Perihal : Permohonan Penerbitan Rekomendasi Wonosobo, 3 Desember 2021

Pelimpahan Nomor Porsi

Kepada yth,
Kepala Kantor kementrian Agama
Kabupaten Tanggamus
di-
Kota Agung
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Saya Yang Bertanda tangan Dibawah ini:
Nama : MELI FERAWATI
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri, 02-02-1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Sri Melati Rt/Rw 001/000 Kec.wonosobo Kabupaten Tanggamus
Telephon/Hp : 082372634555

Adalah Anak/Ahli Waris dari:

Nama : HADIJAH
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri,12-02-1958
Perkerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Banjar Negeri Rt/Rw 001/005 Kec.Gunung Alip
Nomor Porsi : 0800098117
Nomor Validasi : 0805500826

Dengan ini mengajukan permohonan pernerbitan Rekomendasi pelimpahan Nomer Porsi sebab meninggal dunia
almarhum Hadijah kepada Meli ferawati

Bersama ini Kami lampirkan persyaratan sbb:

1. Surat Permohonan penerbitan Renkomendasi pelimpahan Nomor porsi Bermatrai Rp.10.000
2. Fhoto Copy Salinan Akta Kematian dari Disdukcapil
3. Foto Copy setoran Pelunasan BPIH dan SPPH awal Jamaah Pelimpah
4. Foto Copy surat kuasa pelimpahan nomor porsi jamah dan ahli waris yang di tandatangani seluruh ahli waris jamaah
pelimpah Di ketahui Oleh RT dan kepala desa
5. Foto Copy surat keterangan tanggung jawab mutlak yang ditandatanganim oleh jamaah haji penerima pelimpahan
6. Foto Copy salinan buku nikah,ijazah,KTP Kartu Keluarga (kk),Akta Kelahiran penerima pelimpahan yang di legalisir

Demikian Permohonan ini dibuat,atas periksaannya di ucapkan Terima kasih.

Wassalam
Pemohon

Matrai
Rp.10.000

MELI FERAWATI
Perihal : Permohonan Penerbitan SPPH Wonosobo, 3 Desember 2021
Pelimpahan Nomor Porsi Jamaah Meninggal dunia

Kepada yth,
Kepala kantor Wilayah Kementrian Agama
Provinsi Lampung
di-
Bandar Lampung
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Saya Yang Bertanda tangan Dibawah ini:
Nama : MELI FERAWATI
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri, 02-02-1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Sri Melati Rt/Rw 001/000 Kec.wonosobo Kabupaten Tanggamus
Telephon/Hp : 082372634555

Adalah Anak/Ahli Waris dari:

Nama : HADIJAH
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri,12-02-1958
Pekerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Banjar Negeri Rt/Rw 001/005 Kec.Gunung Alip
Nomor Porsi : 0800098117
Nomor Spph : 080500826

Dengan ini mengajukan permohonan pernerbitan SPPH pelimpahan Nomer Porsi sebab meninggal dunia almarhum
Hadijah kepada Meli ferawati

Bersama ini kami lampirkan persyaratan sbb :

1. Rekomendasi kemenang Tanggamus prihal pelimpahan Nomor polisi
2. Surat permohonan penerbitan rekomendasi pelimpahan nomor polisi bermaterai 10000
3. Asli dan foto copy Legalisir Akta Kematian dari Disdukcapil
4. Asli setoran pelunasan BPIH dan SPPH awal Jamaah pelimpah
5. Asli surat kuasa pelimpahan Nomor polisi Jamah dari ahli Waris yang ditandatangani seluruh ahli waris Jamaah
pelimpah Diketahui oleh RT dan kepala desa
6. Asli surat keterangan tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh jamaah haji penerima pelimpahan
7. Asli dan fotocopy legalisir Buku nikah, ijazah,KTP, Kartu Keluarga (KK), akta Kelahiran penerima pelimpahan.

Demikian Permohonan ini dibuat,atas periksaannya di ucapkan Terima kasih.

