BIODATA SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2016-2017

KELAS X TKR 3
A
.

KETERANGAN PRIBADI
1.

B
.

D
.

KETERANGAN PENDIDIKAN

Nama Peserta Didik

_______________________

a. Nama Lengkap

_______________________

b. Nama Panggilan

_______________________

Tgl dan No. STTB : ________________

2.

Jenis Kelamin

_______________________

Lamanya Belajar : ________________

3.

Tempat Lahir

_______________________

4.

Tanggal Lahir

_______________________

5.

Agama

_______________________

6.

Kewarganegaraan

_______________________

7.

Anak Keberapa

_______________________

Th _________di kelas _________________

8.

Jumlah Sdr. Kandung

_______________________

- Asal Pindahan _______________________

9.

Jumlah Sdr. Tiri

_______________________

10
.

Jumlah Sdr. Angkat

_______________________

11
.

Anak/Yatim/Piatu

_______________________

12
.

Bahasa Sehari-hari

_______________________

23
.

Asal Sekolah
a. SMP/MTs.

: ______________

NISN

: ________________

b. SLTP lainnya
24
.

: ________________

Pindahan dari sekolah

- Diterima di sekolah tgl_____bln
__________

E
.

KETERANGAN
KANDUNG

DARI

ORANG

TUA

A. Ayah
25
.

Nama

26
.

Tempat, Tanggal Lahir

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

27
.

Kewarganegaraan

: ________________

13
.

RT ______RW _________

28
.

Ijazah Tertinggi

: ________________

Dusun ________________________

29
.

Pekerjaan

: ________________

Desa/Kelurahan _______________

30
.

Alamat

: ________________

Alamat

: ________________

Kec. ________________________
14
.

No. Telepon

15
.

Tempat tinggal tersebut adalah :

________________

31
.

Pada orang tua *)

Menumpang pada orang lain *)

Pada seseorang dngan hubungan keluarga*)

Asrama *)

16
.

Jarak dari tempat tinggal ke sekolah____________km

17
.

Ke sekolah dengan kendaraan/Jln.Kaki__________km

: ________________

32
.
33
.
34
.
35
.

Peghasilan/Bln/Th

: ________________

B. Ibu
Nama

: ________________

Tempat, Tanggal Lahir

: ________________

Kewarganegaraan

: ________________

Ijazah Tertinggi

: ________________

36
.

Pekerjaan

: ________________

37
.

Alamat

: ________________

38
.

Peghasilan/Bln/Th

: ________________

________________
C
.

KETERANGAN KESEHATAN
18
.

Berat Badan

__________Kg

19
.

Tinggi Badan

__________cm

20
.

Golongan Darah

__________

21
.

Penyakit yang pernah diderita :

F
.

KETERANGAN TENTANG WALI

39
.

Nama

: ________________

40
.

Tempat, Tanggal Lahir

: ________________

22
.

a. ____________________________________________

41
.

Kewarganegaraan

: ________________

b. ____________________________________________

42
.

Ijazah Tertinggi

: ________________

c. ____________________________________________

43
.

Pekerjaan

: ________________

Kelainan Jasmani lainnya : ________________________

44
.

Alamat

: ________________

45
.

Peghasilan/Bln/Th

: ________________

46
.

Hubungan keluarga dengan peserta

didik :
____________________________________

______________________________________________
______________________________________________

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

________________

Kawali,_____________2016
Siswa yang bersangkutan,

(____________________________)