Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM STIKES PANAKUKKANG MAKASSAR

JL. Adhyaksa No. 5 Makassar 90231


Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI

Saya yang bertandatangan di bawah ini,


Nama :
Umur :
Alamat :
No.SIM/KTP : No.
telp :
Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian agama / kepercayaan
……………………..
Terhadap diri saya / suami / istri / anak / orang tua, saya :
Nama :
No RM :
Tanggal Lahir :
Ruang :
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Makassar,
Petugas Pasien / keluarga

……………………. ……………………………….
(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

Konfirmasi petugas kerohanian Nama


petugas kerohanian :
No. telp :
Tanggal dan jam kedatangan :

Anda mungkin juga menyukai