PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KHUSUS MATA MASYARAKAT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
Jln. Kol. H. Burlian KM. 5,5 Palembang. Telp & Fax (0711) 5612838
Email : rs.matapalembang@yahoo.co.id Website : rsmata-sumsel.co.id

FORMULIR PERMINTAAN BIMBINGAN ROHANI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Hubungan Keluarga :
Agama :
Alamat :
No. Telp :

Bersama ini mohon untuk difasilitasi Bimbingan Rohani dari luar RSKMM
sesuai dengan agama yang kami anut atas nama pasien :

Nama :
Hubungan Keluarga :
Agama :
Alamat :
Ruangan :
No. Telp :

Selanjutnya kami berkoordinasi dengan Petugas Kementerian Agama Provinsi

Sumatera Selatan atas pelaksanaan bimbingan rohani tersebut.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya ucapkan
terima kasih.

Palembang,…………………….202

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Petugas Kemenag Prov.Sumsel Pemohon