IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMA RADEN ADJENG KARTINI

NPSN : 89897141
NIS/NSS/NDS : ---
Alamat Sekolah : Maktihan
Kode Pos 85763

Telp/Hp. 085 239 158 938 / 085 238 544 908

Desa/Kelurahan : MAKTIHAN
Kecamatan : MALAKA BARAT
Kota/Kabupaten : MALAKA
Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
Website : ----
E-mail : smaradenadjengkartini@gmail.com

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Erna Julia Tae

2. Nomor Induk/NISN : 12.589/0045740876
3. Tempat, Tanggal Lahir : Maktihan, 10 Juni 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta didik : Naas
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Gregorius Bria
b. Nama Ibu : Maria Hoar
c. Alamat : Naas
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun :
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun :
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Maktihan, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Oktovianus Seran

2. Nomor Induk/NISN : 452//0036528451
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kakeularan, 10 Oktober 2002
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 4 (Empat)
8. Alamat Peserta didik : Kakeularan
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Kristen Besikama
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Raimundus Seran Robe
b. Nama Ibu : -
c. Alamat : Kakeularan
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun :
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun :
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : -
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Selfiana Nono

2. Nomor Induk/NISN : 425/0048367249
3. Tempat, Tanggal Lahir : Akaburi-Naas, 01 September 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta didik : Akaburi-Naas
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Kristen Besikama
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Antonius Nono
b. Nama Ibu : Martina Hoar
c. Alamat : Dusun Akaburi
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN : 2-20-24-22-0053-0030-3
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Novilia Bria

2. Nomor Induk/NISN : 12.650/0048910906
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kleik 28 Nopember 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 4 (Empat)
8. Alamat Peserta didik : Dusun Lookmi
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : -
b. Nama Ibu : Margareta Luruk
c. Alamat : Dusun Lookmi
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : -
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Gregorina Seran

2. Nomor Induk/NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir : Maktihan, 17 Maret 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 4 (Empat)
8. Alamat Peserta didik : Maktihan
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri Metamauk
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Adreas Seran
b. Nama Ibu : Viktoria Aek
c. Alamat : Metamauk
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Maria Ariyanti Bano Tahu

2. Nomor Induk/NISN : 12.628/0037948754
3. Tempat, Tanggal Lahir : Wekaser, 24 Januari 2003
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta didik : Wekaser
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Kornelis Tahu Bria
b. Nama Ibu : Agustina Hoar
c. Alamat : Wekaser
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Beatrix Hoar

2. Nomor Induk/NISN : 456/0033207485
3. Tempat, Tanggal Lahir : Malaka, 10 Mei 2003
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta didik : Dadato
 9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Kristen Besikama
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Albertus Bria
b. Nama Ibu : Margareta Luruk
c. Alamat : Dadato
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Maria Nelde Luruk

2. Nomor Induk/NISN : 457/0032487043
3. Tempat, Tanggal Lahir : Maktihan, 2 Nopember 2003
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen Protestan
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 5 ( Lima)
8. Alamat Peserta didik : Nularan
9. Nomor Telepon Rumah : -
 10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Kristen Besikama
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Daniel Bria
b. Nama Ibu : Maria bano
c. Alamat : Nularan
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Yulita Evi Meak

2. Nomor Induk/NISN : 458/0047210792
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kotafoun, 31 Juli 2004
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 4 (Empat)
8. Alamat Peserta didik : Nularan
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Kristen Besikama
 11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Petrus Meak Fouk
b. Nama Ibu : Wihelmina Bete Muti
c. Alamat : Fatuahu
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Petrus Alfino Klau

2. Nomor Induk/NISN : 12.663/0044330418
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kleseleon, 30 Juli 2004
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 3 (Tiga)
8. Alamat Peserta didik : Kleseleon
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
 a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Martinus Nahak Fahik
b. Nama Ibu : Meliana Luruk
c. Alamat : Kleseleon
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Maria Ernestin Bria

2. Nomor Induk/NISN : 12.621/0032428108
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kleseleon, 31 Desember 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta didik : Kleseleon
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
 b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat :
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : Petronela Luruk
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : Kleseleon
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Fentriana Luruk Fahik

2. Nomor Induk/NISN : 12.592/0045172953
3. Tempat, Tanggal Lahir : Wekaser, 23 Mei 2005
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta didik : Kleseleon
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
 b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Yosef Bau Lak
b. Nama Ibu : Agustina Luruk Nahak
c. Alamat : Kleseleon
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Siprianus Bria Klau

2. Nomor Induk/NISN : 12.669/0049454240
3. Tempat, Tanggal Lahir : Wekaser, 15 September 2002
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 (Dua)
8. Alamat Peserta didik : Kleseleon
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
 12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Edmundus Klau
b. Nama Ibu : Paskalia Seuk
c. Alamat : Kleseleon
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Marselinus Klau seran

2. Nomor Induk/NISN : 0045625304
3. Tempat, Tanggal Lahir : Beikali, 01 Maret 2004
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 2 ( Dua)
8. Alamat Peserta didik : Kleseleon
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
 12. Orang Tua :
a. Nama Ayah : Samuel Seran
b. Nama Ibu : Anastasia Hoar
c. Alamat : Kleseleon
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Tani
b. Ibu : Ibu Rumah Tangga
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Inocentius Spinyola Klau

2. Nomor Induk/NISN : 12.604/0063629141
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kleseleon, 09 Desember 2006
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 1 (Satu)
8. Alamat Peserta didik : Kleseleon
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri 1 Malaka Barat
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua
 a. Nama Ayah : Joniku Klau Seran
b. Nama Ibu : Gaudensiana Ulu
c. Alamat : Kleseleon
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah : Wiraswasta
b. Ibu : Perawat
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Wempi Kuman

2. Nomor Induk/NISN :
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta didik : Maktihan
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Negeri Satap Biris
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
 a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat :
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Yenerita Bria

2. Nomor Induk/NISN : 406//0047908410
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta didik : Laenleten
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP Kristen Besikama
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
 a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat :
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri Ijazah :
c. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –

IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap Peserta didik : Yustinus Bria Berek

2. Nomor Induk/NISN : 12.699/0033503289
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke :
8. Alamat Peserta didik : Wekaen
9. Nomor Telepon Rumah : -
10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
11. Diterima di SMA ini : -
a. Di kelas : X (Sepuluh)
b. Pada tanggal : 13 Juli 2020
12. Orang Tua :
 a. Nama Ayah :
b. Nama Ibu :
c. Alamat :
d. Nomor Telepon/HP : -
13. Ijazah SMP/MTS :
c. Tahun : 2020
d. Nomor Seri Ijazah :
e. Nomor Peserta UN :
14. Surat Ket. Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTS :
a. Tahun : 2020
b. Nomor Seri SKHUN :
15. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
16. Wali Peserta didik :
a. Nama Wali : -
b. Nomor Telp/HP : -
c. Alamat : -
d. Pekerjaan : -

Besikama, 13 Juli 2020

Kepala Sekolah

Pas foto
3X4

(KRISTINA HOAR BEREK, S. Pd. Mtk)

NIP. –