PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEGANG
Jln. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo Kecamatan Lubuklinggau Utara II
Telp. 0733.325880 Email www.bludpkmmegang@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM /GENERAL CONSENT

PASIEN ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA ,MEMAHAMI, DAN MENGISI

INFORMASI BERIKUT:
Nama :
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri/Suami/istri/ayah/ibu kandung/anak-anak
Kandung/wali
Alamat :
No Telepon :
I. PERSETUJUAN UNTUK PELAYANAN,PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk pelayanan di puskesmas Megang Kota Lubuklinggau sebagai pasien
rawat jalan atau pasien gawat darurat tergantung pada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi
pemeriksaan dokter, tes darah, perawatan rutin,rujukan, dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan
dan Evaluasi ( Contohnya wawacaran dan pemeriksaan Fisik )
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif
( misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk saya sendiri, saya
memahami dan menyadari, bahwa puskesmas Megang kota Lubuklinggau atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium, dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk perawatan medis, Puskesmas
Megang Kota lubuklinggau akan menjamin kerahasiannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Megang Kota Lubuklinggau
Untuk memberikan informasi tentang diagnosis,hasil pelayanan, dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada :
1.
2.
3.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Megang
Kotalubuklinggau
III. BARANG BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa Puskesmas Megang Kota Lubuklinggau tidak bertanggung
jawab atas semua kehilangan barang -barang milik saya dan saya secara pribai bertanggung jawab atas
barang barang berharga yang saya miliki .
IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dalam hal pelayanan, asuhan dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapakan informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di Puekesmas Megang kota
lubuklinggau melalui leafleat dan pamlet yang disediakan petugas
Hak Pasien
1. Memperoleh layanan yg manusiawi,adil, jujur, tanpa diskrminasi
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
pelayanan operasional
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan sfesien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
4. Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta perawatan sesuai dengan keingginannya Dan peraturan yang
berlaku di puskesmas
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan dokter Gigi lain yang
mempunyai surat izin praktek ( SIP ) baik dalam maupun di luar puskesmas
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data data Medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis,alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak
menganggu pasien lainnya
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilakuan puskesmas terhadap dirinya
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianut
14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasian rekam medik
15. Mendapatlan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang telah diterima
18. Mengeluhkan pelayanan puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
19. Mengungat dan atau menuntut puskesmas apabila puskesmas diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana
Kewajiban pasien
1. Mematuhi peraturanyang berlaku di puskesmas
2. Mengunakan Fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak -hak pasien lain, pengunjung dan tenaga kesehatan serta petugas Lainnya yang
bekerja di puskesmas
4. Memberikan informasi yang jujur,lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan Dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatan
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
Yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan puskesmas Dan disetujui
oleh pasien yang bersangkutan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana Terapi yang
direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan
Penyakit atau masalah kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
V. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan
oleh petugas Puskesmas KotaLubuklinggau

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya dibawah , saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
pada persetujuan Umum
General Consent

Lubuklinggau, 20
Jam, WIB

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

Wali Jika pasien < 18 Tahun Saksi I