SURAT LAMARAN

Muara Teweh, 14 Nopember 2020

Kepada
Yth. BUPATI BARITO UTARA
di –
MUARA TEWEH

Perihal : Mohon diterima menjadi

Calon Pegawai ASN
Daerah Kabupaten Barito
Utara

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Rizki., A.Md.Kep

Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Teweh, 17 Juni 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Formasi Jabatan yang di lamar : Perawat Pelaksana – Perawat RSUD
Muara Teweh
Alamat Lengkap : Jl. Sengaji Hilir Gg Rahmat RT 007
RW 000 Kel. Melayu Kec. Teweh
Tengah Kab. Barito Utara
Nomor HP : 0822-2131-3866

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat

diterima menjadi Calon Pegawai ASN Daerah Kabupaten Barito Utara
dari Formasi Kementrian Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya unggah

melalui aplikasi SSCASN :
1. Asli KTP elektronik (e-KTP);
2. Pas foto formal terbaru dengan latar belakang merah;
3. Asli ijazah dan Asli transkrip nilai;
4. Surat Tanda Registrasi (STR);
5. Surat Keterangan bukti masa kerja; dan
6. Surat Pernyataan 5 poin.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian saya ucapkan

terima kasih.

Pelamar,

e-Materai
10000

(Muhammad Rizki., A.Md.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : Muhammad Rizki., A.Md.Kep

b Tempat dan Tanggal Lahir : Muara Teweh, 17 Juni 1995
.
c. Agama : Islam
d Alamat Lengkap : Jl. Sengaji Hilir Gg Rahmat RT 007 RW 000
. Kel. Melayu Kec. Teweh Tengah Kab. Barito
Utara
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atan PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau
pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau

Negara Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Muara Teweh, 14 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

e-Materai
10000

(Muhammad Rizki., A.Md.Kep)