RUMAH SAKIT

CAMATHA SAHIDYA

Jln.Jend. A. Yani, no.8, Muka Kuning Batam 29433

Telp : 0778-371002, 371003 Fax : 0778-371001

FORMULIR ASESMEN NYERI/ASESMEN ULANG NYERI

Pasien :………………………………………….
No RM :………………………………………….
Tanggal/jam Asesmen :………………………………………….

P:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Q:………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

R:………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..

S:
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

T:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Skala nyeri

Keterangan:
 P = Provokatif: yang memprovokasi nyeri ( apa yang menjadi penyebab
nyeri:rudakpaksa/ benturan?, Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk?
 Q = Quality/Kualitas : seperti apa rasanya? Seperti tertusuk benda
tajam,tumpu,sakit,berdenyut,di tusuk jarum,dll ?
 R = Regio/radiasi Daerah nyeri Dimana rasa sakit itu berada ? Menyebar kemana?
 S = Severity/skala : seberapa berat pakai skala 0 s/d 10
 T = Tempo/timing : waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?