DATA SISWA KELAS X BARU

SMK NEGERI 7 JEMBER

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama lengkap siswa (sesuai STTB/Ijazah) :
Nama panggilan :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Anak ke- :
7. Jumlah saudara kandung :
8. Jumlah saudara tiri :
9. Jumlah saudara angkat :
10. Anak yatim / piatu / yatim piatu :
11. Bahasa sehari-hari di rumah :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat :
13. Nomor telepon / HP :
14. Tinggal dengan Orang Tua / saudara :
Di asrama / kost :
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah :

C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan darah :
17. Penyakit yang pernah diderita :
TBC / Cacar / Malaria, dll :
18. Kelainan jasmani :
19. Tinggi dan berat badan
(Saat diterima di sekolah ini) : cm kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Tamatan dari SMP / MTs. :
b. Tanggal dan No. STTB / Ijazah :
c. Tanggal dan No. DANUN / STK :
d. Lama belajar di SMP / MTs. :
 21. Pindahan
a. Dari sekolah :
b. Alasan :
22. Diterima di sekolah ini
a. Tingkat :
b. Bidang keahlian :
c. Program keahlian :
d. Tanggal :

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama ayah :
24. Tempat dan tanggal lahir :
25. Agama :
26. Kewarganegaraan :
27. Pendidikan :
28. Pekerjaan :
29. Pengeluaran per bulan :
30. Alamat rumah / No. Telp. :
31. Masih hidup / meninggal dunia tahun :

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32. Nama ibu :
33. Tempat dan tanggal lahir :
34. Agama :
35. Kewarganegaraan :
36. Pendidikan :
37. Pekerjaan :
38. Pengeluaran per bulan :
39. Alamat rumah / No. Telp. :
40. Masih hidup / meninggal dunia tahun :

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama wali :
42. Tempat dan tanggal lahir :
43. Agama :
44. Kewarganegaraan :
45. Pendidikan :
46. Pekerjaan :
47. Pengeluaran per bulan :
48. Alamat rumah / No. Telp. :
F. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian :
50. Olah raga :
51. Kemasyarakatan / Organisasi :
52. Lain-lain :

Yang membuat data,

Foto

Nama terang dan tanda tangan