FORMULIR PPDB (PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU)

MA DARUL MUHAJIRIN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Format-1
A. DATA CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : Diisi sesuai akta kelahiran
2. Nama Panggilan :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Prempuan *)
4. Tempat/Tanggal lahir :
5. Agama :
6. Anak Nomor ke :
7. Banyak Sudara Kandung :
8. Jarak tempuh ke Sekolah : km
9. Golongan Darah
10.Alamat Lengkap : Kp. Ds.
Rt Rw Kec.
11.Hobi dan Cita-cita : Hobi Cita-cita

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama Ayah dan Ibu : Isi data Ayah Isi data Ibu
2. Pendidikan Ayah dan Ibu :
3. Pekerjaan Ayah dan Ibu :
4. Penghasilan Ayah dan Ibu : Rp. Rp.
6. Nomor HP Ayah dan Ibu :
7. Hubungan Terhadap Anak : Anak kandung / Anak angkat *)
C. DATA WALI (DIISI JIKA TIDAK ADA KEDUA ORANG TUA)
1. Nama Wali dan No. HP : Isi data Wali No. HP
2. Pendidikan Wali :
3. Pekerjaan Wali :
4. Penghasilan Wali : Rp.
D. REGISTRASI PESERTA DIDIK
1. Asal Anak
a. Status Peserta Didik : Siswa Baru / Pindahan *) Jika pindahan lanjutkan point 2
b. Asal Sekolah :
c. Nama Sekolah Sebelumnya :
d. Tahun & Nomor SKHUN :
2. Pindahan Dari
a. Nama Asal Sekolah :
b. Alamat Asal Sekolah :
c. Tanggal Pindah :
d. Dari Kelas :
D. VERIFIKASI DATA PESERTA DIDIK
1. Status Penerimaan : Diterima / Ditolak *)
2. Tgl. diterima di Sekolah :
3. Ditempatkan di Kelas :
4. Alasan diterima :
Praya, ...................................................... 20….
Orang Tua / Wali Siswa *)
*) Coret salah satu

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
(…………………………………………………)
Persyaratan : Foto Copy Akta Kelahiran & Kartu Keluarga (3 Rangkap), Foto Copy Ijazah/SKHUN bagi lulusan tersebut (1 Rangkap), Foto Peserta Didik
ukuran 2x3 (3 Lembar) dan 3x4 (3 Lembar), UANG PENDAFTARAN 10.000,-