Jl. Gatot Subroto No. 2, Telp.

(0381) 23052
Ende Flores, Nusa Tenggara Timur

BIODATA MAHASISWA
TAHUN AJARAN 2013/2014
PRODI D-III KEBIDANAN

1. Nama Calon Mahasiswa

a. Nama Lengkap : S Y A F I T R I

b. Nama Panggilan :
c. Anak Ke : Dari :
d. Jumlah Saudara :
e. NIM :
2. Tempat/Tanggal Lahir : ..
3. Alamat Sekarang : Jl. RT. RW.
Kec. Kel.
4. Status Tinggal : Bersama Orang Tua/Wali/Kost.
5. No. Telpon :
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
7. Golongan Darah : Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg
8. Hobi :
9. Prestasi Yang Pernah Diraih :
10. Email :
11. Agama :
12. Sekolah Asal :
a. Jurusan/Program Studi :
b. Tahun Tamat :
13. Prodi (Program Studi) :
14. Alamat Perguruan Tinggi :
15. Orang Tua
a. Ayah : (Diisikan jika masih hidup)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : .
Alamat Tempat Tinggal :
Pendidikan :
Pekerjaan :
 Gaji Orang Tua : Rp
No. Telpon :
b. Ibu : (Diisikan jika masih hidup)
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Gaji Orang Tua : Rp.
No. Telpon :

c. Wali : (Diisikan jika ada)

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat Tempat Tinggal :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Gaji Orang Tua Wali :Rp.
No. Telpon :

Motto hidup :

..

Visi dan Misi Hidup :

Mahasiswa,
Foto 4x6
...