NOMOR CM :

CATATAN - MEDIK
NAMA (Tulis Dengan Huruf Cetak) Dirawat di RS yang ke :
1 2 3 4 5 6 7 8 ......
...........................................................................................................
ALAMAT LENGKAP : STATUS PERKAWINAN :
DESA : ..................................RT.........RW....... 1. Kawin 4. Duda
KEC. : ............................................................. 2. Belum 5. Cerai
KAB. : ............................................................. Kawin
PEKERJAAN : ............................................................. 3. Janda
Bangsa : ..................................Suku : ................ Jenis Kelamin :L/P
Agama/ Kepercayaan Kpd Tuhan YME : ..................... Tanggal Lahir : ............................
Nama Keluarga Terdekat : ............................................. Umur Pada Waktu Masuk :
Pekerjaaan : ......................................Umur : ...........
Alamat : ............................................................. ........Tahun ........Bln ........Hari
Nama Ayah/ Suami : ............................................. Diterima Oleh :
Pekerjaaan : ......................................Umur : ........... Perawat/bidan : ................................
Alamat : ............................................................. Pendaftaran : .................................
Nama Ibu/ Istri : ............................................. Masuk Rawat Inap :
Pekerjaaan : ......................................Umur : ........... Tanggal : .....................................
Alamat : ............................................................. Jam : .....................................
Kasus Polisi : Ya / Tidak Keluar Rawat Inap :
Tanggal : ......................................
Peserta Askes : No............................................... Jam : ......................................
1. Peny. Dalam 4. THT 7. Kes. Jiwa Lama Dirawat :
2. Bedah 5. Mata 8. Unit Radium .............................. Hari
3. Kes. Anak 6. Syaraf 9. ICU & ICCU
10.Kebidanan & 11. Peny. Kulit & Dokter Jaga / Poliklinik :
Kandungan Kelamin ..........................................................

BANGSAL/ RUANG : ........................................................................KELAS : ..................

SEBAB DIRAWAT/ : ........................................................................................................
DIAGNOSIS MASUK : ........................................................................................................
DIAGNOSIS KELUAR : ........................................................................................................
KOMLPIKASI : ........................................................................................................
DIAGNOSIS : ........................................................................................................
TAMBAHAN : ........................................................................................................
DIAGNOSIS AKHIR : ........................................................................................................
OPERASI : ........................................................................................................
Keadaan Keluar : 1. Sembuh Cara Keluar : 1. Atas Perintah Dokter
2. Perbaikan 2. Pulang Paksa
3. Lain-lain 3. Pindah Ke RS lain
4. MD Sebelum 48 jam 4. Meninggal Dunia
5. MD Sesudah 48 jam 5. Lain-lain

Nama Dokter : ..................................................................... Tanda Tangan : ...................

NAMA : _________________________ NOMOR CM :

UMUR : ______Thn______Bln_______Hr
BANGSAL/ RUANG : _________________________ KELAS : ______________
ANAMNESE :

PEMERIKSAAN FISIK & THERAPY : TD : N: S: RR :

Perjalaan Bangsal : ___________________ NOMOR CM :

Penyakit Kamar : ___________________ Alamat : --------------------
Perintah Dokter Nama : ___________________ UMUR : ____________
Dan pengobatan TTV IGD TD Hasil Lab :
S AL
RR HB
N AT
Spo2 HT
RO
USG
Perintah Pengobatan/ Tindakan yang
Tgl. Perjalaan Penyakit Paraf
Diberikan
Catatan Perawat Bangsal : ___________________ NOMOR CM :
Pemberian Obat- Kamar : ___________________ Alamat : --------------------
obatan Nama : ___________________ UMUR : ____________
TTV IGD TD Hasil Lab :
S AL
RR HB
N AT
Spo2 HT
RO
USG
Obat Per Oral Obat Per Enternal Infus/ Oxygen

DIEET
Nama Obat dan Diberikan Jam Nama Obat dan Diberikan Tulis jam dimulai
Dosis & TT Dosis Jam & TT dan dihentikan
Tg
l Malam Nama
Siang

Siang

Tetes
Sore

Sore
Pagi

Pagi
Cairan
 Bangsal : _____________________ NOMOR CM :
GRAFIK HARIAN Kelas : _____________________
Nama : _____________________ UMUR : __________

Tanggal :
Nadi Suhu 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24 8 12 16 24
180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35
Pernafasan

Tekanan
Darah
BB & TB
Peroral
Parenteral

Kemih/DC
Muntah
Defekasi
Berkemih
CATATAN
 ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : _________________________

UMUR : _________________________
ALAMAT : _________________________
DIAGNOSA MEDIS : _________________________

DIAGNOSA
NO JAM TANGGAL INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis mengenai tindakan yang akan
diberikan dan resikonya, maka saya *SETUJU/ TIDAK SETUJU dilakukan tindakan
medis berupa :
 Pemasangan Infus
 Pemberian obat
 Pemberian Oksigen
 ................................
 ................................
Terhadap *diri sendiri/ suami/ istri / saudara / orang tua/ anak/ cucu/ menantu saya :

Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Dan tidak akan menuntut dikemudian hari bila ada resiko akibat dilakukan tindakan
medis tersebut.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan.

Moga, ...........................20..........
Petugas Medis Yang menyetujui,

........................................ .......................................

(*Coret yang tidak perlu / beri tanda v pada kolom yang dipilih)

SURAT PERSETUJUAN PERAWATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Setelah mendapatkan penjelasan dari tim medis mengenai penyakit yang diakui
oleh *diri sendiri/ saudara / suami/ istri / orang tua/ anak saya :

Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Maka saya menyetujui untuk dirawat inapkan dan akan menanggung segala resiko
akibat perawatan tersebut.
Demikian surat persetujuan ini kami buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan.

Moga, ...........................20..........
Dokter yang menyetujui, Yang membuat persetujuan,

........................................ .......................................

(*Coret yang tidak perlu)