BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Megang

Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota Kota Lubuklinggau
Provinsi : Sumatera Selatan
Tanggal SA : 20 Juli 2023
Petugas : dr Jeanita Sri Purba ,

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan Puskesmas
mulai dari perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga
evaluasi kinerja Puskesmas. (R)
1.1 1.1.1 a 10
Ada SK Nomor 445/008/SK/UPT-PKM-MG/2021
tentang Peraturan Internal UPT Puskesmas
Megang,yang berisi visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan penyelenggaraan
Puskesmas, ada SK tentang struktur Organisasi dan
kebijakan penyelenggaraaan puskesmas Megang Nomor
445/ /SK/UPT-PKM-MG/2023

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. (R, D, W)
b 10
Ada SK Jenis Jenis pelayanan Nomor 445/11/SK/UPT-
PKM-MG/2023, ada dokumen rapat pembahasan
evaluasi akhir tahun, indentifikasi dan analisis
berdasarkan capaian kinerja masukan harapan
kebutuhan masyarakat sebagaimana 2.1.1.a, notulen
berbunyi penyesuaian dengan peraruran permenkes .
istilah poli menjadi pelayanan kesehatan seperti
pelayanan kesehatan keluarga, (W) :kepala puskesmas
dan pelaksana harian tata usaha dapat menjelaskan
tentang proses analisa harapan kebutuhan

Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan
berdasarkan pada rencana strategis dnas kesehatan
daerah kabupaten/ kota. ( R, D,W)
c 10
Ada Rencana lima tahun Dinas kesehatan 2018-2023,
ada Realita Puskesmas megang 2018-2023, (D) ada
rapat evaluasi akhir tahun 2018 membahas renstra
2018, ada rapat lintas sektor, lengkap dengan UANG,
Ada surat kepala dinas tentang perubahan restra
tentang anggaran rencana perubahan ( BOK/JKN )
(W)Kepala puskrsmas , Pelaksana Harian TU , Tim
Manajemen dapat menjelaskan dengan baik
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan
melibatkan lintas program dan lintas sektor,
berdasarkan rencana lima tahunan Puskesmas, hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, dan hasil
d analisis data kinerja. (R, D, W).
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Puskesmas
disusun bersama lintas program sesuai dengan alokasi
anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan daerah
e kabupaten/ kota. (R, D, W)
Ada Draf RUK Tahun 2024, Ada RUK 2023 ditetapkan
didesember 2022, ada rapat pembahasan perubahan
10
RUK (D) ada Rapat pembahasan perubahan 2022 -
2023 dengan dokumen bukti UANG , ( W ) Kepala
Puskesmas, Pelaksanaan Harian, Tim
Manajenen/keuangan dapat menjelaskan dengan Baik
ada SK /SE pemberlakuan RPK Tahunan 2022-2023,
ada UANG pembahasan RPK pergeseran ,dan perubahan
tahun 2022 , 2023 (Dokumen Masih terpisah pisah ) ( W
5 ) Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Harian Tu, Tim
Manajenen/keuangan menjelaskan dengan baik

Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan disusun sesuai

dengan rencana pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja bulanan. (R, D,
f W)
Apabila ada perubahan kebijakan pemerintah dan/
atau pemerintah daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
g 10
Belum ada surat edaran RPK Bulanan tapi sudah ada
5 Daftar RPK Bulanan dalam Notulen tanda tangan
kampus sesuai dengan minilokakarya bulanan, ada
dokumen hasil , ada hasil capaian kinerja BUlanan
UKP, UKM, tahun 2022-2023
Ada surat edaran pembahasan baik dari pemerintah
daerah dalam rangka perubahan dan pergeseran
anggaran (D) ADa Uang( W ) Kepala Puskesmas,
Pelaksanaan Harian Tu, Tim Manajenen/keuangan
menjelaskan dengan baik

Ditetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban pasien

1.1.2 a 0
(R)

Dilakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien

serta jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh
b Puskesmas kepada pengguna layanan dan kepada 0
petugas dengan menggunakan strategi komunikasi yang
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kepatuhan

petugas dalam implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien, dan hasil sosialisasi jenis-jenis
c pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 0
pengguna layanan (D, O, W).
 Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik
pengguna layanan dan pengukuran kepuasan pasien
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna
layanan maupun tindak lanjutnya yang
d didokumentasikan sesuai dengan aturan yang telah 0
ditetapkan dan dapat diakses oleh publik (R, D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan penanggung jawab dan

koordinator pelayanan Puskesmas sesuai struktur ada SK Nomor 445/ 20/ SK/ UPT -MG/2022 Tentang
1.2 1.2.1 a organisasi yang ditetapkan (R). 5 Penanggunag jawab Dan Koordinator pelayananan
tahun 2022, ada sk perubahan penetapan pj 2023
( belum dibuat )
Ditetapkan kode etik perilaku yang berlaku untuk ada SK Nomor 445/ 26/ SK/ UPT -MG/2022 Tentang
seluruh pegawai yang bekerja di Puskesmas serta Kode Etik Prilaku tahun 2022, (D )Ada hasil Evaluasi
dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaannya dan kode Etik Prilaku dan tindak lanjut yang belum Prilaku
b 5
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W). ( (W ) Kepala Puskesmas, Tata Laksana Harian , dan PJ
Kode etik dapat Menjelaskan

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam ada SK Nomor 445/25/ SK/ UPT -MG/2022 Tentang
pendelegasian wewenang manajerial dari kepala Pendelegasian wewenang man , SOP Belum Ada ( D)
Puskesmas kepada penanggung jawab upaya, dari
penanggung jawab upaya kepada koordinator
c 0
pelayanan, dan dari koordinator pelayanan kepada
pelaksana kegiatan (R, D).

