IDENTITAS PESERTA DIDIK

A. PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik ( Lengkap ) :
2. Nomor Induk Peserta Didik :
3. NISN :
4. Tempat, Tanggal Lahir :
5. Agama :
6. Status dalam Keluarga : ANAK
7. Alamat :
RT/RW : Kel
Kec : Kota/Kab
Nomor Telepon :
8. Di Terima di Sekolah ini : 12 JULI 2020
9. Sekolah sebelumnya :
a. Nama Sekolah :
b. Alamat :
c. Surat Tanda Lulus :

B. ORANG TUA/WALI
10. Nama Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
b. Ibu :
11. Alamat : JL.
RT/RW : Kel
Kec : Kota/Kab
Nomor Telepon :
12. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
a. Ayah :
b. Ibu :
13. Nama Wali :
14. Alamat :

Tangerang,
Kepala SMK
FOTO
3X4

Ranap Sipahutar, S.
NIP
 :
:

:
:

Tangerang,
Kepala SMK

Ranap Sipahutar, S.Pd.

NIP