RS.

HERMANA LEMBEAN
Jl. Arnold Mononutu Minahsa Utara
Lembean-Indonesia
P ( 0431) 891020
F (0431) 891690
E rshermana@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

Adalah keluarga pasien/ penanggung jawab pasien, atas :

Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Alamat:

Mengajukan permohonan pelayanan kerohanian bagi saya/ pasien sesuai dengan agama
yang dianut. Demikianlah permohonan saya/ kami, atas perhatiannnya saya/ kami
ucapkan terima kasih.

Lembean,

Yang mengajukan

……………………………