PEMERINTAHKABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIAKUR

JL. Tiakur – Maluku Barat Daya
Tlp: 081343343290 Email : rsudtiakur@gmail.com, kode Pos : 97454

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permintaan pelayanan kerohanian

Agama/Kepercayaan..............................
Kepada RSUD Tiakur terhadap saya/pasien:

Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :

Demikian surat permintaan pelayanan kerohanian ini saya/pasien buat, atas

perhatiaannya saya ucapkan terima kasih.

Tiakur, ...................................
Yang menyetujui

(...........................)