SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Amalia Alhidayah,S.Kep

Tempat, Tgl. Lahir : Mataleuno,09 November 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa Mataleuno
No.Telp/HP : +6285343654443
Pendidikan : S1 Keperawatan

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa :

1. Saya tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain pemerintah/swasta
dan tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri.
2. Bersedia ditempatkan di cabang perusahaan manapun di seluruh Indonesia
3. Bersedia bertugas dalam kurun waktu 2 (Dua) tahun yang telah ditentukan
4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak dengan alas an apapun
5. Tidak akan mengambil cuti selama masa tugas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kolaka Utara, 05 Juni 2017

Hormat Saya,

Nur Amalia Alhidayah,S.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN PAKUE UTARA
DESA TEPOSUA
Jl. Poros Pakue Utara Kec.Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mubarak Aswar

Jabatan : Kepala Desa Teposua
Alamat : Desa Teposua
Bertindak dalam hal ini atas nama Pemerintah Desa Teposua Kecamatan Pakue Utara Kabupaten
Kolaka Utara, Memberikan rekomendasi untuk mengikuti seleksi program 1 (Satu) Desa 1 (Satu)
Perawat, atas nama :

Nama : Nur Amalia Alhidayah, S.Kep

Tempat, Tgl. Lahir : Mataleuno,09 November 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa Mataleuno
Pendidikan : S1 Keperawatan

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Teposua, 05 Juni 2017

Hormat Kami,
Kepala Desa Teposua

(Mubarak Aswar)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL DI DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Amalia Alhidayah, S.Kep

Tempat, Tgl Lahir : Mataleuno, 09 November 1993

Agama : Islam

Alamat : Desa Mataleuno

Pendidikan : S1 Keperawatan

Sehubungan dengan adanya program I (satu) Desa I (satu) Perawat maka dengan ini saya
bersedia tinggal di desa tempat saya bertugas yaitu Desa Teposua Kecamatan Pakue Utara
Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Teposua, 05 Juni 2017

Hormat Saya,

Nur Amalia Alhidayah, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN KONTRAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur Amalia Alhidayah, S.Kep

Tempat, Tgl Lahir : Mataleuno, 09 November 1993

Agama : Islam

Alamat : Desa Mataleuno

Pendidikan : S1 Keperawatan

Sehubungan dengan adanya program 1 (satu) Desa 1 (satu) Perawat maka dengan ini saya
bersedia di tempatkan di Desa Teposua Kecamatan Pakue Utara Kabupaten Kolaka Utara dengan
kontrak selama 2 (tahun).

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Teposua, 05 Juni 2017

Hormat Saya,

Nur Amalia Alhidayah, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senang Ria Banturi, A.Md.Kep

Tempat, Tgl. Lahir : Talikawat,05 Desember 1990
Agama : Kristen
Alamat : Desa Saludongka
No.Telp/HP : +6285255889141
Pendidikan : DIII Keperawatan

Dengan ini menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa :

1. Saya tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi lain pemerintah/swasta
dan tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Polri serta Anggota
TNI/Polri.
2. Bersedia ditempatkan di cabang perusahaan manapun di seluruh Indonesia
3. Bersedia bertugas dalam kurun waktu 2 (Dua) tahun yang telah ditentukan
4. Tidak mengundurkan diri sebelum berakhirnya masa kontrak dengan alas an apapun
5. Tidak akan mengambil cuti selama masa tugas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kolaka Utara, 05 Juni 2017

Hormat Saya,

Senang Ria Banturi, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
KECAMATAN PAKUE UTARA
DESA TEPOSUA
Jl. Poros Pakue Utara Kec.Pakue Utara Kab. Kolaka Utara

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Saijang
Jabatan : Kepala Desa Saludongka
Alamat : Desa Saludongka
Bertindak dalam hal ini atas nama Pemerintah Desa Teposua Kecamatan Pakue Utara Kabupaten
Kolaka Utara, Memberikan rekomendasi untuk mengikuti seleksi program 1 (Satu) Desa 1 (Satu)
Perawat, atas nama :

Nama : Senang Ria Banturi, A.Md.Kep

Tempat, Tgl. Lahir : Talikawat, 05 Desember 1990
Agama : Kristen
Alamat : Desa Saludongka
Pendidikan : DIII Keperawatan

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Saludongka, 05 Juni 2017

Hormat Kami,

Kepala Desa Saludongka

(H.SAIJANG)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TINGGAL DI DESA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senang Ria Banturi, A.Md.Kep

Tempat, Tgl Lahir : Talikawat,05 Desember 1990

Agama : Kristen

Alamat : Desa Saludongka

Pendidikan : DIII Keperawatan

Sehubungan dengan adanya program I (satu) Desa I (satu) Perawat maka dengan ini saya
bersedia tinggal di desa tempat saya bertugas yaitu Desa Teposua Kecamatan Pakue Utara
Kabupaten Kolaka Utara.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Saludongka, 05 Juni 2017

Hormat Saya,

Senang Ria Banturi A.Md.Kep

 SURAT PERNYATAAN KONTRAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senang Ria Banturi, A.Md.Kep

Tempat, Tgl Lahir : Talikawat,05 Desember 1993

Agama : Kristen

Alamat : Desa Saludongka

Pendidikan : DIII Keperawatan

Sehubungan dengan adanya program 1 (satu) Desa 1 (satu) Perawat maka dengan ini saya
bersedia di tempatkan di Desa Teposua Kecamatan Pakue Utara Kabupaten Kolaka Utara dengan
kontrak selama 2 (tahun).

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Saludongka, 05 Juni 2017

Hormat Saya,

Senang Ria Banturi, A.Md.Kep