PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Jalan Raya Sukatani km 12 .Telepon: 087705508341
Email : dkk.dtpsukatani@gmail.com
Sukatani 41167

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT (CM 5a)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Umur dan Jenis kelamin : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat KTP : …………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Alamat Temat Tinggal : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..

Selaku Pasien/ Orang tua/ saudara/ Suami/ Istri/ Anak *) dari pasien :
Nama : …………………………………………………………………
Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Atas kesadaran sendiri menyatakan setuju dan memahami persetujuan Umum/ General
Consent yang sudah dijelaskan, meliputi :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya menyetujui bahwa perawatan di UPTD Puskesmas Sukatani sebagai Pasien
rawat jalan/ rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis saya
2. Saya memahami bahwa perawatan dan pengobatan meliputi : pemeriksaan darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus ata suntikan dan evaluasi ( contoh
wawancara dan pemeriksaan fisik)
3. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasive (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai risiko tinggi.
4. Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya, saya
memahami dengan menyadari bahwa UPTD Puskesmas Sukatani atau dokter tudak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium hasil tes diagnostig yang akan digunakan untuk perawatan medis,
UPTD Puskesmas Sukatani menjamin kerahasiannya
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Sukatani untuk memberikan
informasi tebtabf diagnose hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/perusahaan atau lembaga pemerintah
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Jalan Raya Sukatani km 12 .Telepon: 087705508341
Email : dkk.dtpsukatani@gmail.com
Sukatani 41167

3. Saya memberi wewenang kepada UPTD Puskesmas Suaktani Untuk memberikan

informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada orang
yang saya beri kuasa yaitu :
1. Nama :
Umur/ Jenis Kelamin :
Hubungan dengan pasien:
Alamat :

2. Pihak lain :

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/KELUARGA

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
4. Memilih Dokter dan Dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit/puskesmas
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada doter dan dokter
gigi Iain yang mempunyai surat izin praktek (SIP) baik didalam maupun Iuar
rumah sakit/puskesmas
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
tersebut tidak mengganggu pasien Iain
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit/puskesmas
terhadap dirinya
13. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Jalan Raya Sukatani km 12 .Telepon: 087705508341
Email : dkk.dtpsukatani@gmail.com
Sukatani 41167

14. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan

rekam medis
15. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian Kesehatan
17. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
18. Mengeluhkan pelayanan yang tidak sesuai standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
19. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit/puskesmas apabila diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi peraturan yang berlaku
2. Menggunakan fasilitas secara bertanggungjawab
3. Menghormati hak-hak pasienlain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas Iainnya
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan
yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundangundangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk petunjuk yang di berikan oleh tenaga kesehatan dalam
rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

IV. INFORMASI BIAYA

1. Saya telah menerima informasi tentang perkiraan biaya pengobatan atau biaya
tindakan dan fasilitas ruang perawatan yang tersedia di UPTD Puskesmas Sukatani
2. Saya telah menerima informasi mengenai tariff ruangan perawatan, proses
administrasi jaminan dan ketetuan pembayaran Saya bersedia menyelesaikan
segala biaya yang timbul akibat perawatan tersebut, dengan cara :
1. Bayar langsung
2. Assurasi/Perusahaan
3. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN/BPJS)
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKATANI
Jalan Raya Sukatani km 12 .Telepon: 087705508341
Email : dkk.dtpsukatani@gmail.com
Sukatani 41167

4. Lain-lain……………………….
3. Sanggup menyelesaikan semua persyaratan administrasi
4. Sanggup membayar semua kelebihan biaya atas selisih antara biaya perawatan
seluruhnya dengan biaya yang ditanggung Perusahaan/ Assusrasi
5. Sistem pembayaran langsung/tunai dan assurasi/perusahaan ditengah perawatan
tidak dapat beralih system pembayaran menjadi jaminan kesehatan pemerintah
(JKN/BPJS)
Dengan tanda tangan saya dibawah, Saya menyatakan bahwa saya telah memahami dan
menyetujui item pada persetujuan umum/ General Consent.

Purwakarta, Tanggal……………………Jam………WIB

Petugas penerima pasien Yang membuat penyataan

Tandatangan Pasien Keluarga
Tandatangan Tandatangan

(……………………………….) (………………………………...) (……………………………..)

Nama jelas Nama jelas Nama jelas

Lingkari nomor yang diinginkan