FORMAT SURAT LAMARAN

Jago, 11 November 2022

Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Provinsi Nusa Tenggara Barat
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun di -
Mataram
2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Ziadah
- Tempat/Tanggal Lahir : Jago, 16 Februari 1987
- Pendidikan / Tahun Lulus : SI Keperawatan + Ners / Tahun Lulus 2018
- Nomor Ijazah : 0041/14901/Ns/2018
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
- Alamat : Bundua Desa Jago Kecamatan Praya
Kabupaten Lombok Tengah.
- No. Hand Phone/Telepon : 087765934510

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam : Jabatan
: Ahli Pertama
Kualifikasi Pendidikan : Profesi Ners
Unit Kerja Penempatan : UPT BLUD Puskesmas Aikmual

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Ijazah;
2. Transkrip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari Dinas
Dukcapil setempat; *)
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Scan Surat Keterangan / Rekomendasi Masa Kerja;
7. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang ditandatangani
oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi; **)
8. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi pemerintah
tempat pelamar bekerja saat ini; **)
9. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas Pemerintah yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya; ***);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian disampaikan
terima kasih.

Hormat saya,

ZIADAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ziadah
Tempat dan tanggal lahir : Jago, 16 Februari 1987
Agama : Islam
Alamat : Bundua Desa Jago Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah.

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jago , 11 November 2022

Yang membuat pernyataan,

( ZIADAH )