Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN PENDIDIKAN PERGURUAN ISLAMIYAH

SD SWASTA ISLAMIYAH SIBOLGA


AKREDITASI C NPSN: 10212144 NSS: 102076501014
Jalan: Jendral Ahmad Yani No. 97A,Kel. Pasar Belakang, Kec. Sibolga Kota
Email: sdswislamiyah@yahoo.co.id

FORMULIR PENDAFATARAN PESERTA DIDIK BARU


TAHUN PELAJARAN 2020/2021
No. PENDAFTARAN
*diisi panitia

A. DATA CALON PESERTA DIDIK BARU


Nama (Calon Peserta Didik Baru) :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Kewarganegaraan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Anak Ke :
Masuk di kelas :
Alamat :

B. DATA ORANGTUA/ WALI


1. Nama Ayah Kandung :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan per Bulan :
Alamat :
No. HP/ Telepon :

2. Nama Ibu Kandung :


Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan per Bulan :
Alamat :
No. HP/ Telepon :

3. Nama Wali :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Penghasilan per Bulan :
Alamat :
No. HP/ Telepon :

Sibolga,
Orangtua/ Wali Pendaftar

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai