LEMBAR BUKU INDUK ANGGOTA PRAMUKA GUDEP SDN TEBALOAN PETUNJUK PENGISIAN :

1. Diisi dengan huruf balok atau huruf cetak dan boleh diketik 2. Diisi dengan menggunakan tinta hitam 3. Diisi dengan data sebenarnya yang dimiliki dengan lengkap 4. Pekerjaan orang tua / wali ditulis nama pekerjaan dan jabatan 5. Pengisian yang belum lengkap akan dikembalikan lagi untuk diisi

A. KETERANGAN PRIBADI
1. a. Nama lengkap b. Nama panggilan : 2. Jenis kelamin 3. Tempat, tanggal lahir 4. Agama 5. Kewarganegaraan 6. Anak ke berapa 7. Jumlah saudara kandung 8. Jumlah saudara tiri 9. Jmlah saudara angkat 10. Anak yatim / piatu 11. Bahasa sehari-hari diumah: : : : : : : : : : :

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat 13. Nomor telepon 14. Tinggal pada orang tua / Menumpang/asrama/wali 15. Jarak tempat tinggal ke sekolah 16. Transportasi ke Sekolah 17. Golongan darah 19. Penyakit yang pernah di derita 20. Kelainan jasmani Tinggi dan berat badan 21. Pendidikan sebelumnya a. Lulusan dari (TK) 22. Pindahan a. Dari sekolah b. Alasan : : : : : : : : :

C. KETERANGAN KESEHATAN

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
: : :

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : 24. Tempat, Tanggal Lahir : 25. Agama : 26. Kewarganegaraan : 27. Pendidikan : 28. Pekerjaan : 29. Penghasilan : 30. Alamat rumah / nomor : 31. Masih hidup / meninggal : F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 32. Nama : 33. Tempat dan tanggal lahir : 34. Agama : 35. Kewarganegaraan : 36. Pendidikan : 37. Pekerjaan : 38. Penghasilan perbulan : 39. Alamat Rumah/Nomor telepon : 40. Masih hidup/meninggal dunia tahun :

G. KETERANGAN TENTANG WALI (DIISI KALAU ORANG TUA MENINGGAL/ TINGGAL JAUH 41. Nama : 42. Tempat dan tanggal lahir : 43. Agama : 44. Kewarganegaraan : 45. Pendidikan : 46. Pekerjaan :. 47. Penghasilan perbulan : 48. Alamat Rumah/Nomor telepon : H. KEPRIBADIAN SISWA 49. Hobi 50. Cita-cita : :

I. KEGIATAN KEPRAMUKAAN 51.Kegiatan yang pernah diikuti (jika ada) 1) 2) 3)