RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

Jl. PB. Sudirman No. 45 Telp. 0331-484674 Jember

No. RM

Nama

Form 20

FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI

Diisi oleh keperawatan
Intruksi : Beri tanda cek list (
Persiapan Edukasi

) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga)

Bahasa

Indonesia

Inggris

Kebutuhan penerjemah

Ya

Tidak

Pendidikan pasien

SD

SLTP

Baca dan tulis

Baik

Kurang

Pilihan tipe pembelajaran

Verbal

Tulisan

Hambatan edukasi

Tidak ada
Emosional

Pengelihatan terganggu
Pendengaran terganggu

Kesediaan menerima edukasi

Bersedia

Tidak bersedia

Lain lain .........................................

SLTA

Lain lain .........................................

S1

Bahasa
Kognotif
Gangguan bicara

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

2. Penjelasan tentang proses

pemberian Informet concent
(Keperawatan)

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

3. Pengertian penyakit Diagnosa( (dr)

.............................................................
.............................................................

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

1. Hak dan kewajiban pasien dan

keluarga (Keperawatan)

4.Tanda dan gejala suatu penyakit (dr)

5. Penatalaksanaan penyakit (dr)
6. Prosedur diagnostik tertentu
(sebutkan) (dr)
.............................................................
.............................................................
.............................................................

Sasaran (Pasien/Keluarga/Lain lain)

Motivasi kurang
Fisik lemah

Tingkat
Pemahaman
awal
Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Kebutuhan edukasi : Topik edukasi

Tanggal Durasi
Edukasi Waktu
(Menit)

Daerah : .......................................

Nama

Hub.dg Px

TTD

Metode
Edukasi

Sarana
Edukasi
Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan
Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan
Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Budaya/Agama/Spiritual
Lain lain .........................................
Edukator
Nama

TTD

Evaluasi
Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti
Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

Tanggal
Re
Edukasi

Tingkat
Pemahaman
awal
Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

11. Manajemen nyeri (dr)

* Farmakologi
* Non Farmakolgi

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

12. Penggunaan peralatan medis yang

efektif dan aman (Keperawatan)
.............................................................
.............................................................
.............................................................

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

13. Rehabmedik
- Gerak aktif dan gerak pasif
- Mobilisasi yang di anjurkan
- Exercis yang dianjurkan
- .........................................................

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

14. Keperawatan (diisi sesuai diagnosa

medis dan masalah keperawatan)
- .........................................................
- .........................................................
- .........................................................

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

15. Lain lain ............................................

............................................................

Sudah mengerti
Edukasi ulang
Hal baru

Wawancara
Edukasi kelompok
Demonstrasi

Leaflet
Bokklet
Lembar balik
Audiovisual
Lisan

Re-edukasi
Re-Demonstrasi
Sudah mengerti

Kebutuhan edukasi : Topik edukasi

7. Cara penggunaan obat obatan yang
efektif dan aman (Apotik) ...............
8. Potensi efek samping obat obatan
yang di berikan (Apotik) .................
9. Potensi interaksi obat dengan obat
.............................................................
10. Program diet dan nutrisi (Gizi)
.............................................................
.............................................................
.............................................................

Tanggal Durasi
Edukasi Waktu
(Menit)

Sasaran (Pasien/Keluarga/Lain lain)

Nama

Hub.dg Px

TTD

Metode
Edukasi

Sarana
Edukasi

Edukator
Nama

TTD

Evaluasi

Tanggal
Re
Edukasi