SUSUratan p3k Azis

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Abdul Azis Setiawan

Tempat, tanggal lahir : Karawang, 05 Agustus 1990
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Alamat : Kp. Palasari RT/RW. 003/001 Desa Kutalanggeng
Kec. Tegalwaru Kab. Karawang Provinsi Jawa Barat
Nomor Telp./Handphone : 0896-7145-0273
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan Ahli
Pertama – Guru Bahasa Arab.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP;
3. Asli ljazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
6. Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan 5 pain bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
9. Asli Surat izin tertulis dari Suami/lstri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian
hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.
Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih .
Karawang, 31 Desember 2022
Meterai
Rp. 10.000,•
Abdul Azis Setiawan

SURAT PERNYATAAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 05 Agustus 1990
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Galon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp. 10.000,•
Abdul Azis Setiawan

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,

Agama : Islam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Meterai
Rp. 10.000,•
Abdul Azis Setiawan

SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,

Agama : Islam
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Meterai
Rp. 10.000,•
Abdul Azis Setiawan

SURAT IZIN

NIK : 3215280508900002
Agama : Islam
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali): .
Nama : Annissya Desyana
NIK : 3215286612960001
Tempat, tanggal lahir : Karawang, 26 Desember 1996
Agama : Islam
Alamat Kp. Palasari RT/RW. 003/001 Desa Kutalanggeng
Hubungan dengan pelamar : Istri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Meterai
Rp. 10.000,•
Abdul Azis Setiawan Annissya Desyana

SUSUratan p3k Azis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SUSUratan p3k Azis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

Nama : Abdul Azis Setiawan

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih .

Karawang, 31 Desember 2022

Abdul Azis Setiawan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Azis Setiawan

Tempat dan Tanggal Lahir : Karawang, 05 Agustus 1990

Alamat : Kp. Palasari RT/RW. 003/001 Desa Kutalanggeng

Karawang, 31 Desember 2022

Abdul Azis Setiawan

Nama : Abdul Azis Setiawan

Karawang, 31 Desember 2022

Abdul Azis Setiawan

Nama : Abdul Azis Setiawan

Karawang, 31 Desember 2022

Abdul Azis Setiawan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Azis Setiawan

Karawang, 31 Desember 2022

Abdul Azis Setiawan Annissya Desyana

Anda mungkin juga menyukai