FORMULIR BIODATA SISWA BARU

Kelas

Tahun Pelajaran

: .

No. Pendaftaran
:
No. Test

I.
1.

DATA CALON SISWA

Nama lengkap

2.

Nama panggilan

3.

Jenis kelamin

4.

Tempat, tanggal lahir

5.

Agama

6.

Cita-cita

7.

Hobi

8.

Kewarganegaraan

9.

Anak ke

10.

Jumlah saudara kandung

11.

Status

: Yatim / Piatu / Yatim Piatu*

12.

Bahasa sehari-hari di rumah

Alamat Rumah

Kelurahan

Kecamatan

8.

Kabupaten/Kodya

9.

Propinsi

No. Telpon/Fax.

E-mail

13.

14.

Tinggal dengan

II. PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah

Laki-laki

Perempuan

Dari :

bersaudara

(RT:

RW: )

Kode
Pos :

Orang Tua

Asrama

Saudara ...........

a. Alamat Sekolah

b. No. Telp./Fax

c. Jenis Sekolah

d. Sistem Pendidikan

Negeri
Pesantren

Swasta
Non Pesantren
Page 1 of 3

e. Lamanya belajar

III. DATA ORANG TUA/WALI

1.
Nama Ayah

2.

Tempat, tanggal lahir

3.

Agama

4.

Kewarganegaraan

5.

Pendidikan terakhir

6.

Pekerjaan

7.

Nama Perusahaan

8.

Penghasilan/bulan

9.

No. Telpon/Fax/HP/PIN BB

Alamat E-mail

1.

Nama Ibu

2.

Tempat, tanggal lahir

3.

Agama

4.

Kewarganegaraan

5.

Pendidikan terakhir

6.

Pekerjaan

7.

Nama Perusahaan

8.

Penghasilan/bulan

9.

No. Telp./Fax/HP/ Pin BB

10.

Alamat E-mail

10.

1.

Nama Wali

2.

Tempat, tanggal lahir

3.

Agama

4.

Kewarganegaraan

5.

Hubungan dengan murid

6.

Pendidikan terakhir

7.

Pekerjaan

8.

No. Telpon/Fax/HP/ Pin BB

9.

Alamat E-mail

(Masih Ada/Almarhum)

(Masih
Ada/Almarhumah)

Keluarg
Informasi Insan Cendekia Madani
diperoleh dari :

BERKAS PENDAFTARAN
Bukti biaya pendaftaran
Fotocopy raport (1 berkas )
Fotocopy akte kelahiran ( 1 lembar)
Pas photo berwarna (berkemeja) ukuran :
3 x 4 ( 4 lembar )
*coret yang tidak perlu

Teman

Sekola Karyawan/Gu
h

Website

Brosur

ru

Koran Lainnya

Tgl.

Page 2 of 3

..
.
Orang Tua/Wali Siswa

Page 3 of 3