IDENTITAS PESERTA DIDIK

1 Nama Lengkap Peserta Didik :

2 NIS dan NISN :
3 Tempat, Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :
5 Agama :
6 Status dalam Keluarga :
7 Anak ke :
8 Alamat Peserta Didik :

9 Nomor Telepon Rumah :

10 Satuan Pendidikan Asal :
11 Diterima di PKBM/SKB ini
a. Tingkatan/Kelas :

b. Pada tanggal :
12 Orang Tua
a. Nama Ayah :

b. Nama Ibu :

c. Alamat :

d. Nomor Telepon/HP :
13 Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah :

b. Ibu :
14 Wali Peserta Didik
a. Nama :

b. Nomor Telepon/HP :

c. Alamat :

d. Pekerjaan :

Bekasi, …………………………………………….. 20 ………

Orang Tua Siswa