Surat Lamaran CPPPK

Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NORLAILA JAMILAH

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
: Pematang panjang,22 september 1981
: Islam
: Indonesia
: S-1 Tadris Matematika
: Jl.Pematang panjang rt.03 kec.Sungai tabuk Kab.banjar
: 083862612830

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
ahli pertama guru kelas
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp.10.000,-.
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Banjar,22-12- 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

NORLAILA JAMILAH

8
Surat Pernyataan 5 (lima) poin

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NORLAILA JAMILAH

Tempat dan Tanggal Lahir : Pematang panjang,22 September 1981

Agama : Islam

Alamat : Jl.Pematang panjang rt.03 kec.sungai tabuk kab.banjar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjar,22-12- 2022
Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10.000,-

Norlaila Jamilah

9
Surat Pernyataan Bebas Narkoba CPPPK

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NORLAILA JAMILAH

Tempat, tanggal lahir : Pematang panjang,22 September 1981
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Tadris Matematika
Alamat : Jl.Pematang panjang rt.03 kec.sungai tabuk kab.banjar
Provinsi kalimantan selatan

Nomor Telp./Handphone : 083862612830

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan
dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di
kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Banjar,22-12- 2022

Meterai
Rp. 10.000,-

Norlaila jamilah

10
Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang
sah

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NORLAILA JAMILAH

Tempat, tanggal lahir : Pematang panjang,22 September 1981
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Tadris Matematika
Alamat : Jl.Pematang panjang rt.03 kec.sungai tabuk kab.banjar
Provinsi kalimantan selatan

Nomor Telp./Handphone : 083862612830

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Banjar,22-12- 2022

Meterai
Rp.10.000,
-
Norlaila jamilah

11
Surat Izin Tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI

SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : NORLAILA JAMILAH

NIK : 6303046209810002
Tempat, tanggal lahir : Pematang panjang,22 September 1981
Agama : Islam
Alamat : Jl.Pematang panjang rt.03 kec.sungai tabuk kab.banjar
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Telp./Handphone : 083862612830

Telah mendapatkan izin dari (suami) :
Nama : RAIHAN
NIK : 6303040501740002
Tempat, tanggal lahir : MALUTU,05 – 01 - 1974
Agama : Islam
Alamat : Jl.Pematang panjang rt.03 kec.sungai tabuk kab.banjar
Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor Telp./Handphone : 083862612830

Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai
dengan formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Banjar,22 – 12 - 2022

Meterai
Rp.10.000,

Norlaila
- jamialah (Raihan)