GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………..…………………………………………( L / P )
Tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..………...........
Hubungan dengan Pasien : □DiriSendiri□Suami □Istri □Anak □Orang Tua □Keluarga: ……….
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di PUSKESMAS KOTAANYAR terhadap pasien :
Nama : ............................................................................................................. ( L / P )
Tanggal lahir : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Nomor RM : ..............................................................................................................

1. Dan sayapun menyetujui bila sewaktu waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana
harus dilakukan pemeriksaan dan tindakan kedokteran untuk menunjang atau menyelamatkan
jiwa, yang sifat dan tujuan serta kemungkinan risiko yang timbul dari tindakan kedokteran
tersebut diatas telah dijelaskan seluruhnya oleh Dokter, dan saya telah memahami sepenuhnya.
2. Saya juga sudah mendapat informasi tentang peraturan / tata tertib dan persyaratan kelengkapan
administrasi pasien juga Hak dan Kewajiban sebagai pasien dan saya sudah memahaminya serta
bersedia mematuhi semua peraturan sesuai dengan yang sudah dijelaskan kepada Saya
3. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila
dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh
untuk obat tersebut.
4. Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan
yang berlaku di Puskesmas Kotaanyar
5. Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi
peraturan yang berlaku di Puskesmas Kotaanyar yang sudah saya setujui dan tanda tangani
 ● HAK PASIEN  KEWAJIBAN PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang 1. Mematuhi ketentuan yang berlaku di
berlaku di Puskesmas Kotaanyar Puskesmas Kotaanyar
2. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
yang diterimanya sesuai dengan
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa ketentuan yang berlaku
diskriminasi; 3. Memberikan informasi yang lengkap
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan dan jujur tentang masalah kesehatannya
standar profesi dan standar prosedur operasional; kepada tenaga kesehatan di Puskesmas
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien Kotaanyar
terhindar dari kerugian fisik dan materi; 4. Mematuhi Kesepakatan dengan pihak
Puskesmas Kotaanyar
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawat sesuai yang diinginkannya
dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Kotaanyar;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di
dalam maupun di luarPuskesmas Kotaanyar.
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta diperkirakan biaya
pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas Kotaanyar
15. Mengajukan usul ,saran perbaikan atas perlakuan terhadap
dirinya
16. Memperoleh Pelayanan Rohani sesuai dengan agama dan
kepercayaannya serta menolak pelayanan bimbingan rohani
yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
17. Mengajukan pengaduan kepada instansi terkait apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang – undangan
yang berlaku

Kotaanyar……………
Tandatangan Tandatangan Tandatangan
Saksi-saksi Dokter/PetugasPuskesmas Yang membuat pernyataan
1.

(………………………) (………………………….) (……………………..)

2.

(……………………….)