PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANG DAPO
Jl.H.M.Syueb Tamat Kelurahan Karang Dapo Kecamatan Karang Dapo
:puskesmaskarangdapo@gmail.com Puskesmas Karang Dapo puskesmaskarangdapo.co.id

GENERAL CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : …………………………..……………… ( L / P ) Tanggal lahir: ……………………..
Alamat : ……………………………………………………..……………………..….
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri□ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga:
……….
Bahwa karena penyakit yang diderita pasien, dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan di PUSKESMAS KARANG DAPO terhadap pasien :

Nama : .............................................................. ( L / P ) Tanggal lahir: ..............................

Alamat : ..............................................................................................................
Nomor RM : ..............................................................................................................

1. Dan sayapun menyetujui bila sewaktu-waktu mungkin dapat timbul suatu keadaan dimana
harus dilakukan pemeriksaan dan tindakan kedokteran untuk menunjang atau menyelamatkan
jiwa, yang sifat dan tujuan serta kemungkinan risiko yang timbul dari tindakan kedokteran tersebut
diatas telah dijelaskan seluruhnya oleh Dokter, dan saya telah memahami sepenuhnya.
2. Saya juga sudah mendapat informasi tentang peraturan / tata tertib dan persyaratan kelengkapan
administrasi pasien juga Hak dan kewajiban sebagai pasien dan saya sudah memahaminya serta
bersedia mematuhi semua peraturan sesuai dengan yang sudah dijelaskan kepada Saya
3. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila
dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh
untuk obat tersebut.
4. Saya bersedia melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai peraturan
yang berlaku di Puskesmas Karang Dapo
5. Saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi
peraturan yang berlaku di Puskesmas Karang Dapo yang sudah saya setujui dan tanda tangani

● HAK PASIEN

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang 14.Memperoleh keaman dan keselamatan dirinya selama dalam
berlaku di Puskesmas Tenggarang; perawatan di Puskesmas Tenggarang
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien; 15.Mengajukan usul,saran perbaikan atas perlakuan rumah sakit
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa terhadap dirinya
diskriminasi; 16.Memperoleh Pelayanan Rohani sesuai dengan agama dan
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kepercayaannya serta menolak pelayanan bimbingan rohani
standar profesi dan standar prosedur operasional; yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisen sehingga pasien dianutnya
terhindar dari kerugian fisik dan materi; 17.Mengajukan pengaduan kepada instansi terkait apabila
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
didapatkan; standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang –
7. Memilih dokter dan kelas perawat sesuai yang diinginkannya undangan yang berlaku
dan peraturan yang berlaku di Puskesmas Tenggarang;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di  KEWAJIBAN PASIEN
dalam maupun di luar Puskesmas Tenggarang;
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita 1. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Puskesmas
termasuk data-data medisnya; 2. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimanya
Karang Dapo, tgl…………… Karang Dapo,
10.Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tgl…………… Karang Dapo,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
tgl……………
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, 3. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang
Tanda
risiko tangan yang mungkin terjadi, dan prognosis
dan komplikasi Tanda tangan masalah kesehatannya kepada Tanda tangan
tenaga kesehatan di Rumah
terhadap tindakan yang dilakukan serta diperkirakan
Saksi-saksi biaya Puskesmas
Dokter/Petugas Sakit Yang membuat pernyataan
pengobatan; 4. Mematuhi Kesepakatan dengan Puskesmas
1.11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis(………………………….)
(………………………) (……………………..)
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
2.
Karang Dapo, tgl…………… Karang Dapo, tgl………… Karang Dapo, tgl……………
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
Saksi-saksi Dokter/Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan
1.

(………………………) (………………………….) (……………………..)

2.

(……………………….)