RM 27

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : .....
Umur : ..........tahunbulan ( Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : ..
Hubungan dengan pasien : ..............................................
Setelah kami mendapat penjelasan dari pihak Rumah Sakit tentang kondisi dan
kelangsungan hidup pasien, kami menyatakan MENOLAK untuk dilakukannya
tindakan Resusitasi bila pasien dengan identitas di bawah ini mengalami henti
jantung ( dimana tidak ada denyut nadi) atau henti napas ( tidak ada pernapasan
spontan ).

Nama Pasien :...........

Umur : ..........tahunbulan ( Laki-laki/Perempuan*)
Alamat : ..
Saya memahami sepenuhnya manfaat tindakan resusitasi sebagaimana telah
dilejaskan kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul
apabila tindakan tersebut tidak dilakukan kepada pasien.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan tersebut.

Lembean, .......Pukul :...........

Petugas
RS Hermana Lembean Saksi pihak keluarga Yang menyatakan*

(..) (..) (..)

Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan Nama dan Tanda tangan