Label IdentitasPasien

PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
BERKEPANJANGAN ( RASPRAJA )

Ketentuan :
1. Digunakan pada pasien yang diberikan antibiotika di luar panduan atau penggunaan antibiotika dalam
jangka waktu yang lebih dari yang ditetapkan secara umum
2. Diisi oleh dokter / klinisi peresep obat
3. Untuk kalangan sendiri
4. Bukan untuk policy restriksi antibiotika, melainkan untuk identifikasi masalah pelaksanaan panduan
antibiotika

I. Indikasi Penggunaan Antibiotika

□ Ada , sebutkan ...................................................
□ Tidak
II. Bila Terdapat Indikasi Penggunaan Antibiotika
Fokus Infeksi : ………………………………………….
Gejala Infeksi Saat Ini □ Negatif
□ Positif, sebutkan .............................................
III. Komorbid
□ Tidak
□ Ada, Bila ada (boleh diisi lebih dari satu) : □ Diabetes mellitus □ Penggunaan instrumentasi
□ Imobilisasi □ HIV / AIDS
□ Retensi sputum □ Autoimune
□ Keganasan □ ..........................................
□ Febrile Netropenia □ ..........................................
IV. Antibiotika yang Digunakan

Jenis Dosis Lama Pemakaian

1.
2.
3.
4.

Alasan penggunaan antibiotika di luar panduan / jangka waktu di luar ketentuan

V. Konsultasi dengan PPRA RS.Mardi Rahayu

□ Ada
□ Tidak

Kudus, ...........................
Dokter

( .................................................. )
nama dan tanda tangan