PEMBERIAN INFORMASI

Dokter pelaksana tindakan Tanggal :

Pemberi informasi
Penerima informasi /
pemberi persetujuan *
Tanda
JENIS TINDAKAN ISI INFORMASI
( √)
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis Pemeriksaan Klinis, Pemeriksaan penunjang

3 TindakanKedokteran Pemasangan ventilasi mekanik

4 Indikasi Tindakan a. Gagal nafas

b. Insufisiensi Jantung
c. Disfungsi neurologis
d. Paska bedah yang memerlukan bantuan napas
5 Tata Cara 1. Posisi pasien head up 30 derajat
2. Sambungkan stop kontak dengan sumber listrik
3. Nyalakan ventilator dengan menekan tombol on
4. Setting sesuai kebutuhan ( anak atau dewasa atau bayi)
5. Sambungkan selang et ke ventilator dengan menggunakan konektor

6 Tujuan a. Mengurangi beban pernafasan

b. Pemberian bantuan napas yang akurat
c. Mengatasi ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
d. Menjamin hantaran O2 ke paru adekuat
7 Risiko a. Barotrauma
b. Volum trauma
c. Gangguan hemodinamika
d. VAP
8 Komplikasi a. Barotrauma
b. Volum trauma
c. Gangguan hemodinamika
d. VAP
9 Prognosis Ad bonam / malam ( coret salah satu)

10 Alternatif

11 Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter …………………………...…...……… telah Tanda tangan
menerangkan hal - hal di atas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk
bertanya dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien ………………………………… telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda (√) di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah memahaminya.
* Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat ( Suami /Isteri/Anak/ Orang tua/Saudara kandung )

Form/MP/YM/04.115/Rev.03 RM.IC 01 halaman 1

 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,nama ,umur, tahun, laki-

laki /perempuan*,alamat , dengan ini
menyatakan persetujuan untukdilakukannya tindakan terhadap saya/
saya*bernama ,umur tahun, laki-laki / perempuan,
alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Kudus,tanggal pukul
Yang menyatakan* Saksi –saksi
Keluarga Petugas

( ) ( ( )
Nama terang& tanda tangan
) Nama terang& tanda tangan
Nama terang& tanda tangan

Form/MP/YM/04.115/Rev.03 RM.IC 01 halaman 2