SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama lengkap : Umi Zubaedah
Alamat : Rupit

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1806024107050019

Pekerjaan : Pelajar
Nomor telpon : 0857-6937-7762

adalah orang tua/wali dari

Nama lengkap : Sugiarto
Alamat : Rupit
NIK : 1806021604750002

Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor & Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Talang Padang, 19 april, 2023

Materai Rp.10.000,-& tanda tangan

UMI ZUBAEDAH