Wassalam
Pemohon

Matrai
Rp.10.000

MELI FERAWATI
 SURAT KETERANGAN KUASA WARIS
PELIMPAHAN PORSI MENINGGAL DUNIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : MUTMAINAH
Bin/Binti : Burhanuddin / Hadijah
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Sindang barang loji RT.001 RW 013
Kel. Loji Kec. Kota Bogor Barat. Kota Bogor
Status : Anak Kandung

2. Nama : PIPI SILPIA

Bin/Binti : Burhanuddin /Hadijah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Kupang Teba Kec. Teluk Betung Utara
Bandar Lampung
Status : Anak Kandung

3. Nama : SAIFULLAH
Bin/Binti : Burhanudin/Hadijah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjar negri RT.001 RW.005
Kec.Gunung Alip Kab.Tanggamus
Status : Anak Kandung

Selaku Ahli waris dengan ini bersepakat untuk member kuasa Kepada:

Nama : MELI FERAWATI

Bin/Binti : Burhabuddin/Hadijah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sri Melati Kec.Wonosobo Kec.Tanggamus
Status : Anak Kandung

Untuk mengurus segala sesuatu yang berkaitan dengan palimpahan nomor porsi atas Nama :
Nama : HADIJAH
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri,12-02-1958
Perkerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Banjar Negeri Rt/Rw 001/005 Kec.Gunung Alip
Nomor Porsi : 0800098117
Nomor Validasi : 0805500826

Dan Selanjutnya akan menyampaikan Hasil Pelimpahan tersebut kepada Ahli Waris yang Lain.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.tanpa ada Pemaksaan dari pihak manapun

Wonosobo, 3 Desember 2021

Yang Membuat pernyataan

Matrai
Matrai Matrai
Rp.10.000
Rp.10.000 Rp.10.000

PIPI SILPIA MUTMAINAH SAIFULLAH

Mengetahui, Mengetahui,
Penerima Kuasa Kepala Pekon Sri Melati RT Sri Melati

Matrai
Rp.10.000

MELI FERAWATI Hi.MUSLIMIN MUAMAR

 PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS
KECAMATAN GUNUNG ALIP
PEKON BANJAR NEGERI

SURAT KETERANGAN WARIS

Nomor:……………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : CARFI JUHIR
Tempat/Tanggal lahir : Gisting, 29-01-1987
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :Kepala Pekon Banjar Negeri

Dengan Ini Menerangkan bahwa nama-nama Tersebut dibawah ini

1. Nama : MUTMAINAH
Bin/Binti : Burhanuddin / Hadijah
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Sindang barang loji RT.001 RW 013
Kel. Loji Kec. Kota Bogor Barat. Kota Bogor
Status : Anak Kandung

2. Nama : PIPI SILPIA

Bin/Binti : Burhanuddin /Hadijah
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kel. Kupang Teba Kec. Teluk Betung Utara
Bandar Lampung
Status : Anak Kandung

3. Nama : SAIFULLAH
Bin/Binti : Burhanudin/Hadijah
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Banjar negri RT.001 RW.005
Kec.Gunung Alip Kab.Tanggamus
Status : Anak Kandung

4. Nama : MELI FERAWATI

Bin/Binti : Burhabuddin/Hadijah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sri Melati Kec.Wonosobo Kec.Tanggamus
Status : Anak Kandung

Adalah Benar Ahli Waris dari

Nama : HADIJAH
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri,12-02-1958
Perkerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Banjar Negeri Rt/Rw 001/005 Kec.Gunung Alip
Nomor Porsi : 0800098117
Nomor Validasi : 0805500826

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan telah sesuai dengan hasil verifikasi administrasi di lapangan,agar
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya

Dikeluarkan di Banjar Ngeri

Pada Tanggal 3 Desember 2021

Mengetahui,
Camat gunung Alip Kepala Pekon Banjar Negeri

Matrai
Rp.10.000

SUTOTO,S.Pd.SD CARFI JUHIR

Nip:196403151987051002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PELIMPAHAN PORSI MENINGGAL DUNIA

1. Nama : MELI FERAWATI

Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri, 02-02-1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Sri Melati Rt/Rw 001/000 Kec.wonosobo Kabupaten Tanggamus

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak untuk mengurus segala sesuatu yang berkaitan dengan pelimpahan nomor
porsi atas nama:

Nama : HADIJAH
Tempat Tgl.Lahir : Banjar Negeri,12-02-1958
Perkerjaan : Pengurus Rumah Tangga
Alamat : Banjar Negeri Rt/Rw 001/005 Kec.Gunung Alip
Nomor Porsi : 0800098117
Nomor Validasi : 0805500826

Apabila dikemudian hari ditemukan data tidak benar atau timbul gugatan atas nama ahli waris lain nya berkenaan dengan
pelimpahan nomer porsi ini,maka saya siap bertanggung jawab baik secara pidana maupun perdata

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya,tampa ada paksaan dari pihak manapun.

Wonosobo, 3 Desember 2021

Mengetahui RT Yang membuat pernyataan

MUAMAR MELI FERAWATI

Mengetahui,
Kepala pekon Sri Melati

Hi.MUSLIMIN