RUMAH SAKIT

CAMATHA SAHIDYA
Jln.Jend. A. Yani, no.8, Muka Kuning Batam 29433

Telp : 0778-371002, 371003 Fax : 0778-371001

PENOLAKAN PEMERIKSAAN/PERAWATAN/TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Telpon :

TINDAKAN/PROSEDUR/OPERASI YANG AKAN DILAKUKAN

1.
2.
3.

PERNYATAAN PASIEN

Mohon dibaca dengan teliti sebelum ditandatangani

 Saya telah diberi penjelasan mengenai :

 Kondisi, diagnosa dan kemungkinan kesembuhan penyakit saya
 Usulan tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan terhadap saya
 Nama dokter yang akan melakukan tindakan/prosedur/operasi terhadap saya
 Manfaat dan kekurangan dari tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan serta
alternatife terapi lainnya.
 Peluang keberhasilan dari tindakan/prosedur/operasi yang akan dilakukan
 Kemungkinan permasalahan sehubungan dengan proses penyembuhan setelah
tindakan/prosedur/operasi dilakukan
 Kemungkinan yang terjadi jika tindakan/prosedur/operasi tidak dilakukan
 Saya telah diberi kesempatan bertanya perihal penyakit serta rencana tindakan/ prosedur/
operasi yang akan dilakukan , dan telah mendapat penjelasan.
 Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan hasil akhir dari tindakan/prosedur/operasi ini
 Saya mengerti bahwa contoh jaringan dan darah yang diambil merupakan bagian dari
tindakan/prosedur/operasi, akan digunakan untuk diagnosa, dan akan disimpan atau dibuang
oleh rumah sakit sesuai prosedur
  Saya mengerti bahwa jika ada keadaan yang mengancam nyawa timbul saat pelaksanaan
tindakan/prosedur/operasi, maka saya akan mendapat perlakuan yang diperlukan
 Saya mengerti bahwa saya mempunyai hak untuk merubah keputusan saya setiap saat sebelum
tindakan/prosedur/operasi dilaksanakan termasuk setelah saya menandatangani formulir ini.
Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu dokter apabila ini terjadi
 Saya setuju untuk menjalani tindakan/prosedur/operasi ini
 Saya setuju untuk mendapatkan transfusi darah, bila diperlukan : Ya Tidak
(beri tanda yang dipilih)

Batam, ………………………. Jam……………….

PASIEN DOKTER OPERATOR

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

ORANG TUA/WALI

Nama dan Tanda Tangan

SAKSI SAKSI

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan