website www.dinaskesehatan.boyolalikab.go.id
5. Pelaksanaan Ujian Tulis
Hari : Jumat
Tanggal : 8 Desember 2017
Keterangan : - Ujian Seleksi Kompetensi Dasar dan Tes Psikologi
- Alat tulis : Bollpoint dan Pensil 2B
6. Pengumuman Ujian Tulis
Hari : Senin
Tanggal : 11 Desember 2017
Keterangan : Website www.dinaskesehatan.boyolalikab.go.id
7. Ujian Wawancara dan Ketrampilan
Hari : Selasa - Rabu
Tanggal : 12 13 Desember 2017
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali
Keterangan : Jadwal dilihat pada Website
www.dinaskesehatan.boyolalikab.go.id
 8. Pengumuman Lulusan Penerimaan
Hari : Jumat
Tanggal : 15 Desember 2017
Keterangan : Website www.dinaskesehatan.boyolalikab.go.id
9. Pemberkasan
Hari : Rabu
Tanggal : 20 Desember 2017
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten

VI. LAIN-LAIN

a. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Tim Pengadaan

Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil dan tidak dapat diminta kembali.
b. Surat lamaran yang dikirimkan sebelum tanggal pengumuman
pendaftaran ini dinyatakan tidak termasuk sebagai calon peserta seleksi
penerimaan ini.

Boyolali, November 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOYOLALI

Dr. RATRI S. SURVIVALINA, MPA

Pembina Tingkat I
NIP. 19711009 200212 2 006
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT DIANGKAT MENJADI CPNS / PNS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menuntut diangkat menjadi

CPNS (Calon Pegawai Negeri Sipil)/ PNS (Pegawai Negeri Sipil).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

, .. 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONTRAK MINIMAL 1 (SATU) TAHUN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk melaksanakan

kontrak minimal 1 (satu) tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

, .. 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DITEMPATKAN PADA UPT PUSKESMAS
DI SELURUH WILAYAH DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk ditempatkan pada

UPT Puskesmas diseluruh wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

, .. 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBUAT SIP (SURAT IJIN PRAKTIK)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
No. KTP :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk membuat SIP (Surat
Ijin Praktik) sesuai penempatan UPT Puskesmas wilayah Dinas Kesehatan
Kabupaten Boyolali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

, .. 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000,-