PEMERINTAH KABUAPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya – Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565

LEMBAR INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/Pemberi persetujuan*
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Tindakan kedokteran
3 Indikasi tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter…………………………………… telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien………………………………….. telah
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/diskusi, dan telah
memahaminya Tanda tangan
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
Nama : L/P** No. Telepon/Hp :
Tanggal Lahir : No. KTP/SIM :
Alamat :
dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan
…………………………………………………………………………………………………………. terhadap diri saya atau
………………………………………….. saya. Dengan alasan ……………………………………………………. dan akan memilih
pengobatan lain …………………………………………..
Nama : L/P** No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko san komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Yang Maha Esa.

Sendawar,

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerimaan adalah wali atau keluarga terdekat ( Suami, Istri, Ayah/Ibu kandung, Anak kandung)
**) Coret yang tidak sesuai
 PEMERINTAH KABUAPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MELAK
Jalan Sendawar Raya – Melak (0545) 41087 Kode Pos 75565

LEMBAR INFORMED CONSENT

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/Pemberi persetujuan*
NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)
1 Diagnosis
2 Tindakan kedokteran
3 Indikasi tindakan
4 Tata Cara
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
9 Alternatif & Resiko
10 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter…………………………………… telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien………………………………….. telah
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/diskusi, dan telah
memahaminya Tanda tangan
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya
Nama : L/P** No. Telepon/Hp :
Tanggal Lahir : No. KTP/SIM :
Alamat :
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan
…………………………………………………………………………………………………………. terhadap diri saya atau
………………………………………….. saya.
Nama : L/P** No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko san komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Yang Maha Esa.

Sendawar,

Yang Menyatakan Saksi I Saksi II

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerimaan adalah wali atau keluarga terdekat ( Suami, Istri, Ayah/Ibu kandung, Anak kandung)
**) Coret yang tidak sesuai