FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI Nomor RM :……………………

Nama Lengkap :……………………

PASIEN TERINTREGRASI Tanggal Lahir :……………………
aaaaaaaaaaaaaaaaa
R Ruang Rawat/ Rawat Jalan : ................................................
Agama : ISLAM BUDHA HINDU KRISTEN Lainya……
Kemampuan Baca dan Tulis : Baik Tidak
Pendidikan : SD SLTP SLTA S1 Lainya…….
Kebutuhan menterjemah bahasa : Inggris Daerah Lain-lain Tidak perlu
Emosional : Labil Stabil
Motivasi : Baik Kurang
Keterbatasan fisik : Gangguan Bicara Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan Fisik lemah Lain-lain
Kebutuhgan Kognitif : Baik Kurang
Kesediaan pasien /Keluarga menerima edukasi : Ya Tidak
Rencana pendidikan : penggunaan Obat Penggunaan alat medis Penyakit
Diet dan Nutrisi Tehnik Rehabilisasi Lain-lain….

Berilah tanda Cheklist (√) dibawah ini sesuai pilihan

Tanggal re edukasi
Tanggal edukasi

Sasaran
Edukator
edukasi
Tingkat Metode Media
Materi Edukasi Evaluasi
pemahaman edukasi edukasi
Nama
Nama
paraf

paraf

dan
pasien/
profesi
keluarga
Dokter Spesialis/ dokter  Mengerti  Ceramah  Leaflet  Sudah mengerti
umum  Tidak  Diskusi  Audiovisual  Re-demonstrasi
a. Penjelasan penyakit, mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  Re-edukasi
penyebab, tanda &
gejala, prognosa
b. Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan
komplikasi yang
mungkin terjadi
f. Aspek psikologis
terhadap penyakit
Nutrisi  Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti
a. Stasus gizi  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
b. Diit selama mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
perawatan
c. Diet untuk di rumah
Manajemen Nyeri  Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti
a. Farmakologi  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
b. Non farmakologi mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
c. ………………
Perawat/ Bidan  Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti
a. Pendidikan  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
kesehatan tentang: mengerti  Demonstrasi  gamar/alat  re-edukasi
………………………
b. Penanganan & cara
perawatan di rumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang
diperlukan dirumah
e. Keamanan
penggunaan alat-
alat kesehatan
f. Keamanan
lingkungan bermain
g. Keamanan
lingkungan
perawatan dirumah
Lain-lain…..

 Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti

Etika Batuk  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
 Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti
Hand Hygiene  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
 Rehabilitasi Medik  Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti
a. Doketer Sp. KFR  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
b. FT (Fisioterapi) mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
c. OT (Okupasi terapi)
d. TW (Terapi wicara
e. OP (Ortotik Prostetik)
f. Psikolog
g. PSM ( Pekerja Sosial
Medik )

Farmasi  Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti

a. Nama obat dan  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
kegunaan mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
b. Aturan pemakaian
dan dosis obat
c. Jumlah yang
diberikan
d. Cara penyimpanan
obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
Tindakan / Prosedur  Mengerti  Ceramah  leaflet  sudah mengerti
kedokteran yang  Tidak  Diskusi  audiovisual  re-demonstrasi
memerlukan inform mengerti  Demonstrasi  gambar/alat  re-edukasi
concent tertulis

Tanda tangan dan

Evaluasi
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Pasien/ Sudah Edukasi
Edukator
Keluarga Mengerti ulang