PUSAT ASUHAN TUNAS ISLAM (PASTI)

Email : epasti.johor@yahoo.com FB : Jabatan PASTI Negeri Johor

KAWASAN :

TAHUN: NAMA PASTI :

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN MURID

PENTING:
1. Isi semua maklumat dengan lengkap
2. Sertakan satu salinan sijil kelahiran dan rekod kesihatan
3. Yuran pendaftaran hendaklah disertakan bersama borang permohonan

BUTIR DIRI MURID

NAMA :

TARIKH LAHIR: - - TEMPAT LAHIR:

NO MYKID: - - KETURUNAN: ___________________________

ALAMAT :

BILANGAN ADIK BERADIK: BIL DALAM KELUARGA : JANTINA : LELAKI / PEREMPUAN

BUTIR DIRI BAPA/PENJAGA

NAMA BAPA :

NO. K/P : _ HP :

EMAIL : FACEBOOK :

PEKERJAAN: TEL (P) :

ALAMAT BEKERJA : PENDAPATAN (RM) :

NAMA IBU :

NO. K/P : _ HP :

EMAIL : FACEBOOK :

PEKERJAAN: TEL (P) :

ALAMAT BEKERJA : PENDAPATAN (RM) : _

ORANG LAIN YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN :

ALAMAT :

NO TEL: HUBUNGAN:

MAKLUMAT KESIHATAN
*
Adakah keadaan anak tuan/puan memerlukan perhatian khusus dari pihak PASTI ? YA / TIDAK*

Jika YA nyatakan sebabnya:

Alahan kepada ubat: Jenis Darah:

Alahan kepada makanan/minuman:

Lain-lain:

PERAKUAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya _(Nama Ibubapa/penjaga).

No. Kad Pengenalan merupakan ibubapa/penjaga kepada pelajar

(Nama Pelajar)

No. sijil lahir dengan ini memberi KEBENARAN kepada pihak PASTI atau
wakilnya untuk memberi rawatan atau bantuan perubatan kepada anak/anak jagaan saya sekiranya
diperlukan.

Saya faham bahawa pihak PASTI akan mengambil segala langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini
saya saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-
apa jua bentuk tindakan terhadap PASTI, wakilnya atau sesiapa sahaja yang ada kaitan dengan aktiviti
PASTI atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan anggota kehilangan anggota atau sebarang
kecederaan lain terhadap anak/anak jagaan saya yang berlaku semasa menjalankan aktiviti berkaitan atau
semasa berada di PASTI.

Tarikh :

.......................................
Tandatangan ibu/bapa/penjaga

Nama :

No Kad Pengenalan :