Tarutung, November 2022

Kepada
Yth Bupati Tapanuli Utara
di

Tarutung

Dengan hormat, berkenaan dengan Pengumuman Bupati Tapanuli Utara Nomor 810/
/5-3.2.1/X/2022 tanggal 31 Oktober 2022 tentang Penerimaan Pegawai Aparatur Sipil Negara di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2022, saya yang bertandatangan di
bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir: :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Status :
NIK :
Jabatan yang dilamar :
Alamat lengkap :

Nomor Telepon/HP :
Email :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat menerima saya menjadi Calon
Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan (upload) syarat-syarat
kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Tapanuli Utara (contoh terlampir) ditulis dengan tinta
hitam dan di tandatangani sendiri dengan menggunakan e-Materai Rp. 10.000
2. Pas photo terbaru ukuran 4x6);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli yang dikeluarkan Dukcatpil Kabupaten Tapanuli Utara I
Surat Keterangan Asli telah melakukan perekaman kependudukan yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tapanuli Utara yang masih bertaku;
4. ljazah asli dan transkrip nilai asli,);
5. Akreditasi Program Studi yang terakreditasi pada Sadan Akreditasi Perguruan Tinggi (BAN-PT)
dan/atau Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan/Lembaga Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi
Kesehatan;
6. Surat Tanda Registrasi (STR);
7. Surat Pernyataan Bersedia mengabdi dan tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan
apapun tanpa terkecuali sejak diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
(PPPK) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tapanuli Utara;
8. surat pemyataan 5 (lima) poin sesuai Anak Lampiran4 Peraturan BKN Nomor 14 Tahun 2018
yang sudah ditandatangani dan dibubuhi e-materai
9. Akreditasi Perguruan Tinggi (BAN-PT) dan atau/Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan/Lembaga
Akreditasi Mandiri Pendidikan Tinggi Kesehatan

Demikianlah permohonan ini saya ajukan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkan dan atas
perhatian Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pelamar,
 SURAT PERNYATAAN
LIMA POIN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama : Ramla Dongoran

Tempat dan Tanggal Lahir : Pearaja, 15 Desember 1992
Agama : Kristen
Alamat Lengkap : Hapesong Desa Lontung Jae II Kecamatan Garoga
Kabupaten Tapanuli Utara Provinsi Sumatera Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah

mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan dengan tidak hormat
sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Galon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Prajurit
Tentara Nasional Republik Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh lnstansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tarutung, 04 November 2022

Yang membuat Pernyataan

Ramla Dongoran