FORMULIR PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN

PASIEN DAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………
Alamat :…………………………………
Nomor Telepon :…………………………………
Sebagai : Pasien/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak/………………………….dari pasien berikut ini :
Nama Pasien :…………………………………
Nomor Rekam Medik :…………………………………
Bahwa telah diberikan hak-hak kewajiban sebagai pasien dan keluarga di RS Keluarga
Husada sebagai berikut:

Hak-Hak Pasien dan Keluarga

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajibannya sebagai pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atau komplain atas kualitas pelayanan yang didapatkan jika
tidak sesuai standar profesi dan standar prosedur operasional
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan haknya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai SIP baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit yang dideritanya termasuk data-data
medisnya.
10. Mendapatkan informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternative tindakan, risiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
 11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak
mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama perawatan di rumah sakit.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya bisa
secara lisan ataupun tertulis lewat kotak saran.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Kewajiban Pasien dan Keluarga :

1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib di RS Keluarga Husada.
2. Memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang masalah medisnya
3. Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawatan dalam pelayanan kesehatan.
4. Memperlakukan staf Rumah Sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat
5. Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain di rumah sakit
6. Tidak membawa alkohol, obat-obatan terlarang/senjata tajam
7. Tidak Merokok di area Rumah Sakit
8. Mematuhi jam kunjung
9. Hanya membawa barang yang penting ke Rumah Sakit untuk kebutuhan pasien
10. Mematuhi kewajiban financial.
11. Menerima segala resiko yang terjadi akibat penolakan pengobatan/advise dari dokter.
12. Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Rumah Sakit.
13. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.

Demikian pernyataan ini saya buat, saya ucapkan terimaksih.

Batam,………………Pukul……………WIB
Pasien/Keluarga DPJP

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Saksi I Saksi II

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tangan Tangan