PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTOLOHU
Jl. Trans SulawesiDesaMotolohuKec. Randangan

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Nama : No. RM :
Umur : tahun Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi *) :
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak dapat menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(Diisi pasien/keluarga**)
Diagnosa dan keadaan
1.
kesehatan pasien
2. Alasan dirujuk

3. Resiko jika tidak dirujuk

4. Rujukan ke Rumah Sakit

5. Biaya

6. Transportasi
DLL
7.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal tersebut di atas Ttd. Dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi ( Dokter yang memberikan informasi/tindakan )
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Ttd. Pasien / Keluarga**
tersebut di atas dan telah memahaminya, kemudian saya membubuhkan paraf di
kolom sebelah kanan.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun
Laki-laki/ Perempuan**, alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :

terhadap diri saya / saya bernama :
umur : tahun, Laki-laki/ Perempuan**, alamat

Saya sudah memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut di atas sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
beserta risiko dan komplikasi yang timbul termasuk akibat penolakan terhadap tindakan tersebut.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut
hasil dan kemungkinan risiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Motolohu, pukul :

Yang Menyatakan Saksi I Keluarga

( ) ( ) ( )

Nb : ** coret yang tidak sesuai

FORM :
REVISI :
 PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTOLOHU
Jl. Trans SulawesiDesaMotolohuKec. Randangan

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
Nama : No. RM :
Umur : tahun Alamat :

PEMBERIAN INFORMASI
Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi *) :
*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak dapat menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali/keluarga terdekat.
PARAF
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(Diisi pasien/keluarga**)
Diagnosa dan keadaan
1.
kesehatan pasien
2. Nama dan tujuan tindakan

3. Indikasi
Alternatif tindakan lain dan
4.
masing-masing resikonya
Resiko dan komplikasi yang
5.
mungkin terjadi
6. Prognosis terhadap tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal tersebut di atas Ttd. Dokter
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau
berdiskusi ( Dokter yang memberikan informasi/tindakan )
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Ttd. Pasien / Keluarga**
tersebut di atas dan telah memahaminya, kemudian saya membubuhkan paraf di
kolom sebelah kanan.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya nama : Umur : tahun
Laki-laki/ Perempuan**, alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan :

terhadap diri saya / saya bernama :
umur : tahun, Laki-laki/ Perempuan**, alamat

Saya sudah memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut di atas sebagaimana telah dijelaskan kepada saya,
beserta risiko dan komplikasi yang timbul termasuk akibat penolakan terhadap tindakan tersebut.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka saya tidak akan menuntut
hasil dan kemungkinan risiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

Motolohu, pukul :

Yang Menyatakan Saksi I Keluarga

( ) ( ) ( )

Nb : ** coret yang tidak sesuai

FORM :
REVISI :