Lampiran 4

RAHASIA MEDIS

ISIAN PERTANYAAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

TKJP PENGAMANAN

Lokasi : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Nomor : .........................................................
(Kolom ini diisi oleh Petugas)

DATA PERSONAL

1. Nama : ................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat / tgl. lahir : ......................................... / ....................................................
4 Status : Kawin/Duda/Janda/ Belum Kawin *)
5 Nama Isteri / Suami *) : ................................................................................................
6. Alamat / tempat tinggal : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
7. Pendidikan terakhir : ................................................................................................
RIWAYAT PEKERJAAN

8. Pekerjaan Sebelumnya : ............... s/d.................. sebagai .....................................................................

............... s/d.................. sebagai .....................................................................
............... s/d.................. sebagai .....................................................................
9. Melamar untuk : ............................................................................................................................
pekerjaan
10. Pemeriksaan kesehatan sebelumnya :
Tanggal : ............................ Untuk keperluan : ........................................ Hasil : lulus/tidak lulus *)

RIWAYAT PENYAKIT

11. Penyakit yang pernah di derita :

YA TIDAK YA TIDAK
a. Asthma h. Peny. Darah Tinggi
b. Batuk darah i. Sakit jantung
c. TBC j. Kencing manis
d. Malaria k. Kencing batu
e. Sakit Kuning l. Peny. Jiwa
f. Peny. kulit/eczema m. Kejang/ayan
g. Peny. kelamin n. Batuk lama
o. Lain-lain .........................................

12. Pengobatan jangka waktu yang lama : pernah/tidak pernah *) Peny. apa : ................... Kapan : ..............

13. Kejadian lain :

a. Kecelakaan : pernah/tidak *) Kapan ................... Jenis kecelakaan ...........................................
b. Operasi : pernah/tidak *) Kapan ................... Jenis operasi ..................................................
c. Dirawat di RS : pernah/tidak *) Kapan ................... Jenis penyakit ................................................
d. Cacat Tubuh : ada/tidak ada *) Karena apa .........................................................................................
 14. Penyakit Dalam Keluarga :
a. Ayah : sehat/sakit/sudah meninggal *) Kapan ............... Penyakit apa .........................
b. Ibu : sehat/sakit/sudah meninggal *) Kapan ............... Penyakit apa .........................
c. Saudara Kandung : sehat/sakit/sudah meninggal *) Kapan ............... Penyakit apa .........................
d. Penyakit No. 11. pernah diderita oleh : Ayah/Ibu/Saudara Kandung/Tidak ada *)

15. Riwayat Kandungan/Kebidanan (khusus wanita) :

a. Status : kawin/janda/belum kawin *)
b. Kebidanan :
- Saat ini sedang hamil : ya/tidak *) Jika ya berapa bulan : ................................................
- Jumlah kehamilan : .........................
- Jumlah melahirkan : ..........................
- Jumlah melahirkan anak mati : ..........................
- Jumlah keguguran : .........................
c. Kandungan :
- Tanggal haid terakhir : .............................................
- Frekuensi haid : teratur/tidak *) Siklus haid setiap : ................ hari
- Jumlah haid : sedikit/sedang/banyak *)

KEBIASAAN KHUSUS

16. Pola makan/Diet khusus : ................................................................................................................................

17. Olah raga : jenis : ......................... rutin/tidak rutin *) frekuensi/minggu : ..............
18. Merokok : ............... batang/hari lama : ......... tahun jenis : kretek/putih *)
19. Obat Rutin : ......................................................................................................................................................
20. Lain-lain : .....................................................................................................................................................

Demikianlah keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia bertanggung jawab
atas akibatnya bila kemudian ternyata saya memberikan keterangan yang tidak benar.

Dengan ini pula saya menyatakan:

1. Bahwa hasil pemeriksaan kesehatan saya ini merupakan milik Perusahaan Jasa Penunjang / Perusahaan
Pemberi Pekerjaan
2. Menerima keputusan Dokter Pemeriksa Kesehatan Calon TKJP, dan saya tidak akan membuat Surat
Keterangan Dokter Tandingan.

..........................., ............................... 20…..

Tanda Tangan TKJP,

______________________________
Nama Lengkap

*) Coret yang tidak perlu