Kepada

Yth. fVlenteri Agama Republik lndonesia

diJakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ahmad lrawan

Tempat, tanggal lahir
Agama
Kewarganegaraan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Nomor Telp./Handphone
(yang dapat dihubungi)
Bangunan 26 Desember 1gg3
lslam
lndonesia
S-1 Pendidikan Bahasa Arab
Dusun 04 Blora RT/RW 001/004 Desa Sukamulya
Kecamatan Palas Kabupaten Lampung Selatan
085789893634

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon pegawai pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan
lenis ketenagaan
AHLI PERTAMA- PENGEMBANG TEKNOLOGI PEMBELA",ARAN ")
(isi nama farmasijabatan sesuai dengan yang ditamar)sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli surat Keterangan KTp sementara yang masih berlaku;
3. Asli ljazah dan transkrip nilaiterakhirsesuaidengan kualifikasipendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,_;
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp.10.000,-.
6. AsliSurat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.
7 . Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan pemerintahan yang sah
bermeterai Rp. 1 0.000,-.
B, Asli Surat izin tertulis dari Suami/lstri bagi yang sudah menikah atau Orang TuaAllali bagi yang
belum menikah Bersedia Ditempatkan diseluruh wilayah NKRI bermeteraiRp.10.O00,-.

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http:/lsscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila
di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

2022

hvrrarl lcawan