PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN DURENAN
DESA MALASAN
Jl. Semeru No. 34 Tlp.0355 879 225
Durenan 66381

SURAT KETERANGAN NIKAH

Nomor : ……………………….

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Kepala Desa Malasan

Kecamatan Durenan, Kabupaten Trenggalek Provinsi Jawa Timur
Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

I. Nama :
Tempat. Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

II. Nama :
Tempat. Tgl.Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah pasangan suami/istri,

perkawinan yang syah dengan melangsungkan pernikahannya
menurut agama dan Negara dari tahun ……………. sampai
sekarang, adapun untuk bukti buku nikah dalam proses
penyelesaian.
Demikian Surat Keterangan ini, Kami buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malasan,……………..
KEPALA DESA MALASAN

SUTRISNO S.E