RSU KASIH IBU TABANAN FORM.

14A/IRM-02
PERSETUJUAN TINDAKAN KEMOTERAPI
INFORMED CONSENT FOR CHEMOTHERAPY PROSEDUR
PEMBERIAN INFORMASI
INFORMED

Dokter Operator / DPJP (Pemberi Informasi)

Surgeon (Informasi Giver)

Penerima Informasi *
Receptient

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

TYPES CONTENTS

Diagnosis

Diagnosis

Dasar Diagnosis

Basic diagnosis

Tindakan kedoketeran kemoterapi


Chemotherapy procedures

Indikasi kemoterapi

Chemotherapy indications

Tujuan kemoterapi

Purpose of chemotherapy performed

Komplikasi & Resiko


Risk and complications that may occur

Prognosis

Prognosis of action that may be occur

Alternatif & Resiko


Alternative action and other risk

Lain-lain

Others
Tanda Tangan & Nama Terang DPJP
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah menerangkan hal-hal di atas Signature & Full Name of Doctor
secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi.
I Hereby declare that I have explained above things correctly and
clearly, and provide on opportunity to ask questions and / or discuss.
Dengan ini menyatakan bahwa Saya telah mmenerima informasi Tanda Tangan & Nama Terang Pasien/Wali
sebagaimana di atas yang Saya beri tanda pada kolom informasi, dan Signature & Full Name of Patient / Guardian
telah memahaminya.
I Hereby declare that I have received the above information as a sign
that I marked on a column of information, and has been understood.
* Apabila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
If the patient is incompetent or does not want to receive information, then the trustee or receiver of information is
his/her closest family
 Isi dengan tanda silang (X) atau tanda rumput () jika telah dijelaskan
Fill with croos (X) or grass () if it has been described

PERSETUJUAN TINDAKAN
CONSENT

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini:

I who undersigned this consent below:

Nama Umur :  Laki-laki  Perempuan

Name Age ......................... Male Female

Alamat
Address

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan kemoterapi :

I hereby declare that AGREEMENT to do surgical chemotherapy procedur:

..................................................................................................................................................................................................
Terhadap diri saya */ Anak* / Istri* / Suami* / Ayah* / Ibu* / ................................................... Saya, dengan :
Of Myself* / Child* / Wife* / Husband* / Father* / Mother* / My ......................................, below :
Nama Umur :  Laki-laki  Perempuan
Name Age ......................... Male Female

Alamat
Address

Dirawat di / Ruangan No RM
Treated at/Ward Medical Record No.

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada Saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
I understand the need for and benefits of sunh action as it has described as above for Me, including the risk and
complications that may arise.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.\
I also realized that because the medicine is not an exact science, hence the success of the medical act is not a necessity,
but very dependent on the permission of God Almighty.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
This agreement I made with full awareness and without any coercion.
Tabanan
Tanggal/Bulan/Tahun____________________________________ Pukul ____________ WITA

Yang membuat pernyataan Saksi dari Rumah Sakit Saksi dari Keluarga
Consignee Withness from Hospital Withness from Patient’d Family

Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Signature & Full Name Signature & Full Name Signature & Full Name

* Lingkari yang sesuai atau coret yang tidak sesuai

Circle the appropriate or streak the inappropriate