Ditetapkan pedoman tata naskah Puskesmas (R).

1.2.2 a 10
Ditetapkan kebijakan, pedoman/panduan, prosedur,
dan kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM
serta penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan
kefarmasian yang didasarkan pada ketentuan peraturan
perundang-undangan dan/atau berbasis bukti ilmiah
terkini (R, W).
b 0
ada SK Nomor 445/25/ SK/ UPT -MG/2022 Tentang
pedoman tata naskah puskesmas
ada SK Nomor 445/18/ SK/ UPT -MG/2022 Tentang
Pedoman /panduan , SOP, KAK Laboratorium, ada SK
Nomor 445/ 29 / SK/ UPT -MG/2022 Tentang
Pedoman /panduan , SOP, KAK Penyelenggaraan
Farmasi,Nomor 445/ 75 / SK/ UPT -MG/2022 Tentang
Pedoman /panduan , SOP, KAK , Audit Internal ,
Nomor 445/ 54 / SK/ UPT -MG/2022 Tentang
Pedoman /panduan , SOP, KAK UKM (W )Pelaksanaan
Harian TU, Pelaksana PJ Informasi Dapat Menjelaskan
Proses
 Dilakukan pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(R, D, O, W).
c 5
Ditetapkan indikator kinerja pembinaan jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas (R).
1.2.3 a 0
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring
di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
b koordinasi dan/atau rujukan di bidang upaya
kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program pembinaan
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam rangka mencapai indikator kinerja pembinaan
c dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas (R, D,
W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pencapaian indikator kinerja pembinaan jaringan
d pelayanan dan jejaring Puskesmas (D).
Dilaksanakan pengumpulan, penyimpanan, analisis
data, dan pelaporan serta distribusi informasi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
terkait sistem informasi Puskesmas (R, D, W).
1.2.4 a 0
Belum Ada pengendalian, penataan, dan distribusi
dokumen sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
, (D) Ada Buku Distribusi SOP Ada Buku Distribusi
SK, ( O ) Foto - Foto Penyusunan Map Dokumen ( W )
Pelaksana Harian Tata Usaha
Belum tertuang didalam SK Indikator Kinerja dan Mutu
Puskesmas namun Sudah Ada penilaian Jejaring dan
Jaringan Yang Dilakukan
Ada lembar indentifikasi jaringan pustu puskeslur,
jejaring, praktek bidan, rumah sakit , Ada Buku Data
10 Jejaring
0
Belum Ada SK , Ada Bukti Dokumen Suvervisi , Ada
rekapitulasi Indikator Kinerja Bulanan
Belum ada Evaluasi dan Hasil Tindak Lanjut , Belum
Ada UANG
0
Belum ada SK/ Pedoman Penyelenggaraan KMP ( 1.1.2.b
) ada SOP pengumpulan, penyimpanan, analisis data,
dan pelaporan serta distribusi informasi ( Dasar Hukum
Masih Salah ) (D ) ada Lembar Ceklist Laporan
Bulanan, Ada Buku Ekpedisi, ada Bukti Buku jejaring
dan jaringan , ada aplikasi Simpus ( Print Out ) Ada
Aplikasi Program Contoh ASIk, SiTB, SIHAT, E Kohort,
EKIN, Aspak , SiDMK, Pcare, Sisrute, IKP, INM ( Print
Out ), ( W ) Pelaksana Harian TU, Para Pj, Para
Koordinator Pelayanan,dan Pelaksana Kegiatan
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan sistem informasi Puskesmas secara
periodik (D, W).
b 0
Terdapat informasi pencapaian kinerja Puskesmas
melalui sistem informasi Puskesmas (D, O).
c 0
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan
penyelesaian bila terjadi dilema etik dalam pelayanan
1.2.5 1 UKP dan pelayanan UKM (R). 0
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan UKM (D, W).
2 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai
Puskesmas mendukung penyelesaian dilema etik dalam
pelayanan UKP dan pelayanan UKM dan telah
3 5
dilaksanakan sesuai regulasi (D, W).
Dilakukan analisis jabatan dan analisis beban kerja
sesuai kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan
1.3 1.3.1 a perundang-undangan (D, W). 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan dan kebutuhan
tenaga berdasar hasil analisis jabatan dan hasil analisis
beban kerja (D, W).
b 10
Ada Bukti Evaluasi Tindak Lanjut pengelolaan informasi
,belum sesuai cara pengukuran hasil evaluasi
datangnya dari mana, kelengkapan dan ketepatan
waktu pelaporan ( Bahan dasar data Tidak ada ) (W )
pelaksana Harian Tu , Pemegang SIMPUS
Ada Bukti Laporan Kinerja, Belum Ada Kebijakan
Distribusi Informasi Kinerja Melalui apa saja ( O ) Ada
PKP Tengah Tahun 2022, Ada PKP tahunan 2021, ada
RTM Tahun 2023
Belum Ada SK yang mencatum tentang Dilema ETik ,
namun sudah ada petugas pengaduan
(D )Ada Buku Pengaduan , Ada Lembar Persetujuan
/Penolakan Imunisasi , Ada bukti Pengaduan , laporan
monitoring dan evaluasi Kejadian dan pemecahan
dilema Etik ( W ) Kapus dapat menjelaskan tentan
dilema etik
Sudah ada bukti , dukungan dalam bentuk UANG
Rapat Bulananan Pembahasan dengan Kepala
puskesmas dengan Pj Pengaduan/ Umpan Balik
Ada Bukti Dokumen Rencana Kebutuhan Tahunan
Tahun 2022, 2023, belum ada bukti pembahasan
( UANG ) , Kapus Pe;lasana harian Tata Usaha ,dapat
menjelaskan dengan baik
Ada lembar Kebutuhan Pegawai berdasarkan bukti
Analisis , beban kerja, ada uraian jabatan dalam
Dokumen Renbut, Ada Dokumen kebutuahan tenaga,
Ada Aplikasi SIMDK ( Print Out ) ( W ) Kapus Dan
Pelaksana harian TU dapat menjelaskan dengan baik
 Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Ada lembar usulan kesehatan tahun 2022
baik dari jenis, jumlah maupun kompetensi sesuai menggunakan dana BOK , Pemenuhan tenaga
dengan peta jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, kesehatan tahun 2023 tercukupi
c W). 10

Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan kepada tim
kredensial dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan
d dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kredensial
dan/atau rekredensial sesuai ketentuan yang berlaku
(D, W).
Ada Surat Pengusulan Kredensialing , Ada bukti
pelaksanana Kredensialing oleh dinkes dilengkapin
dengan surat tugas dan sk Kredensialing, ada
10 permintaan hasil Kredensialing tahun 2022,

Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas pokok

1.3.2 a dan tugas tambahan untuk setiap pegawai (R). 10 Ada SK Kepala UPT Puskesmas Megang nomor 445/
4 / SK UPT.PKM -MG/ 2023
Ditetapkan indikator penilaian kinerja pegawai (R).
b 0

Dilakukan penilaian kinerja pegawai minimal setahun

sekali dan tindak lanjutnya untuk upaya perbaikan
c sesuai dengan mekanisme yang telah ditetapkan (R, D,
W).
Ditetapkan indikator dan mekanisme survei kepuasan
pegawai terhadap penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
d laboratorium, dan kefarmasian serta kinerja pelayanan
Puskesmas (R).
SOP penilaian kinerja melalui Ekin, ( D )Print Out
5 EKIN, Ada Rekap SKP Pegawai 2021-2022, sampai Juli
2023, Belum ada Rewart dan Punishment ( W )
Pelaksana Harian TU
Belum Ada indikator maupun mekanisme survey
kepuasan pegawai
0

Dilakukan pengumpulan data, analisis dan upaya

e perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan 0
pegawai sesuai kerangka acuan (R, D, W).

Tersedia informasi mengenai peluang untuk

meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga yang ada
1.3.3 a 10
di Puskesmas (D). ada leafleat Sekolah , ada surat dari dinas kesehatan
tentang ujian ukom, ada surat pelatihan dari dinkes
Ada dukungan dari manajemen bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas untuk memanfaatkan peluang
b 10
tersebut (R, W). Ada surat Tugas Mengikuti ujian UKOm , Ikuti Pelatihan
, ada surat tugas sekolah DEHASEn, Mitra Aldar
 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan terhadap
c hasil peningkatan kompetensi tersebut di tempat kerja 10
(R, D, W).
Ditetapkan dan tersedia isi dokumen kepegawaian yang
lengkap dan mutakhir untuk tiap pegawai yang bekerja
1.3.4 a di Pukesmas, serta terpelihara sesuai dengan prosedur 10
yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut secara periodik
terhadap kelengkapan dan pemutakhiran dokumen
kepegawaian (D, W).
b 5
Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai kerangka acuan
yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi pegawai (D, W).
b 5
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap
program K3 dan program K3 Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan program K3 (R, D, W).
1.3.6 a 0
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan pegawai
b sesuai dengan program yang telah ditetapkan oleh 5 bulan 5 ( W ) tim sebanyak 5 Orang yang dapat
kepala Puskesmas (R, D, W).
Ada Izin belajar , ada Laporan hasil penyelesaian
belajar, ada laporan hasil Pelatihan Masimg masimg
individu , ada SK sertifikat uji kompetensi
Belum Ada SK Penyelenggaraan KMP, Pedoman , Belum
Ada SOP penyimpanan kepegawaian (D ) Ada Maf
Individu File ke Pegawaian 9 W ) Pelaksana harian TU
Ada lembar cek list Kelengkapan kepegawaian
tahun2022-2-23, ada hasil Evaluasi , belum dilengkapi
dengan tindak lanjut tapi sudah ada tindak lanjut
dengan menambahkan file baru , belum dilakukan
secara periodik
Ada SK Nomor / SK/ PKM _MG?2023 tentang
Orientasi Pegawai , SOP Orientasi Pegawai, KAK
pergkegiatan orientasi masing masing pegawai baru
Orientasi ( D ) Laporan Hasil Orientasi masing Masing
Pegawai 2022 -2023
Ada bukti Evaluasi tahun 2021 , 2022
ada SK Nomor 445/ 20/ SK/ UPT -MG/2022 Tentang
Penanggunag jawab Dan Koordinator pelayananan
tahun 2022, ada sk perubahan penetapan pj 2023
( belum dibuat ) , ada program masih terpisah karena
pemahaman merupakan kegiatan MFK dan Belum ada
penetapannya, ( SK ) ( D ) Ada sebagian KAK ,
sebagian lagi masih terpisah di PPI, ASPak
(W )Koordinator K3 atu tim sebanyak 2 Orang yang
dapat menjelaskan secara baik
Ada RUK pelaksanan Pemeriksaan Kesehatan Berkala ,
ada laporan Kegiatan (D ) Ada hasil pemeriksaan berkal
menjelaskan secara baik
 Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai
sesuai dengan tingkat risiko dalam pelayanan (R, D, W).
c 5
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi,
kekerasan, atau cedera akibat kerja, dilakukan
d konseling dan tindak lanjutnya (D, W). 5 rekomendasi dari dokter
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK
serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap
1.4 1.4.1 a tahun berdasarkan identifikasi risiko (R). 5 belum Ada terintegrasi dengan Manajemen Resiko
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman
bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O,
b W). 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D,
c W). 0
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup
seluruh lingkup program MFK (D).
d 0
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
terhadap pelaksanaan program MFK (D).
e 0
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas
dan pekerja alih daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 0
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan (R, D, O,
W).
b 10
Ada RUK dan RPK 2022 pelaksanaan Imunisasi
pegawai, Ada RUK Sebagian sudah dilaksanakan , ( D )
Belum ada Bukti analisis ( W ) tim sebanyak 2 Orang
yang dapat menjelaskan secara baik
Ada Bukti Pelaksanaan Konseling Pada pegawai yang
terkena covid , ada buku konseling k3, belum ada
ada SK Nomor 445/ 39/ SK / UPT. PKM-MG /2022
tentang Pembentukan Tim MFK, Belum ada SK 1.2.1,
Ada Bukti Foto Kursi Roda , Pegangaan Tangan ,
kamar mandi , pengananga dijalur ( W ) PJ Mutu,
Koordinator MFK, Pasien
Belum ada
Belum ada
Belum ada
Belum ada SOP indentifikasi pengunjung, petugas,
pekerja alih jaya , belum ada penandaan petugas, ada
petugas Skrening tapi belum ditugaskan untuk
indentifikasi
Ada SOP Inspeksi fasilitas secara berkala tambahkan
dasar hukum surat keputusan tentang pedoman MFK ,
Belum ada Pedoman MFK (D ) ada bukti hasil
pemantauan lingkungan fisik puskesmas per hari dan
lapora perbulan, ada sisi TV , Ada Apar, Ada Alarm, Ada
Jalur Evakualasi , Ada titik kumpul , dan Tanda Tanda
dan Rambu rambu pintu darurat , ( W ) Koordinator
MFK
 Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara
berkala (D, O, W, S).
c 0
Belum ada
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi
terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi
d 0
(D, O, W).
Belum ada
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D).
1.4.3 a 10
ada daftar inventaris
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). Ada SOP Pengelolaan Limbah B 3 di puskesmas , belum
ada Pedoman MFK , belum (D ) Bukti Pelaksanaan
b 5 Program , ada jadwal pemantauan b3 , ada ceklis
pemantauan b3 per ruangan, ada MOU dengan pihak ke
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan 3 PT. Hijau Bhumi Khatulistiwa
perundang-undangan (D, O, W). belum ada izin IPAL, belum ada kelengkapan proses
c 0 perizinan IPAL, IPAL ada tidak ada berita acara, ada foto
IPAL, (w) ada perbaikan IPAL bulan mei, ada dokumen
SPPL
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan
B3 dan/atau limbah B3, dilakukan penanganan awal,
d pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya (D, O, W). 0 belum ada SOP Penggunaan Spilkid , ada spillkit di
Griya berlin, UGD, Labor dan Ruang Pemeriksaan
Khusus
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal
dan eksternal sesuai dengan letak geografis Puskesmas
1.4.4 a 0
dan akibatnya terhadap pelayanan (D).
Ada Indentifikasi Resiko Bencana , Gempa, Banjir ,
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, Belum ada Bukti Pelaksanaan manajemen kedaruratan
W). dan bencana A- G
b 0

Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap

manajemen kedaruratan dan bencana yang telah
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap
c selesai simulasi. (D, W). 0 Belum ada

Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan

dan bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi
d tahunan. (D). 0 Belum ada
 Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O,
1.4.5 a W).
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
terhadap alat deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta
b 0
keberfungsian alat pemadam api (D, O).
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap
c manajemen pengamanan kebakaran (D, W, S).
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
pengguna layanan, dan pengunjung di area Puskesmas
d (R, O, W).
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan
1.4.6 a ASPAK (D).
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam
mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
b 5
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat
c kesehatan secara periodik (R, D, O, W).
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan
1.4.7 a ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya (R, D).
b 0
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya
tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
(O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan
1.4.8 a keselamatan bagi petugas (R).
0
Belum ada
Belum Ada
0
Belum ada
0
Ada SK Tetapi Belum Terintegrasi
10 ada bukti kesesuaian inventarisasi, alkes puskesmas
dengan aspark ( Ada Print Out
Belum Ada pelatihan EKG ,hanya Ada Surat Pengusulan
, ada Ba Instalasi dan Uji alat Funsis pruduk
Hematologi Analezer dan Urine Analizer ( Petugas
Labor ) , ada OC dan Pelatihan Internal Penggunaaan
Internal , ADa Pelatihan Dopler , Ada Pelatihan Dijital
Timbangan dan laporan(W ) Petugas
Belum Pedoman , Ada SOP secara umum belum mudah
0 untuk dilakukan ,dasar Hukum Internal
10 ada bukti kesesuaian inventarisasi, alkes puskesmas
dengan aspark ( Ada Print Out
Belum Ada Pedoman MFK , ada SOP ,belum ada dasar
hukum internalnya ( D) Belum Ada, hanya ada cek list
pemeliharaan
10
Ada Sumber, Listrik, dan gas medik
10
Ada Koordinasi 1.3.3
 Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas Ada Pelatihan Kebakaran ada bukti Sertifakat. Ada
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W). Uang ( W) Kepala Puskesmas, Pelaksana Harian ,
b 0
Petugas yang mengikuti Pendidikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen
c 0
fasilitas dan keselamatan bagi petugas (D, W).

Ditetapkan kebijakan dan prosedur manajemen Ada SK Nomor Walikota Nomor 39 / KPTS /DINKES/
keuangan dalam pelaksanaan pelayanan Puskesmas 2023 tentang Pengelola Keuangan, Ada SK PJ 1.2.1,
1.5 1.5.1 a serta petugas pengelola keuangan Puskesmas dengan 5 Belum ada Panduan Keuangan , ada SOP tetapi belum
kejelasan tugas, tanggung jawab, dan wewenang (R). langkah kegiatan,

ada laporan kuangan bulanan, triwulan, semesteran/

Dilaksanakan pengelolaan keuangan sesuai dengan
tahunan 2022, 2023 (foto, 1 per tiap jenis) (w) pengelola
kebijakan dan prosedur manajemen keuangan yang
b 10 keuangan (3orang) dan kepala Puskesmas dapat
telah ditetapkan (D, O, W).
menjelaskan dengan baik

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas sesuai dengan

jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan
1.6 1.6.1 a 0
pemerintah pusat dan daerah (R).
belum ada lagi koordinasi
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian
terhadap kinerja Puskesmas secara periodik sesuai
b dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan, dan 0
hasilnya diumpanbalikkan kepada lintas program dan
lintas sektor (R, D, W).
Belum ada sk pengawasan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
c terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding 0
dengan Puskesmas lain (D, W).

Dilakukan analisis terhadap hasil pengawasan,

pengendalian, dan penilaian kinerja untuk digunakan
d dalam perencanaan kegiatan masing-masing upaya 0
Puskesmas, dan untuk perencanaan Puskesmas (D, W).

Hasil pengawasan dan pengendalian dalam bentuk

perbaikan kinerja disediakan dan digunakan sebagai
e dasar untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 0
Puskesmas dan revisi rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan (D, W).
 Hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
dibuat dalam bentuk laporan penilaian kinerja
f Puskesmas (PKP), serta upaya perbaikan kinerja 0
dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).

Dilakukan lokakarya mini bulanan dan triwulanan

secara konsisten dan periodik untuk
1.6.2 a mengomunikasikan, mengoordinasikan, dan 0
mengintegrasikan upaya-upaya Puskesmas (D, W).
Dilakukan pembahasan permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan, serta rekomendasi tindak
b lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan triwulanan (D, 0
W).
Dilakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulanan dalam bentuk
c perbaikan pelaksanaan kegiatan (D, W). 0

Bentuk tabel TIndak Lanjut

Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal
dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab
1.6.3 a 10
yang jelas (R).
Disusun rencana program audit internal tahunan yang
dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan
audit internal sesuai dengan rencana yang telah
b disusun (R, D, W).
ada SK Nomor : 2 /KPTS / UPT. PKM MG/ 2019
tentang Tim Mutu , Belum ada Sk penunjukan Tim
Mutu ,
Ada Program Audit Tahun 2022 dan 2023 , KAK Audit
Internal ( kelengkapan Masih tercerai Berai )
( D )Rencana Dan pelaksanaan belum memiliki
10 kesesuaian karena masih terpisah pisah, Ada Instrumen
Audit Internal lengkap dengan hasil ( W ) PJ Mutu ,
Koordiator Audit Internal ,

Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal Ada Laporan audit Internal dan Umpan Balik perbulan
kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang dalam bentuk Umpan Balik , ada UANG dalam
c diaudit dan unit terkait (D, W). 10 menglarifiksi audit dengan audite( W ) Pj Mutu, Ketua
Audit, Auditor

Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan Ada Lembar Tindak Lanjut Dari Kepala Puskesmas ,
rekomendasi dari hasil audit internal, baik oleh kepala Mutu, PJ Audite dan Pelaksanna Kegfiaan Yang diudit
d Puskesmas, penanggung jawab maupun pelaksana (D, 5
W).

Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu
merencanakan pertemuan tinjauan manajemen dan
pertemuan tinjauan manajemen tersebut dilakukan
e dengan agenda sebagaimana tercantum dalam pokok
pikiran (D, W).
Ada Jadwal Tinjauan Manajauanan setiap bulan Juni
dan Desember , Lengkap Dengan UANG, ( W ) Kepala
Puskesmas Megang, Pj Mutu,
5
 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Ada Rekomendasi , Ditindak Lanjutin Dengan RUK , dan
ditindaklanjuti dan dievaluasi (D, W). Evaluasi
f 5

Terdapat penetapan organisasi Puskesmas sesuai

1.7 1.7.1 a dengan ketentuan peraturan perundang-undangan (R). 0

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota menetapkan

kebijakan dan jadwal pembinaan terpadu Puskesmas
b 0
secara periodik (R, D, W).

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah kabupaten/

kota melaksanakan pembinaan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan, kepada Puskesmas secara
c 0
periodik, termasuk jika terdapat pembinaan teknis
sesuai dengan pedoman (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan hasil

pembinaan, termasuk jika ada hasil pembinaan teknis
oleh masing-masing bagian di dinas kesehatan, kepada
d kepala dinas kesehatan daerah kabupaten/kota dan 0
memberikan umpan balik kepada Puskesmas (D, W).

Ada bukti bahwa TPCB melakukan pendampingan

penyusunan rencana usulan kegiatan dan rencana
e pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang mengacu pada 0
rencana lima tahunan Puskesmas (R, D, W).
Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti hasil
pelaksanaan lokakarya mini dan pertemuan tinjauan
manajemen Puskesmas yang menjadi kewenangannya
f dalam rangka membantu menyelesaikan masalah 0
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat
Puskesmas (D, W).

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi dan memberikan

umpan balik hasil pemantauan dan evaluasi
g penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas secara 0
berkala (D, W).
Puskesmas menerima dan menindaklanjuti umpan balik
hasil pembinaan dan evaluasi kinerja oleh TPCB (D, W)
h 0
REKOMENDASI Nilai Bab

37.25%
Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen
Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen dan Satukan Dalam File Surat

Keputusan
Lengkapi Dokter

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen satukan persepsi , Buat SOP dan

Masing Masing Membuat SOP Sesuai Dengan Aplikasi
masing 2
Lengkapi dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen
Dinas Kesehatan Melengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen
lengkapi dokumen dan buat jadwal pemeriksaasan
apakah satu tahun atau 2 kali tetapkan dalam pedoman
KMP

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen RUK

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Koordinasi denganan manajemen Resiko

Koordinasi denganan manajemen Resiko

Koordinasi denganan manajemen Resiko

Koordinasi denganan manajemen Resiko

Lengkapi Dokumen
Lengkapi B3 yang ada di Janitor, Stril, abate,

lengkapi dokumen

koordinasi dengan Dinas Kesehatan

Buatkan menjadi Dokumen Yang Syah

Lengkapi Dokumen
Lengkapi Dokumen

buat SOP berbentuk kata kerja,

Satukan Dokumen yang terpisah pisah

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Pedoman
Lengkangkapi RUK, dan Feek back tindak Lanjut dari
ketua mutu dan jajaran
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000b_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

d
 2.1.2 a

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

c
 2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

2.5 2.5.1 a
 b

2.5.2 a

c
 d

2.5.3 a

2.6 2.6.1 a

b
 c

2.6.2 a

2.6.3 a

b
 c

2.6.4 a

2.6.5 a

b
 c

2.7 2.7.1 a

2.8.1 a
 b

2.8 2.8.2 a

d
 e

2.8.3 a

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000b_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

alan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W). 10

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W). 0

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 5
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat
yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 5
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).

Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).
5

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 10

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan

jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).
Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang
diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
0
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
0
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
0
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati 10
(D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi 0
(D,W).

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R). 10
Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga
dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan
tersebut (D, W).
0

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 0
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 0
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 0
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
0
terkait (D, W).

Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung

jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 0
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
0
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 0
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi
dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 0
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 0
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 0
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 0

Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan

Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
0
Puskesmas (D, W).

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
0
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
0
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D, W).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D)

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 0
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
0
disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
0
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
0
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
0
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai 0
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 0

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 0

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan 0
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM
0
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 0
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
0
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 0
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 0
(D, W).

Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan

kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 0

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 0
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 0

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 0
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan
penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 0
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

0

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 0
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 0
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
0
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 0
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 0

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 0
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 0

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 0

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 0

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 0
 FAKTA DAN ANALISIS

ada Sk tentang Indentifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, Nomor 445/57/SK/UPT.PKM-MG Belum
lengkap , Ada SOP indentifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat belum lengkap, SOP MMD, SOP
SMD (D ) ada UANG lengkap, belum ada laporan ada (W
) kepala Puskesmas , PJ UKM , Koordinator
pelayananan dari 9 yang bisa menjelaskan dengan baik
sebanyak 6 orang

( D) ada bukti analis hanya SMD, MMD dan PISPK ,

ada rencana kegiatan berdasarkan hasil analisis, ada
Uang ( W ) Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator,
Pelayanan UKM , dari 10 yang bisa menjawan secara
baik dan benar 7 Orang

sudah ada tetapi belum terintegrasi 1.6.1 , (D) ada

capaian Kinerja pelayanan UKM belum sesuai dengan
PISPK , Sudah Ada rencana Kegiatan Tapi belum
dipecah, ( W ) Kepala puskesmas , Pj UKM ,
Koorsdinator , pelayanan UKM dan pelaksanaan UKM ,
serta lintas sektor dari 10 Orang yang bisa menjawab
dengan baik 7 Orang

belumada ruk yang menunjukkan hasil rumusan hasil

dari Epb dan Ep.c tapi belum terpisahkan perbulan dan
belum terlihat perkelurahan, ada hasil draf RUK 2024 ,
RPK Bulanan dengan analisanya
Ada SK Pemberdayaan masyarakat nomor 445/ /
SK/ UPT. PKM -MG / 2022, ada SOP Posyandu, Ada
SOP POSBINDU , ada SOP POSREN , Ada SOP UKK, ada
Kak Setiap Pemberdayaan Masayarakt, ( D ) ada Ruk

Ada MOU, Ada Uang setiap Pelaksanaan , ada Surat

tugas kader, SK kader , ada RPK, Ada Bukti
Keterlibatan Masyarakat

Ada Bukti Hasil Evaluasi kegiatan pemberdayaan

posyandu, belum ada posbindu, posrem, UKK, Uang

Ada RPK UKM Yang Telah Terintegrasi dengan

Puskesmas

Ada RPK B Bulanan UKM masing masing pelayanan

Kak sesuai dengan kegiatan di dalam RPK Pelauanan

UKM

Ada RUK Perubahan

Ada Bukti kesepakatan Jadwal dan informasi

Ada bukti Jadwal yang ditujukan Ke keluarahan, Ke

sekolah keseluruh pemberdayaan Masyarakat

Ada Bukti Perubahan Jadwal melalui srensoot wa group

dan surat perubahan jadwal dikantor lurah mengetahui
Camat
Belum ada Umpan Balik

Belum ada

Belum ada
Ada Sk Komunikasi dan Koordinasi , Nomor : 45/
Ada SOP

Laporan Pelaksanaan hasil SMD dengan UANG

ada Jadwal Pembinaan, ada hasil pembinaan , ada

UANG

ambil dirdwo

Ada RUK

lihat RDO

Ada SK Nomor 445 / / SK

blm ada surat pemberitahuan ke kantor lurah tentang
kunjungan intervensi diwilayahnya
blm ada surat tugas
blm ada laporan hasil kegiatan dan foto kegiatan
blm ada KAK intervensi PISPK (hanya ada KAK
pendataan)

blm ada laporan hasil IKS (baik dari print out di

aplikasi) 2019, 2020, 2021, 2022, 2023

blm ada jadwal kegiatan

blm ada daftar
blm ada laporan hasil analisis kunjungan keluarga
blm ada materi yang disampaikan
Blm ada rencana tindak lanjut sesuai dengan
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga
blm ada bukti pelaksanaan penyusunan intervensi
lanjut minimal: melampirkan daftar hadir, notulen, foto
kegiatan.

Blm ada bukti koordinasi pelaksanaan intervensi lanjut

dengan pihak terkait sesuai dengan media koordinasi
yang ditetapkan puskesmas
Belum Ada
 REKOMENDASI Nilai Bab

18.62%

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Lengkapi dokumen
Lengkapi Dokumen

Lengkapi Dokumen

Minta Dari Keuangan Tambahkan yang tidak ada

Uangnya dalam bentuk sumber dana yang terintegrasi
dengan BOK
perbaiki tata naskah
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

a
3.1 3.1.1

via dan intan

( informasi)

3.2 3.2.1

b
 c

a
3.3 3.3.1

a
3.4 3.4.1

a
3.5 3.5.1

b
 c

3.6 3.6.1

3.7 3.7.1

3.7.2

b
 c

3.8 3.8.1

a
3.9 3.9.1

e
 a
3.10 3.10.1

g
 PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi

dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala,
0
dan kebutuhan khusus (R).

Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,

protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien 0
(R, O, W, S).

Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah

dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 0
rawat inap (O, W).

Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk

rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
0

Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna

oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
0
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).

Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,

dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan 0
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
0
(D, W).

Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan

secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang 0
tidak perlu (D, W).

Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O). 0

Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai

tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 0
penolakan tersebut (D).

Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W, S).
Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R, 0
D, O).

Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan

yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D,
0
O, W).

Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan

status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh
0
petugas dicatat dalam rekam medis pasien (D).

Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi

pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
0
pasien (R, D, W).

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku

untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R,
0
D, O, W).).
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
0
D, O, W)

Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang

pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 0

Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,

memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W). 0

Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam

rekam medisnya (D). 0

Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang

lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria 0
pemulangan (R, D).

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang

berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W). 0

Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi

rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang 0
lain (D, W).

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan 0
rujukan dapat terjamin (D,
W).

Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi

yang lengkap meliputi situation, background, assessment,
0
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W).

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O).

Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan

tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O, 0
W).
Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam
formulir pemantauan (D). 0

Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan

dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu; 0
(8) pelepasan informasi kesehatan;
(9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).

Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang

terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
0
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).

Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai

rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
0
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan

jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 0
reagen tidak tersedia (R, D, W).

Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1)

sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
0
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).

Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal

dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). 0

Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu

pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W). 0
Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
0

Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis

habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
0
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh

tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar

pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W) 0

Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan

cara penggunaan obat (R, D, O, W). 0

Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan

dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 0
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan

obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W).
0
 FAKTA DAN ANALISIS

ada
Sk tentang akses rekam medis ada dalam pedoman point....hal....., SOP perencanaan ,
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
man point....hal....., SOP perencanaan ,
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

4.1 4.1.1 a

4.2 4.2.1 a

b
 c

4.3 4.3.1 a

d
 e

4.4 4.4.1 a

h
4.5 4.5.1 a

c
d

g
AS NASIONAL

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam

rangka mendukung program pencegahan dan
penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).

Ditetapkan program pencegahan dan penurunan

stunting. (R, W) 0

Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan

pencegahan dan penurunan stunting dalam bentuk
intervensi gizi spesifik dan sensitif sesuai dengan
rencana yang disusun bersama lintas program dan 0
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pencegahan dan
penurunan stunting (D, W).. 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam

rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, 0
D, W).

Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu

dan jumlah kematian bayi (R, W). 0
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal
dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0
dengan prosedur (R, D, O, W).

Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa

persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan 0
pada Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan

jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun
0
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk
pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).

Ditetapkan indikator dan target kinerja program

imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0
W).
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 0
Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
0
program imunisai. (R, D, O, W)
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W) 0
Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama
secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D, W).
Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan
tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0
W).
Ditetapkan rencana program penanggulangan
tuberkulosis (R). 0

Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari

dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R) 0

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai

dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai
dengan prosedur (R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari

diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan
( R, D, O, W).
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana
yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0
sektor (R, D, W).

Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut

upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis
(D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0
ditetapkan (R, D,W).
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R,
D, W).

10

Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak

Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas
tenaga terkait P2PTM (R, W).

10

Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular

dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang telah disusun bersama Lintas program
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R, D, W).
0
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
(R, D, O, W). 0

Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara

terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan,
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga 0
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W).

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 0

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
0
ditetapkan (R, D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada Sk di Bab 2 Nomor : ...... yaitu penderita yang
mendapatkan hipertensi yang mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar dan penderita dm yang
mendapatkan pelayanan kesehatan secara standar, ada
laporan bulanan , ada laporan saat evaluasi perenam
bulan dengan analisa ( W ) Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
P2P dan
pelaksanan PTM
ada RUK tahun 2022 dan ada RPK bulanan terkait
dengan kegiatan program
pengendalian Penyakit Tidak Menular
ada bukti pelaksanaan KAK terkait program
pengendalian
Penyakit Tidak Menular dan laporan hasil pelaksanaan
perbulan dan ada analisa pebulan ( W )Kepala
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
P2P dan
pelaksanan PTM

Ada SK tentang media komunikasi dan koordinasi di

Puskesmas Nomor 445/ 40/SK/UPT.PKM -MG/2021 tentang
mekanisme komuniksai dan koordinasi dan pelayanan UKM ,
ada SOP mekanisme komuniksai dan koordinasi dan
pelayanan UKM Nomor 257/SOP/ VII/2021
lihat
bab II) (lihat bab I) (D ) (Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program pengendalian Penyakit Tidak
menular
REKOMENDASI Nilai Bab

5.88%
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

d
 e

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

d
5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

5.3.5 a
 b

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
 PUSKESMAS

at Jalan / Rawat Inap)

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 0
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 0

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 0
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah 0
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 0

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 0

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 0
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 0

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 0

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 0

Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program

peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 0
Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 0
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 0
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 0
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentasian kegiatan program 0
peningkatan mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 0

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 0

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 0
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 0
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 0
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 0

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 0
yang diprioritaskan (D, W).
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 0

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 0
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 0
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
0
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 0
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 0
Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan (D, O, W). 0

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 0
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 0
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 0
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 0

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
perbaikannya (D, 0
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 0
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 0
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 0
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 0

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh

karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 0

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 0

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 0
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 0
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 0
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI Nilai Bab

0.00%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

37.25% 1 KMP < 75%

18.62% 2 UKM < 60%

0.00% 3 UKPP < 50%

5.88% 4 PPN < 60%

0.00% 5 PMP < 60%

12.35%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%